門楠楠，王玉中，宋素華，宋彬彬，韓曉慧(.漯河市第三人民醫(yī)院胃腸鏡室，河南 漯河 46000；.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)療系，河南 漯河 4600)

結(jié)直腸癌及癌前病變的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估

門楠楠1，王玉中2，宋素華1，宋彬彬1，韓曉慧1
(1.漯河市第三人民醫(yī)院胃腸鏡室，河南 漯河 462000；2.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)療系，河南 漯河 462002)

目的探討結(jié)直腸癌及癌前病變發(fā)生的相關(guān)因素，為結(jié)直腸癌的預(yù)防提供借鑒。方法對586例接受全結(jié)腸鏡檢查患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果腸鏡未發(fā)現(xiàn)病變154例(對照組)，結(jié)直腸癌及癌前病變共81例(病例組)，增生性息肉、炎性息肉和腸息肉病等共351例。單因素分析顯示：年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、癌癥家族史、喜食腌制食品、喜食白肉、喜食煎炸炙烤食品、喜食蔬菜果品粗糧、精神創(chuàng)傷、經(jīng)常體育鍛煉、膽囊手術(shù)史及膽結(jié)石與結(jié)直腸癌及癌前病變發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。多因素分析顯示：入選多變量Logistic回歸模型的變量是年齡(OR=3.521、8.642、9.026、15.366、19.775)、惡性腫瘤家族史(OR=8.135)、喜食白肉(OR=3.197)、喜食腌制食品(OR=2.981)、喜食煎炸炙烤食品(OR=2.922)、膽囊手術(shù)史和膽囊炎(OR=2.702)、精神創(chuàng)傷(OR=2.249)、BMI(OR=2.241)、喜食蔬菜果品粗糧(OR=0.415)和經(jīng)常體育鍛煉(OR=0.478)。結(jié)論年齡、惡性腫瘤家族史、喜食白肉、喜食腌制食品、喜食煎炸炙烤食品、膽囊手術(shù)史及膽囊炎、精神創(chuàng)傷和BMI可能為結(jié)直腸癌及癌前病變的危險(xiǎn)因素，喜食蔬菜果品粗糧和經(jīng)常體育鍛煉可能為保護(hù)因素。

結(jié)直腸腫瘤；癌前病變；結(jié)腸鏡檢查；相關(guān)因素；流行病學(xué)

結(jié)直腸癌分別居男性和女性惡性腫瘤發(fā)病譜第3位和第2位[1]，且有發(fā)病率逐年增高和年輕化的趨勢[2]。雖然有研究對結(jié)直腸癌發(fā)病的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，但不同地區(qū)的研究結(jié)果卻不盡相同，漯河地區(qū)尚缺乏這方面的資料。為此，本研究基于586例全結(jié)腸鏡檢查結(jié)果探索本區(qū)域結(jié)直腸癌及癌前病變發(fā)病的關(guān)聯(lián)因素，旨在為結(jié)直腸癌的預(yù)防和篩查提供借鑒。

1 資料與方法

1.1研究對象入組2015年3月至2016年7月在漯河市第三人民醫(yī)院和漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院接受全腸鏡檢查者586例為研究對象，其中健康體檢者172例，因便血、黑便、腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變、腹部包塊、貧血、消瘦等癥狀疑有結(jié)直腸病變者416例；男322例，女264例；年齡25～84(56.35±14.26)歲。

1.2全結(jié)腸鏡檢查采用Olympus 260型電子結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查，于檢查當(dāng)日上午口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)，下午行結(jié)腸鏡檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變后，初步判斷病變的性質(zhì)，對于腫瘤性病變采用內(nèi)鏡下處理，<5 mm的病變行高頻電圈套法息肉切除術(shù)或熱活檢鉗鉗除，5～20 mm的平坦型病變，行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)切除。>20 mm的病變、腫瘤突破黏膜肌層、浸潤至黏膜下層或固有肌層者不行內(nèi)鏡治療，進(jìn)一步結(jié)合其他檢查以明確診斷。腸鏡檢查取出的息肉和后期手術(shù)切除的病變標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。病理學(xué)診斷參照WHO(2010)結(jié)直腸腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.3結(jié)直腸癌前病變的定義鋸齒狀腺瘤、管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、腺瘤性息肉病、炎癥性腸病相關(guān)的不典型增生、畸變隱窩灶(尤其伴有不典型增生者)定義為癌前病變[3-4]。

1.4擬研究的因素瀏覽美國國立醫(yī)學(xué)圖書館網(wǎng)站和中國知網(wǎng)收錄的有關(guān)結(jié)直腸癌及癌前病變的相關(guān)文獻(xiàn)，英文檢索詞：colorectal cancer、colorectal tumors、colorectal neoplasms、precancerous lesions、colonoscopy、related factors、relative factors、epidemiology。中文檢索詞：大腸癌、大腸腫瘤、結(jié)直腸癌、結(jié)直腸腫瘤、癌前病變、結(jié)腸鏡檢查、相關(guān)因素、流行病學(xué)等。通過下載閱讀相關(guān)文獻(xiàn)[5-8]。初步擬定結(jié)直腸癌的發(fā)生關(guān)聯(lián)因素有人口學(xué)特征[性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)]、遺傳因素(一級親屬惡性腫瘤史)、生活因素(白肉飲食、紅肉飲食、腌制食品、高脂飲食、高蛋白飲食、綠色蔬菜水果粗糧、吸煙、飲酒，吸煙>5支/d持續(xù)1 a以上定義為吸煙，飲白酒量>500 mL/周且持續(xù)1 a以上定義為飲酒)、疾病因素(慢性闌尾炎或闌尾手術(shù)史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、慢性便秘、精神創(chuàng)傷史)、體力活動等。自制問卷，研究對象于全結(jié)腸鏡檢查前完成問卷調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1腸鏡檢查與病理診斷結(jié)果586例受檢對象中，腸鏡未發(fā)現(xiàn)病變154例(對照組)，結(jié)直腸陽性表現(xiàn)者432例，組織學(xué)診斷結(jié)果如下：結(jié)直腸癌(共22例，其中腺癌14例、腺鱗癌3例、黏液腺癌2例、黏液細(xì)胞癌1例、未分化癌1例、惡性間質(zhì)瘤1例)及癌前病變(共59例，其中管狀腺瘤19例、絨毛狀腺瘤14例、管狀絨毛狀腺瘤10例、腺瘤性息肉病5例、鋸齒狀腺瘤3例、炎癥性腸病5例、畸變隱窩灶3例)共81例(病例組)，其余351例為增生性息肉、炎性息肉和腸息肉病。

2.2結(jié)直腸癌及癌前病變的環(huán)境暴露情況與結(jié)直腸癌及癌前病變發(fā)生有關(guān)的變量是：年齡、BMI、惡性腫瘤家族史、喜食腌制食品、喜食白肉、喜食煎炸炙烤食品、喜食蔬菜果品粗糧、精神創(chuàng)傷、經(jīng)常體育鍛煉、膽囊手術(shù)史及膽結(jié)石(P<0.05)。見表1。

表1 影響結(jié)直腸癌及癌前病變發(fā)生的單變量Logistic回歸分析結(jié)果

續(xù)表1

2.3多變量Logistic回歸分析采用滿足條件逐步前進(jìn)法對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個變量進(jìn)行二分類多因素Logistic回歸分析，最終10個變量全部進(jìn)入回歸模型：年齡、惡性腫瘤家族史、喜食白肉、喜食腌制食品、喜食煎炸炙烤食品、膽囊手術(shù)史和膽囊炎、精神狀態(tài)、BMI為結(jié)直腸癌及癌前病變的危險(xiǎn)因素，喜食蔬菜果品粗糧、經(jīng)常體育鍛煉為結(jié)直腸癌及癌前病變的保護(hù)因素。見表2。

表2 影響結(jié)直腸癌及癌前病變的多變量Logistic回歸分析

注：1)以年齡<41歲為參照水平

3 討論

結(jié)直腸癌的發(fā)生是由環(huán)境因素和遺傳因素協(xié)同作用的結(jié)果，為了控制混雜因素的干擾，明確各因素對結(jié)直腸癌及癌前病變發(fā)病的單獨(dú)效應(yīng)，本研究采用多因素Logistic回歸分析，結(jié)果證明：年齡、惡性腫瘤家族史、喜食白肉、喜食腌制食品、喜食煎炸炙烤食品、膽囊手術(shù)史和膽囊炎、精神創(chuàng)傷、BMI、喜食蔬菜果品粗糧和經(jīng)常體育鍛煉與結(jié)直腸癌及癌前病變獨(dú)立相關(guān)。

3.1年齡與結(jié)直腸癌及癌前病變結(jié)直腸癌是一種與年齡相關(guān)性很強(qiáng)的惡性腫瘤。一項(xiàng)納入了19家醫(yī)院的7 541例無癥狀風(fēng)險(xiǎn)人群的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,隨著年齡的增長和生理機(jī)能的異常改變，大腸進(jìn)展期腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加，年齡40～44歲、45～49歲、50～54歲、55～59歲、60～64歲、65～69歲、70～74歲和>74歲大腸進(jìn)展期腫瘤的發(fā)生率分別為2.9%、4.6%、4.5%、6.8%、7.2%、8.9%、13.3%和17.6%(P<0.01)[8]。本研究將年齡分為6個等級，46～50歲、51～55歲、56～60歲和>60歲結(jié)直腸癌及癌前病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分別是年齡<41歲的8.624倍(P=0.007)、9.026倍(P=0.006)、15.366倍(P=0.001)和19.775倍(P<0.001)。我國2011年《結(jié)直腸癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》和2014年《中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識》建議篩查的起始年齡分別為40歲和50歲的無結(jié)直腸癌報(bào)警癥狀人群。結(jié)合本研究年齡41～46歲組的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與年齡<41歲組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.119)的結(jié)果，將46歲作為漯河地區(qū)結(jié)直腸癌篩查的起始年齡較為合適，這一篩查方案的優(yōu)化，即可避免不必要的篩查，又可使有限的篩查資源更充分用于高風(fēng)險(xiǎn)人群，達(dá)到最佳的篩查成本效果。

3.2遺傳因素與結(jié)直腸癌及癌前病變結(jié)直腸癌具有很強(qiáng)的遺傳背景[9],5%～6%的結(jié)直腸癌與基因突變有關(guān)[10]。本研究結(jié)果也證實(shí)：一級親屬有腫瘤史者，其發(fā)生結(jié)直腸癌及癌前病變的危險(xiǎn)性是沒有腫瘤史者的3.797倍。因此，遺傳易感性對結(jié)直腸癌及癌前病變的發(fā)生有重要影響。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)BRAF、TP53以及錯配修復(fù)基因(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)的突變導(dǎo)致了結(jié)直腸癌的發(fā)生[11]。但單獨(dú)突變基因型發(fā)展為結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性并不顯著，但當(dāng)突變基因攜帶者暴露于危險(xiǎn)環(huán)境因素后發(fā)展為結(jié)直腸癌的概率會明顯提高[12]。

3.3飲食因素與結(jié)直腸癌及癌前病變白肉、煎炸炙烤食品均屬于高脂肪食品，高脂飲食(尤其是動物脂肪)與結(jié)直腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)度相關(guān)。一方面，高脂肪食物可助長腸道內(nèi)厭氧菌的生長繁殖，另一方面，脂肪攝入增加會導(dǎo)致肝臟合成膽固醇及膽汁酸增多，排入腸腔后經(jīng)厭氧菌分解代謝成脫氧膽酸和石膽酸，脫氧膽酸和石膽酸具有生物學(xué)毒性作用，除了增加腸黏膜對致癌物的通透性和機(jī)體對腫瘤的易感性外[13-14]，還可干擾大腸細(xì)胞DNA代謝，使DNA帶斷裂，誘導(dǎo)大腸黏膜非特異性損傷和上皮細(xì)胞增生，進(jìn)而使腫瘤生長惡變[15-16]。食品的油炸或炙烤過程中會產(chǎn)生雜環(huán)胺類等物質(zhì)，腌制食品含有過多的亞硝酸鹽類化合物等，這些物質(zhì)有很強(qiáng)的致癌作用[17]。

3.4膽囊切除及膽結(jié)石與結(jié)直腸癌及癌前病變關(guān)于膽囊切除及膽結(jié)石與結(jié)直腸癌及癌前病變發(fā)生的關(guān)系迄今仍存爭議，大多數(shù)研究支持膽囊切除及膽結(jié)石可增加結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。本研究多變量Logistic回歸分析顯示膽囊切除史及膽結(jié)石的OR=2.707，即扣除混雜因素的干擾后，暴露于膽囊切除史及膽結(jié)石者罹患結(jié)直腸癌及癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)高2.707倍。提示膽囊切除及膽結(jié)石可能是結(jié)直腸癌或癌前病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素。膽囊切除及膽結(jié)石患者增加了膽汁的肝腸循環(huán)，腸道中次級膽汁酸增加。右半結(jié)腸發(fā)生結(jié)直腸癌的比例高于左半結(jié)腸，考慮可能是右半結(jié)腸較左半結(jié)腸更易受到膽汁酸的侵害有關(guān)[20]。因此，應(yīng)將膽囊切除及膽結(jié)石患者作為結(jié)直腸腫瘤發(fā)生的重點(diǎn)人群加以關(guān)注，定期體檢，降低大腸腫瘤的發(fā)生率。

3.5精神因素與結(jié)直腸癌及癌前病變精神因素致結(jié)直腸癌的機(jī)制可能與精神刺激內(nèi)分泌功能、影響免疫功能以及致基因突變等作用有關(guān)。如長期精神緊張和壓抑會造成兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，引起胃腸蠕動緩慢，食物殘?jiān)谀c腔中的滯留時間延長，致癌物被吸收的更多[21]。因此，遭受過較大精神創(chuàng)傷或痛苦事件可能使結(jié)直腸癌發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.6肥胖與結(jié)直腸癌及癌前病變肥胖被證實(shí)與結(jié)直腸腫瘤發(fā)生相關(guān)，有研究[22]認(rèn)為肥胖致結(jié)直腸腫瘤的機(jī)制可能與島素抵抗、慢性炎癥反應(yīng)以及脂肪細(xì)胞因子的異常表達(dá)有關(guān)。另有研究證明：肥胖者內(nèi)臟脂肪面積增加，而外周血脂聯(lián)素水平降低，內(nèi)臟脂肪面積增加與結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生呈正相關(guān)，脂聯(lián)素在調(diào)節(jié)胃腸道功能、炎癥反應(yīng)和結(jié)直腸癌形成過程中充當(dāng)重要角色，低血清脂聯(lián)素水平可促進(jìn)結(jié)直腸癌的發(fā)生。BMI是評價肥胖程度的客觀指標(biāo)，本資料病例組BMI>25 kg·m-2者占69.14%(56/81)，高于對照組的49.35%(76/154)，在校正了其他因素的影響后，BMI>25 kg·m-2者罹患結(jié)直腸癌及癌前病變的比值比為2.241。因此，肥胖是結(jié)直腸腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。測定BMI可以篩選結(jié)腸癌及癌前病變的高危人群，控制體質(zhì)量可作為結(jié)腸癌的預(yù)防方式之一。

3.7膳食纖維與結(jié)直腸癌及癌前病變高纖維食物的攝入可以減少結(jié)直腸癌的發(fā)生。蔬萊、水果、粗糧中含有豐富的膳食纖維，本結(jié)果提示水果及蔬菜的消耗增加可降低患結(jié)直腸癌及癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)，原因是膳食纖維可促進(jìn)腸蠕動，縮短糞便和致癌物在腸道內(nèi)滯留的時間[17]。另外膳食纖維可改善腸道菌群，減少次級膽酸的形成[23]。

3.8運(yùn)動與結(jié)直腸癌及癌前病變運(yùn)動是結(jié)直腸癌的保護(hù)因素，可能是由于運(yùn)動促進(jìn)腸蠕動，加速糞便中致癌物的排除，從而降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率[2]。而體育鍛煉少者腸蠕動減弱，糞便中的致癌物與腸黏膜接觸時間增加，發(fā)生結(jié)直腸癌的可能性增加。

總之，結(jié)直腸癌及癌前病變發(fā)病是遺傳易感性和長期不良環(huán)境暴露的累積過程。提倡健康生活方式和飲食習(xí)慣，適宜增加運(yùn)動量將有可能降低結(jié)直腸癌及癌前病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

[1] JEMAL A，BRAY F，CENTER MM，et al.Global cancer statistics [J].CA Cancer J Clin，2011，61(2)：69-90.

[2] 劉桃成，廖嫦英，梁維君，等.青年人大腸癌影響因素病例對照研究[J].中國公共衛(wèi)生，2012，28(9)：1144-1146.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會消化系早癌內(nèi)鏡診斷與治療協(xié)作組，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會消化道腫瘤協(xié)作組，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會腸道學(xué)組，等.中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識 [J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2015，35(3)：211-227.

[4] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.結(jié)腸癌規(guī)范化診療指南(試行)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2013，5(8)：47-51.

[5] CAI QC，YU ED，XIAO Y，et al.Derivation and validation of a prediction rule for estimating advanced colorectal neoplasm risk in average-risk Chinese [J].Am J Epidemiol，2012，175(6)：584-593.

[6] SANTARELLI RL，PIERRE F，CORPET DE.Processed meat and colorectal cancer：a review of epidemiologic and experimental evidence [J].Nutr Cancer，2008，60(2)：131-144.

[7] 房靜遠(yuǎn)，沈鐳，孫丹鳳.大腸癌高危人群：篩查和預(yù)防的重點(diǎn) [J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(20)：1360-1371

[8] 梁榮，于恩達(dá)，朱偉，等.大腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)展期腫瘤的年齡分布分析 [J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(4)：368-373.

[9] 李曉芬，袁瑛，張?zhí)K展.中國人遺傳性大腸癌綜合征的特征及診療規(guī)范 [J].中國癌癥雜志，2015，25(11)：841-848.

[10] STOFFEL EM，MANGU PB，LIMBURG PJ，et al.Hereditary colorectal cancer syndromes：American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline endorsement of the familial risk-colorectal cancer：European Society for Medical Oncology clinical practice guidelines [J].J Oncol Pract，2015，11(3)：e437-e441.

[11] URSO E，AGOSTINI M，PUCCIARELLI S，et al.Soft tissue sarcoma and the hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC)syndrome：formulation of an hypothesis [J].Mol Biol Rep，2012，39(10)：9307-9310.

[12] 郜文秀，古小玲，駱菊英，等.環(huán)境暴露和 NAT2 基因多態(tài)性與大腸癌的交互作用 [J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(23)：3650-3653.

[13] 莊劍輝，李曉波.膽囊切除與結(jié)直腸息肉腺瘤和結(jié)直腸癌的關(guān)系 [J].中華消化雜志，2011，31(2)142-144.

[14] CHAO C，HAN X，IVES K，et al.CCK2 receptor expression transforms non-tumorigenic human NCM356 colonicepithelial cells into tumor forming cells [J].Int J Cancer，2010，126(4)：864-875.

[15] 孫麗紅.飲食因素與大腸癌關(guān)系的研究進(jìn)展 [J].世界華人消化雜志，2010，18(19)：2033-2037.

[16] AMIGO L，HUSCHE C，ZANLUNGO S，et al.Cholecystectomy increases hepatic triglyceride content and very-low-density lipoproteins production in mice [J].Liver Int，2011，31(1)：52-64.

[17] 伍雯，秦環(huán)龍.膳食結(jié)構(gòu)改變與結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的研究進(jìn)展 [J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，21(1)：55-58.

[18] 郭金萍，朱琳，蘇銀霞，等.結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素及臨床流行病學(xué)特征研究 [J].實(shí)用癌癥雜志，2015，30(4)：544-546.

[19] 邵紅梅，馮瑞，朱紅，等.中國人群結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素的Meta分析 [J].中國慢性病預(yù)防與控制，2014，22(2)：174-177.

[20] 張夢，孟濤，成芳，等.膽囊疾病與大腸癌發(fā)生的關(guān)聯(lián)性分析 [J].中華腫瘤防治雜志，2016，23(4)：258-261.

[21] 羅偉良，賴燦文，羅永明，等.大腸癌發(fā)病危險(xiǎn)因素及健康宣教應(yīng)用效果分析 [J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37(8)：889-892.

[22] 陳瑛罡.BMI指數(shù)與大腸癌發(fā)生機(jī)制的相關(guān)性研究 [J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(3)：250-253.

[23] 熊一白，朱惠蓉，程悅蕾，等.腸道菌群與大腸癌發(fā)病相關(guān)性的研究進(jìn)展 [J].世界華人消化雜志，2014，22(36)：5653-5658.

門楠楠(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)窺鏡檢查工作。E-mail：921397083@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.05.023

R735.3

B

1673-5412(2017)05-0439-05

2016-08-20)