新余市肘關(guān)節(jié)鏡下治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)病的首次病例報(bào)道

畢殿海 曾歡高 廖勇 廖水生 新余市中醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科 （江西 新余 338000）

新余市肘關(guān)節(jié)鏡下治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)病的首次病例報(bào)道

畢殿海 曾歡高 廖勇 廖水生 新余市中醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科 （江西 新余 338000）

肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后多出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、增生、關(guān)節(jié)周圍軟骨損傷、骨折等因素，早期不積極處理可能出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動(dòng)受限等一系列并發(fā)癥；肘關(guān)節(jié)鏡相對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡出現(xiàn)的比較晚，特別是內(nèi)地開(kāi)展較國(guó)外及沿海發(fā)達(dá)地區(qū)更晚。

肘關(guān)節(jié)鏡 創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)病 關(guān)節(jié)僵硬

本次本科室率先在全市開(kāi)展了肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，1例，男性，46歲，1年前患者打電鉆時(shí)右肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)扭傷，拍片未見(jiàn)骨折，1年來(lái)患者在院外反復(fù)行針灸、理療、外敷中藥等處理，但仍出現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，旋后稍受限，肘后及外側(cè)壓痛；另1例患者，女性，26歲，跌傷致右肘關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限2d，X片提示右橈骨小頭骨折；本科室對(duì)這2例患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)鏡下治療，均取得了理想的療效。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本科室2016年9月治療的2例患者；第1例，孫XX，男性，46歲，1年前患者打電鉆時(shí)右肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)扭傷，拍片未見(jiàn)骨折，1年來(lái)患者在院外反復(fù)行針灸、理療、外敷中藥等處理，但仍出現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，旋后稍受限，肘后及外側(cè)壓痛，MRI片示：右肘關(guān)節(jié)周邊肌肉橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌水腫，橈骨小頭環(huán)狀韌帶水腫，右肘關(guān)節(jié)內(nèi)少量積液。第2例，劉XX，女性，26歲，跌傷致右肘關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限2d，X片提示右橈骨小頭骨折。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：在全身麻醉下手術(shù)，患者采用側(cè)臥位，患肢置于肘托上。術(shù)中應(yīng)用充氣式止血帶，如果90min內(nèi)不能完成手術(shù)，則松止血帶，10min后再次充氣。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)采用常規(guī)入路，通常采用后外側(cè)入路注水（軟點(diǎn)入路）20mL，充盈肘關(guān)節(jié)，做前內(nèi)上入路及前外上入路處理前關(guān)節(jié)囊病變，如需處理后關(guān)節(jié)病變，則通過(guò)后外上入路和后正中或后外上入路進(jìn)行。

第1例，孫XX，男性，46歲，先從右肘關(guān)節(jié)后方中外側(cè)“軟點(diǎn)”入路標(biāo)記處向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射約20mL注射用水充盈關(guān)節(jié)，予尖刀切0.5cm小切口，予直鉗擴(kuò)大，插入關(guān)節(jié)鏡，術(shù)中見(jiàn)肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜輕度增生，旋轉(zhuǎn)橈骨小頭見(jiàn)后方尺橈關(guān)節(jié)聯(lián)合處的環(huán)狀韌帶呈現(xiàn)環(huán)形裂口，建立前外側(cè)輔助通路，插入等離子刀予以等離子緊縮處理，清除部分增生滑膜；在前外側(cè)通路插入關(guān)節(jié)鏡建立前內(nèi)側(cè)輔助通路，探查見(jiàn)肘關(guān)節(jié)前室內(nèi)前關(guān)節(jié)囊及滑膜增生，予刨刀及等離子刀松解；建立尺骨鷹嘴上方后正中入路及后外側(cè)通路，插入關(guān)節(jié)鏡，見(jiàn)尺骨鷹嘴窩與肱骨滑車內(nèi)大量滑膜增生，尺骨鷹嘴窩伸直時(shí)肱骨滑車存在撞擊，予等離子刀清除滑膜，予球磨頭予尺骨鷹嘴窩擴(kuò)大成形，術(shù)中見(jiàn)肘關(guān)節(jié)后室屈伸無(wú)阻擋，予以拔除關(guān)節(jié)鏡；依次縫合切口，無(wú)菌輔料及彈性繃帶包敷切口，麻醉蘇醒后送入病房。

注：圖1與圖2顯示術(shù)前肘關(guān)節(jié)屈伸受限、僵硬；圖3與圖4顯示術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常

第2例，劉XX，女性，26歲，先從右肘關(guān)節(jié)后方中外側(cè)“軟點(diǎn)”入路標(biāo)記處向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射約20mL注射用水充盈關(guān)節(jié)，建立前內(nèi)側(cè)入路，予尖刀切0.5cm小切口，予直鉗擴(kuò)大，插入關(guān)節(jié)鏡，術(shù)中見(jiàn)橈骨小頭向外側(cè)塌陷，肱橈關(guān)節(jié)對(duì)合差，于前外側(cè)建立入路，見(jiàn)后方尺橈關(guān)節(jié)聯(lián)合處的環(huán)狀韌帶呈現(xiàn)環(huán)形裂口，建立前外側(cè)輔助通路，予尖刀切0.5cm小切口，予直鉗擴(kuò)大，術(shù)中用克氏針撬撥使得橈骨小頭外側(cè)塌陷處復(fù)位，鏡下見(jiàn)肱橈關(guān)節(jié)對(duì)合正常，C臂透視復(fù)位滿意，予以拔除關(guān)節(jié)鏡；依次縫合切口，無(wú)菌輔料及彈性繃帶包敷切口，石膏制動(dòng)肘關(guān)節(jié)于伸直位，麻醉蘇醒后送入病房。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)

第1例患者康復(fù)鍛煉正式康復(fù)治療在手術(shù)松解后馬上進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈曲和伸直的活動(dòng)，握拳活動(dòng)，次日逐漸開(kāi)始肩關(guān)節(jié)及手部的全范圍主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次活動(dòng)必須達(dá)到肘關(guān)節(jié)屈曲和伸直的最大范圍；可用健側(cè)手托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，主被動(dòng)動(dòng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每天3組或5組，每組15次～20次；每次鍛煉完后均進(jìn)行肘關(guān)節(jié)冰敷。

第2例患者在術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90度功能位石膏制動(dòng)，肘關(guān)節(jié)冰敷72h，行握拳運(yùn)動(dòng)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，石膏制動(dòng)2～3周后，拆除石膏行肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，可予CPM機(jī)進(jìn)行訓(xùn)練，佩戴可活動(dòng)的肘關(guān)節(jié)護(hù)具，每次活動(dòng)均達(dá)到肘關(guān)節(jié)屈曲和伸直的最大范圍，鍛煉完后予冰敷肘關(guān)節(jié)，減輕肘關(guān)節(jié)局部腫脹。

圖5. 圖6.

2.手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防

①神經(jīng)損傷：在神經(jīng)損傷中最為常見(jiàn)的是橈神經(jīng)損傷，由于橈神經(jīng)是由橈骨后方向橈骨下段后外側(cè)走形，故在進(jìn)行后外上方入路時(shí)要極為小心，在進(jìn)行后外側(cè)間室清理時(shí)要避免使用吸引器及小心使用刨刀。

②血管損傷：血管損傷中最為常見(jiàn)的是肘關(guān)節(jié)前方的肱動(dòng)脈，在關(guān)節(jié)鏡插入前先于軟點(diǎn)處注入20mL生理鹽水，在前室操作時(shí)刨刀及等離子面向術(shù)者，顯露鮮紅的肱肌即可。

③手術(shù)傷口滲液：一般無(wú)需使用加壓泵，術(shù)后仔細(xì)縫合傷口，無(wú)菌彈性繃帶包扎，術(shù)后冰敷傷口。

④關(guān)節(jié)軟骨損傷：術(shù)中器械傷及關(guān)節(jié)軟骨，術(shù)前標(biāo)記合理的關(guān)節(jié)入路，避免暴力操作，術(shù)中插入關(guān)節(jié)鏡前予戳卡進(jìn)入，予直鉗擴(kuò)張切口，確保視野清晰下操作。

3.討論

肘、腕、踝等關(guān)節(jié)鏡下治療相對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡開(kāi)展相對(duì)較晚，在國(guó)外及沿海發(fā)達(dá)地方肘關(guān)節(jié)鏡開(kāi)展相對(duì)成熟，而在內(nèi)地主要開(kāi)展的多數(shù)為膝關(guān)節(jié)鏡，而肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡在內(nèi)地很多醫(yī)院尚屬于空白[1]，本次本科室率先在新余地區(qū)開(kāi)展肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)手術(shù)治療，取得了良好的開(kāi)局。然而肘關(guān)節(jié)相對(duì)于膝關(guān)節(jié)來(lái)說(shuō)，肘關(guān)節(jié)鏡的操作難度更大，路徑更小，對(duì)神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)也更大，由于本科室剛開(kāi)展肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2例，病例數(shù)不多，尚未碰到肘關(guān)節(jié)的并發(fā)癥；然而肘關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疾患的診治帶來(lái)了革命性的變化，它不但可以直視下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的疾患進(jìn)行診斷，還可以科學(xué)合理的對(duì)病灶進(jìn)行直接的處理，不光是創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)疾病，而且對(duì)剝脫性軟骨炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)病理性疾病患者進(jìn)行治療[2]；這些都是開(kāi)放手術(shù)不能比擬的。

肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)畢可予“羅哌卡因、地塞米松、嗎啡”等配置成的“雞尾酒”進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射以減輕術(shù)后疼痛，爭(zhēng)取早期進(jìn)行關(guān)節(jié)主被動(dòng)康復(fù)功能訓(xùn)練，每一位肘關(guān)節(jié)疾患的患者其術(shù)后要根據(jù)具體情況制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者配合合理的康復(fù)訓(xùn)練，才能獲得完美的肘關(guān)節(jié)功能[3,4]。

肘關(guān)節(jié)鏡禁忌癥要嚴(yán)格把握，譬如局部皮膚炎癥，本次第一例患者孫XX術(shù)前在外院予中藥外敷致局部皮膚潰爛，待患者皮膚愈合結(jié)痂后方才開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡治療；其次肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性增生關(guān)節(jié)狹窄、既往肘關(guān)節(jié)做過(guò)尺神經(jīng)前移及肌腱移植、急性活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎未得到控制等均作為肘關(guān)節(jié)鏡的禁忌癥。

綜上所述，雖然肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相對(duì)于膝關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)并發(fā)癥高，但嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)征及手術(shù)禁忌癥，術(shù)前進(jìn)行體表標(biāo)志，術(shù)中予生理鹽水充盈關(guān)節(jié)，絕大多數(shù)并發(fā)癥是可以避免的；因此肘關(guān)節(jié)鏡下診斷及進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的治療方案是值得臨床推廣及應(yīng)用的。

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[2] 陳光興,唐康來(lái),楊柳,等.關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)松解術(shù)[J].中華骨科雜志,2006,26(8):521-524.

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[4] 徐雁,王健全,崔國(guó)慶,等.46例肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析顧[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(7):615-618.

1006-6586(2017)20-0078-03

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2017-08-07