張道忠　王樹軍　曹亮　王義　姜淮

【摘要】 目的 研究胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在治療肺癌中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 64例肺癌患者作為研究對象， 隨機(jī)分為胸腔鏡組（觀察組）和傳統(tǒng)開胸組（對照組）， 各32例。觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間及1年無瘤生存率， 采用視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)術(shù)后切口疼痛情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)均獲得成功。觀察組術(shù)中出血量、胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后VAS評分均優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組與對照組1年無瘤生存率分別為96.88%、93.75%， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%， 明顯低于對照組的34.38%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌具有傳統(tǒng)開胸手術(shù)所沒有的獨(dú)特優(yōu)勢， 具有創(chuàng)傷小、出血量少、住院時(shí)間短、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)， 是一種安全、有效、微創(chuàng)的肺癌治療方法， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；肺癌；傳統(tǒng)開胸手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.30.005

Clinical application of thoracoscopic lobectomy in the treatment of lung cancer ZHANG Dao-zhong， WANG Shu-jun， CAO Liang， et al. Department of Thoracic Surgery， Huainan Xinhua Medical Group Xinhua Hospital， Huainan 232052， China

【Abstract】 Objective To study the clinical application value of thoracoscopic lobectomy in the treatment of lung cancer. Methods A total of 64 lung cancer patients as study subjects were randomly divided into thoracoscopic group （observation group） and traditional horacotomy group （control group）， with 32 cases in each group. Observation were made on operation time， intraoperative bleeding volume， number of lymph node dissection， thoracic drainage tube indwelling time， postoperative complications， postoperative hospitalization time and 1 year disease-free survival rate between two groups. Visual analogue score （VAS） was used to evaluate postoperative incision pain situation. Results Surgery was successful in both groups. The observation group had better intraoperative bleeding volume， thoracic drainage tube indwelling time， postoperative hospitalization time and postoperative VAS score than the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in operation time and number of lymph node dissection （P>0.05）. The observation group and control group had no statistically significant difference in 1 year disease-free survival rate respectively as 96.88% and 93.75% （P>0.05）. The observation group had obviously lower incidence of complications as 12.50% than 34.38% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Thoracoscopic lobectomy for lung cancer has the unique advantage of less trauma， less bleeding， shorter hospitalization time， less pain， comparing with traditional thoracotomy. It is a safe， effective and minimally invasive treatment method for lung cancer， and is worthy of clinical promotion and application.endprint

【Key words】 Thoracoscope； Lobectomy； Lung cancer； Traditional thoracotomy

肺癌是發(fā)病率、死亡率較高的惡性腫瘤， 傳統(tǒng)開胸肺葉切除手術(shù)是外科治療肺癌最主要的方法[1]。近年來， 胸腔鏡肺葉切除術(shù)開始應(yīng)用于肺癌治療， 因其微創(chuàng)性， 故受到越來越多的臨床醫(yī)生關(guān)注， 但仍有爭議， 焦點(diǎn)在于胸腔鏡肺葉切除術(shù)的安全性和臨床療效。本研究旨在比較胸腔鏡肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療肺癌的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年2月～2016年2月收治的64例肺癌患者作為研究對象， 將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組， 各32例。兩組患者術(shù)前經(jīng)CT或病理學(xué)確診， 符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前評估為Ⅰ期或Ⅱ期；均未接受放化療。觀察組：男26例， 女6例；年齡41～73歲， 平均年齡56.4歲；腫瘤直徑0.8～4.8 cm；術(shù)后病理：鱗狀細(xì)胞癌12例、腺癌18例、小細(xì)胞癌1例、大細(xì)胞癌1例；臨床分期：Ⅰ期21例， Ⅱ期11例。對照組：男27例， 女5例；年齡40～72歲， 平均年齡56.5歲；腫瘤直徑0.9～4.9 cm；術(shù)后病理：鱗狀細(xì)胞癌10例、腺癌19例、小細(xì)胞癌2例、大細(xì)胞癌1例；臨床分期：

Ⅰ期20例， Ⅱ期12例。兩組患者性別、年齡、病變大小和術(shù)后病理分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者均采用雙腔氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉， 部分患者聯(lián)合硬膜外麻醉， 健側(cè)臥位， 單肺通氣。觀察組采用“三孔法”行全胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)， 即于腋中線第7、8肋間作一長約1.5 cm的切口作為胸腔鏡孔；于腋前線第4或5肋間作一長約3～4 cm的切口作為主操作孔；副操作孔選擇在腋后線與肩胛線之間第7、8肋間， 長約1.5 cm。主、副操作孔常規(guī)使用切口保護(hù)套撐開切口， 不放置肋骨牽開器。按照劉倫旭等[2]闡述的單向式流程行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)：即從肺門開始， 依次解剖、游離， 只沿一個(gè)方向逐漸深入， 最后處理肺裂。切除中、上葉由前向后單方向推進(jìn)， 依次處理上肺靜脈、肺動脈上葉支、肺裂和支氣管， 其中后段動脈和肺裂一起處理；切除下葉由下向上單方向推進(jìn)， 依次為下肺靜脈、支氣管、動脈和肺裂一起處理；系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃依次為葉間、肺門、縱隔淋巴結(jié)， 右側(cè)包括第2、3、4、7、8、9、10組， 左側(cè)包括5、6、7、8、9、10組。

血管、氣管、葉間裂的處理使用美國強(qiáng)生愛惜龍內(nèi)鏡直線切割縫合器處理， 血管使用白色釘倉， 肺裂根據(jù)厚度選擇藍(lán)色或金色釘倉， 支氣管使用綠色釘倉。對照組采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)， 術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組， 手術(shù)切口為標(biāo)準(zhǔn)的胸外側(cè)切口， 于第5、6肋間隙行25～30 cm的切口進(jìn)入胸腔， 手術(shù)切除腫瘤所在位置的肺葉并進(jìn)行相應(yīng)淋巴結(jié)清掃。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)完畢后， 對兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、VAS疼痛評分、術(shù)后1年無瘤生存率進(jìn)行觀察。術(shù)后胸痛采用VAS進(jìn)行評估；0分為無疼痛；10分為劇烈疼痛；由患者盲法劃線測量、記錄。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)均獲得成功。觀察組術(shù)中出血量、胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后VAS評分均優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 術(shù)后并發(fā)癥及1年無瘤生存率比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)4例并發(fā)癥， 其中心律失常1例、肺部感染1例、肺不張1例、切口延遲愈合1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%；對照組出現(xiàn)11例并發(fā)癥， 其中心律失常3例、肺部感染2例、肺不張2例、切口延遲愈合4例， 并發(fā)癥發(fā)生率為34.38%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對照組1年無瘤生存率分別為96.88%、93.75%， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

肺癌是我國最為常見的肺部惡性腫瘤之一， 其發(fā)病率近年來呈逐年增長趨勢， 嚴(yán)重威脅患者的生命及健康[3]。臨床中對于已經(jīng)確診的早中期和部分局部晚期肺癌多采用手術(shù)治療[4]。肺葉切除術(shù)是外科治療肺癌最常用的、有效方法， 可以明顯改善患者的預(yù)后。以前大多采用傳統(tǒng)開胸肺葉切除手術(shù)， 對患者肺功能要求較高， 手術(shù)切口大， 撐開肋骨， 損傷周圍肋間神經(jīng)和血管， 手術(shù)中出血量較多， 患者術(shù)后恢復(fù)慢， 生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響， 特別是老年患者， 開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更大， 給患者造成較大的創(chuàng)傷；部分不能耐受手術(shù)患者失去手術(shù)治療機(jī)會。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展， 胸腔鏡肺葉切除這一微創(chuàng)技術(shù)被越來越多的外科醫(yī)生所接受， 已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于臨床手術(shù)治療中[5]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)已被2006年版美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[6]。大量臨床研究表明， 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌是一種安全有效的微創(chuàng)術(shù)式， 其臨床指標(biāo)有的甚至明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸肺癌根治手術(shù)， 是肺癌外科治療領(lǐng)域一個(gè)重要的發(fā)展方向[7]。

本院通過本研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組術(shù)中出血量、胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、VAS評分、術(shù)后并發(fā)癥均顯著優(yōu)于對照組， 顯示胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌具有手術(shù)出血量少、術(shù)后胸腔引流時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢， 能夠明顯改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)， 胸腔鏡術(shù)胸壁切口小， 對胸壁肌肉組織分離、切割等損傷少， 手術(shù)操作中無需撐開或切斷肋骨， 能保持胸廓完整， 術(shù)中視野清晰開闊， 肺葉干擾小， 術(shù)中出血量少， 疼痛輕， 住院時(shí)間短， 患者身體恢復(fù)快[8， 9]。與湯軼等[10]研究結(jié)果一致， 胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低， 提高了手術(shù)安全性?？赡芘c腔鏡下的放大效果， 操作精細(xì)準(zhǔn)確， 避免了副損傷， 降低誤傷率， 肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)損傷小， 術(shù)后可有效咳嗽、排痰有關(guān)。本研究全部病例均行淋巴結(jié)清掃， 縱隔淋巴結(jié)不少于3組， 淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)12.44個(gè)，endprint

符合肺癌根治要求。觀察組和對照組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較無顯著差異， 與王大令等[11]報(bào)告一致。本研究結(jié)果表明， 只要手術(shù)中解剖熟悉， 仔細(xì)操作， 平穩(wěn)的心態(tài)， 完全能夠系統(tǒng)切除淋巴結(jié)， 而血管、神經(jīng)不受損傷， 胸腔鏡下可以達(dá)到與開胸手術(shù)一樣的清掃淋巴結(jié)效果， 也有文獻(xiàn)證實(shí)胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃完全可行、有效[12]。本研究顯示， 觀察組術(shù)后1年無瘤生存率高達(dá)96.88%， 無死亡病例， 說明胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)能夠獲得相當(dāng)?shù)慕诏熜В?而長期療效評價(jià)還要繼續(xù)隨訪才能得出比較準(zhǔn)確的結(jié)論。但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 本文結(jié)果表明胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌適用于Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌， 無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：ⅡA期非小細(xì)胞肺癌， 腫瘤直徑<5 cm， 未侵及胸壁、膈肌、心包， 纖維支氣管鏡提示無中央支氣管侵犯， 與文獻(xiàn)[13]資料一致。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷提高， 腫瘤直徑>5 cm的肺癌根治術(shù)及支氣管袖式切除術(shù)等復(fù)雜性手術(shù)成為可能[14]。

綜上所述， 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌具有傳統(tǒng)開胸手術(shù)所沒有的獨(dú)特優(yōu)勢， 在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下， 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)可達(dá)到完全性肺葉切除手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)， 且縱隔淋巴結(jié)清掃可達(dá)到與開胸手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃效果， 減少術(shù)中出血量， 縮短了胸腔引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間， 術(shù)后并發(fā)癥顯著降低， 有利于肺癌患者的康復(fù)， 提高了患者的生存質(zhì)量， 改善患者預(yù)后， 是一種安全、有效、微創(chuàng)的肺癌外科治療方法， 值得臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2017-06-13]endprint