趙恒蘭，周亦兵，金冬林，賈永喜，汪劉華

(揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇省儀征市人民醫(yī)院普通外科，江蘇 儀征 211400)

·論著·

腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

趙恒蘭，周亦兵，金冬林，賈永喜，汪劉華

(揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇省儀征市人民醫(yī)院普通外科，江蘇 儀征 211400)

目的探討完整結(jié)腸系膜切除(comeplete mesocolic excision,CME)在中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的可行性及近期療效。方法回顧性分析20例腹腔鏡右半結(jié)腸CME手術(shù)與27例開腹手術(shù)患者的臨床資料，比較2組的一般情況、手術(shù)學(xué)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果CME組手術(shù)時間顯著長于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間明顯少于對照組，清掃淋巴結(jié)數(shù)目顯著多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組間所切標(biāo)本長度、腫瘤大小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論右半結(jié)腸癌行腹腔鏡中間入路CME安全可行，近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)。

結(jié)腸腫瘤；腹腔鏡；治療結(jié)果

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.009

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，預(yù)后較差，嚴重威脅著人們的健康。手術(shù)在結(jié)腸癌綜合治療中是最重要的一環(huán)，在某種意義上手術(shù)質(zhì)量與患者預(yù)后密切相關(guān)。因此，如何規(guī)范結(jié)腸癌的手術(shù)操作，提高手術(shù)質(zhì)量，改善5年生存率，一直是外科醫(yī)生關(guān)注的問題。2009年，德國Hohenberger等[1]將全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)理念首次引入結(jié)腸，提出了結(jié)腸癌手術(shù)時應(yīng)嚴格遵循胚胎解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，尋找正確的外科平面，實施完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的新理論。CME的核心是按照解剖層面，在壁層和臟層筋膜間分離，高位結(jié)扎腫瘤供應(yīng)血管，完整切除標(biāo)本并獲取盡可能多的淋巴結(jié)[2]，以降低局部復(fù)發(fā)，從而改善患者預(yù)后。腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、遠期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)[3-4]，二者結(jié)合能否使患者獲益，也是許多學(xué)者和外科醫(yī)生關(guān)心和探討的問題。本研究回顧性20例腹腔鏡右半結(jié)腸CME與同期27例開腹手術(shù)患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)的安全性和近期療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2015年12月在我科接受右半結(jié)腸癌根治手術(shù)的患者47例。其中腹腔鏡CME組(CME組)20例，男性12例，女性8例，年齡31～82歲，平均(48.0±3.9)歲，BMI 23.6±2.7；升結(jié)腸癌9例，回盲部5例，結(jié)腸肝曲6例；腫瘤直徑(4.5±2.7) cm；高分化11例，中分化6例，低分化3例；Dukes分期：A期10例，B期7例，C期3例。傳統(tǒng)開腹組(對照組)27例，男性15例、女性12例，年齡33～80歲，平均(51.0±4.7)歲,BMI 22.8±3.5；升結(jié)腸癌11例，回盲部14例，結(jié)腸肝曲2例；腫瘤直徑(5.1±1.5) cm；高分化15例，中分化8例，低分化4例；Dukes分期：A期13例，B期10例，C期4例。排除標(biāo)準：①急診手術(shù)；②復(fù)發(fā)和(或)術(shù)前證實遠處轉(zhuǎn)移病例；③梗阻、侵犯周圍臟器，不能根治切除者；④合并其他臟器腫瘤；⑤術(shù)前接受放、化療者。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CME組 采取中間入路法，由內(nèi)到外、自下而上。①全身麻醉氣管插管，取仰臥位，臍上緣置入10 mm套管，建立二氧化碳氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。取頭高足低15 °，右側(cè)抬高10 °。臍下、右上腹、右下腹各置入5 mm套管，臍水平線與左腋前線交界處置入12 mm套管作為主操作孔。術(shù)者于患者左側(cè)，助手站患者右側(cè)，扶鏡手于術(shù)者右側(cè)。②大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向頭側(cè)方向推，小腸撥向左側(cè)腹腔，暴露升結(jié)腸系膜及血管在術(shù)野內(nèi)。以回結(jié)腸血管解剖投影為起點，沿腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)為主線解剖血管。于SMV左右側(cè)分別高位結(jié)扎切斷回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、回結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈。超聲刀沿Toldt′s間隙銳性分離，顯露十二指腸水平部，充分游離升結(jié)腸系膜，將胰頭表面及十二指腸表面結(jié)締組織剝離，繼續(xù)向頭側(cè)游離右側(cè)橫結(jié)腸系膜至根部并離斷。于中線超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，結(jié)扎切斷網(wǎng)膜右血管，繼續(xù)向右游離結(jié)腸肝曲。繼續(xù)向右向下分離至腎包膜表面和回腸末端系膜，自上而下打開升結(jié)腸右側(cè)腹膜，與內(nèi)側(cè)已游離的系膜間隙會師，這樣升結(jié)腸系膜完整地從后方的腎前筋膜上游離下來。再充分游離回盲部及末端回腸，裸化距回盲部約15 cm處回腸腸壁，用強生一次性切割閉合器離斷末端回腸，待拖出腹腔做消化道重建。術(shù)中注意保護腎前筋膜的完整性。③臍上套管切口擴大至5～6 cm，正中切開腹壁，將腫瘤及游離的右半結(jié)腸和末端腸拖出腹腔外并切除，做回腸—橫結(jié)腸端側(cè)吻合，檢查吻合口無張力，血供良好，回納吻合口，縫合切口，重建氣腹，主操作孔置入光源，沖洗，查無活動性出血，根據(jù)術(shù)中情況酌情留置腹腔引流管。

1.2.2 對照組 遵照結(jié)直腸癌診療規(guī)范行傳統(tǒng)開腹右半結(jié)腸癌根治手術(shù)，術(shù)中未充分顯露SMV，未在根部高位結(jié)扎血管，未注重結(jié)腸系膜切除完整性。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、切除標(biāo)本長度、平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

CME組手術(shù)時間顯著長于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間明顯少于對照組，清掃淋巴結(jié)數(shù)目多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； 所切標(biāo)本長度、腫瘤大小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1，2。

組別 例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)標(biāo)本長度(cm)腫瘤大小(cm)術(shù)后住院時間(d)淋巴結(jié)清掃數(shù)(枚)CME組20173．1±31．9156．1±23．824．2±2．44．8±0．713．5±3．411．2±1．3對照組27166．9±26．2202．0±49．124．5±2．35．1±0．614．4±1．99．7±2．0t 7．36845．7861．6001．7363．2016．845P 0．0000．0000．1100．0850．0020．000

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of postoperative complications in two groups (例數(shù))

3 討 論

20世紀80年代，提出了TME理論，并應(yīng)用于臨床，使直腸癌的5年生存率顯著提高[5-6]。目前，TME被廣泛接受，已成為直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準”[7]。然而，針對結(jié)腸癌的標(biāo)準手術(shù)方式遲遲未達成共識，使得手術(shù)質(zhì)量參差不齊。因此，如何規(guī)范結(jié)腸癌的手術(shù)操作、提高手術(shù)質(zhì)量、降低局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移一直是國內(nèi)外學(xué)者及外科醫(yī)生關(guān)心的問題。2009年，德國Hohenberger教授等[1]基于TME的解剖學(xué)原理，首次提出了CME概念，目的是獲得高質(zhì)量的手術(shù)標(biāo)本和腫瘤學(xué)結(jié)果，改善結(jié)腸癌患者的預(yù)后。

在胚胎發(fā)育過程中，內(nèi)胚層的原腸及其系膜發(fā)生復(fù)雜的旋轉(zhuǎn)，與原始的背側(cè)壁層腹膜融合，兩者之間逐漸演化為疏松的結(jié)締組織，形成融合筋膜間隙，即Toldt′s間隙。Toldt′s間隙實際上是一個相對無血管和重要組織的平面，其內(nèi)只有大的腸系膜血管、淋巴、腹腔神經(jīng)及纖維脂肪組織。這是CME手術(shù)的胚胎學(xué)和解剖學(xué)原理。CME手術(shù)的關(guān)鍵：①銳性分離臟層和壁層筋膜，確保結(jié)腸系膜的完整性；②充分暴露血管根部，高位結(jié)扎中央血管(central vascular ligation，CVL)。CVL在結(jié)腸頂端淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的清除中很重要，這種淋巴結(jié)常被常規(guī)組織學(xué)檢查所忽略，但對局部復(fù)發(fā)和系統(tǒng)播散起重要作用。相對于傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術(shù)，CME切除沿著腎前筋膜這一外科手術(shù)平面，結(jié)合CVL，可以徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)，在局部復(fù)發(fā)率、無疾病和總生存率方面具有更好的腫瘤學(xué)結(jié)果[8]。淋巴結(jié)清掃的數(shù)量是病理分期和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)[9]。合理利用這無血管的解剖胚胎學(xué)平面，切除原始背部的整個結(jié)腸系膜，可以做到高效的R0切除，這樣就切斷了腫瘤通過淋巴管、周圍神經(jīng)和纖維脂肪組織轉(zhuǎn)移擴散的所有途徑。多項研究證實，CME可最大程度地清掃區(qū)域淋巴結(jié)，降低腫瘤種植播散，有效改善結(jié)腸癌患者的預(yù)后[10-12]。

腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)創(chuàng)傷小，對機體免疫干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，腫瘤學(xué)指標(biāo)與開腹手術(shù)相當(dāng)，是治療結(jié)腸癌的可選術(shù)式[13-16]。腹腔鏡右半結(jié)腸CME是否安全可行，能否使結(jié)腸癌患者獲益，是許多學(xué)者探討的問題。腹腔鏡右半結(jié)腸癌中間入路，先牽拉回盲部血管，沿腸系膜上動脈左緣解剖腹膜前葉，在根部結(jié)扎回結(jié)腸血管和右結(jié)腸血管。于SMV的前方從回結(jié)腸血管到胃結(jié)腸干施行“整塊”淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中沿Toldt′s間隙向外側(cè)銳性分離，直達升結(jié)腸系膜與右側(cè)腹膜返的“黃白交界”線，再充分游離結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸系膜根部。讓升結(jié)腸系膜完整地從后方的腎前筋膜上游離下來。這種先阻斷腫瘤血供，自下而上實施結(jié)腸系膜的完整游離，理論上更符合CME和腫瘤根治的非接觸原則。

本研究比較了腹腔鏡中間入路右半結(jié)腸CME術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)。CME組手術(shù)時間顯著長于對照組，術(shù)中出血量、 術(shù)后住院時間明顯少于對照組，清掃淋巴結(jié)的數(shù)目多于對照組(P<0.05)； 2組所切標(biāo)本長度、腫瘤大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CME組雖然手術(shù)范圍較大，清掃淋巴結(jié)數(shù)目更多，但術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、腹腔感染、肺部感染、腸梗阻、吻合口瘺)發(fā)生率沒有增加(P>0.05)，與文獻報道基本一致[12, 17-20]。術(shù)中仔細操作，精確解剖，并未引起腹膜后器官和嚴重的血管損傷等醫(yī)源性損傷。最近一項Meta分析也證實了腹腔鏡CME術(shù)與開放手術(shù)相比，手術(shù)時間更長，住院時間縮短，而并發(fā)癥相當(dāng)[4]。結(jié)合相關(guān)文獻分析表明腹腔鏡中間入路右半結(jié)腸CME術(shù)是安全可行的，并未增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。CME與右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)相比，不僅手術(shù)切除范圍更大，而且CME著重維持胚胎解剖學(xué)的手術(shù)平面，沿Toldt′s間隙銳性游離，強調(diào)保證臟層筋膜的完整性；另外，CME更加注重從血管根部解剖，高位結(jié)扎腫瘤的引流血管，以期能最大限度清掃區(qū)域淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響結(jié)腸癌預(yù)后的獨立危險因素。腹腔鏡手術(shù)視野好，解剖層次清楚，采用中間入路，沿SMV自下向上，逐一清掃淋巴結(jié)至胰腺鉤突處SMV血管根部，可以更好地遵循結(jié)腸癌CME手術(shù)原則[21]。腹腔鏡CME手術(shù)在域淋巴結(jié)清掃方面優(yōu)于開腹手術(shù)，本研究CME組清除淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于對照組。但腹腔鏡CME術(shù)能否改善右半結(jié)腸癌患者的預(yù)后還需相關(guān)研究進一步證實。CME是傳統(tǒng)根治術(shù)在理論上、實踐上的革新和升華[22]，是目前“精準外科”理念的體現(xiàn)。就手術(shù)指標(biāo)和近期療效而言，腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)是安全、可行的。筆者認為，選擇中間入路，進行規(guī)范的CME操作，可以獲取高質(zhì)量的手術(shù)標(biāo)本，能夠使患者獲益。另外，需要強調(diào)的是，本研究是回顧性、小樣本的分析，也沒有觀察遠期療效指標(biāo)，腹腔鏡CME手術(shù)能否提高右半結(jié)腸癌患者5年生存率及改善預(yù)后，亟需大樣本、多中心隨機對照試驗進一步研究證實。

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Applicationoflaparoscopiccomepletemesocolicexcisionwithamedical-to-lateralapproachforrightcoloniccancer

ZHAO Heng-lan, ZHOU Yi-bing, JIN Dong-lin, JIA Yong-xi，WANG Liu-hua

(DepartmentofGeneralSurgery,YizhengCityPeople′sHospital,theAffiliatedHospitalofYangzhouUniversity，Yizheng211400,China)

ObjectiveTo investigate the application and short-term efficacy of laparoscopic comeplete mesocolic excision(CME) with a medical-to-lateral approach for right colonic cancer.MethodsClinical data of 47 cases of right colon cancer were analyzed retrospectively. Twenty cases in observation group underwent laparoscopic CME and 27 patients in control group

the traditional open surgery. Demography, surgical procedure, operation indicators and short-term outcomes were compared in two groups.ResultsAll patients have undergone operations successfully. The operative time in CME group was longer than that in the control group, the number of harvested lymph node in CME and control group respectively,intraoperative blood loss, and the postoperative hospital stay in CME and control group respectively, which both were significantly different(P<0.05), whereas the incidence of postoperative complications in two group were not significantly different(P>0.05).ConclusionLaparoscopic CME with a medical-to-lateral approach for right colonic cancer is safe and feasible，and associated with better short-term outcomes when compared with open surgery.

colonic neoplasms； laparoscopes； treatment outcome

2017-02-27；

2017-03-09

趙恒蘭(1970-)，女，江蘇儀征人，江蘇省儀征市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普外科疾病診治研究。

R735.35

A

1007-3205(2017)11-1279-04

(本文編輯：趙麗潔)