李 巖，韓永生，范西真

·臨床診療提示·

泌尿系感染患者發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素研究

李 巖*，韓永生，范西真

目的探討泌尿系感染患者發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素。方法選取2015年6月—2017年1月于安徽省立醫(yī)院全科治療的泌尿系感染患者70例為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生膿毒癥，將患者分為膿毒癥組(29例)和非膿毒癥組(41例)。記錄患者是否存在腎結(jié)石、糖尿病，以及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平、尿白細(xì)胞檢查結(jié)果。結(jié)果非膿毒癥組與膿毒癥組性別、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿白細(xì)胞比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膿毒癥組年齡、腎結(jié)石、糖尿病檢出率、CRP、PCT水平高于非膿毒癥組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，女性是泌尿系感染患者發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素〔OR=10.727,95%CI(8.157，12.015)，P<0.05〕。結(jié)論女性泌尿系感染患者發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床需加強(qiáng)重視其膿毒癥的預(yù)防。

泌尿道感染；膿毒癥；影響因素分析；女性

重癥膿毒癥是由其導(dǎo)致的器官功能障礙、低血壓、低氧、少尿以及組織低灌注不足等表現(xiàn)，病死率極高，而由泌尿系感染所致的尿源性膿毒癥達(dá)9%～31%[1]。目前，重癥尿源性膿毒癥及膿毒性休克的病死率仍高達(dá)28.3%～41.1%[2]。因此，確定泌尿系感染患者發(fā)生膿毒癥的高危因素，對(duì)于減少尿源性膿毒癥的發(fā)生、治療方案的確定以及評(píng)估病情、預(yù)后具有十分重要意義。本研究收集泌尿系感染患者臨床資料，探討發(fā)生尿源性膿毒癥的危險(xiǎn)因素,為其早期預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年6月—2017年1月于安徽省立醫(yī)院全科治療的泌尿系感染患者70例，其中男28例，女42例(孕婦2例，均妊娠7個(gè)月)；年齡29～76歲，平均年齡(54±12)歲；血培養(yǎng)陽(yáng)性25例，革蘭陰性菌22例(大腸埃希菌15例，肺炎克雷伯菌3例,銅綠假單胞菌和奇異變形桿菌各2例)，革蘭陽(yáng)性菌3例(金黃色葡萄球菌1例，表皮葡萄球菌1例,糞腸球菌1例)。患者均符合泌尿系感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)正規(guī)清潔中段尿(尿停留在膀胱中4～6 h)細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)≥1×105CFU/ml；(2)清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞>10/HPF,有尿路感染癥狀[3]。排除腫瘤以及其他部位如呼吸道、消化道感染等患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)是否發(fā)生膿毒癥，將患者分為膿毒癥組(29例)和非膿毒癥組(41例)。膿毒癥的診斷符合以下兩項(xiàng)及以上條件：(1)體溫>38 ℃；(2)精神狀態(tài)發(fā)生改變；(3)心率>90次/min；(4)呼吸頻率>20次/min；(5)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L；(6)低血壓；(7)尿量減少；(8)高乳酸血癥；(9)血培養(yǎng)陽(yáng)性和/或降鈣素原(PCT)>2.0 μg/L[1]。

1.2.2 資料收集 記錄患者有無(wú)腎結(jié)石、糖尿病。采集患者靜脈血3～5 ml,以3 000 r/min離心5 min(離心半徑10 cm),血白細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)用XN1000全自動(dòng)五分類細(xì)胞分析儀及原裝配套試劑，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)；C反應(yīng)蛋白(CRP)應(yīng)用i-CHROMA全自動(dòng)特定蛋白分析儀及原裝配套試劑，采用免疫熒光層析法檢測(cè)；PCT應(yīng)用Finecare全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀及原裝配套試劑，采用免疫熒光層析法檢測(cè)；采集尿液5 ml，尿白細(xì)胞應(yīng)用尿沉渣分析儀UF1000和Dirui H-500，采用干化學(xué)法和流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)。檢驗(yàn)過(guò)程中嚴(yán)格按照試劑及儀器操作說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 非膿毒癥組與膿毒癥組性別、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿白細(xì)胞比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膿毒癥組年齡、腎結(jié)石、糖尿病檢出率、CRP、PCT水平高于非膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以泌尿系感染患者性別(賦值:女=1，男=0)、年齡(賦值：實(shí)測(cè)值)、腎結(jié)石(賦值：是=1，否=0)、糖尿病(賦值：是=1，否=0)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(賦值：實(shí)測(cè)值)、CRP(賦值：實(shí)測(cè)值)、PCT(賦值：實(shí)測(cè)值)、尿白細(xì)胞(賦值：實(shí)測(cè)值)為自變量，是否發(fā)生膿毒癥(賦值：是=1，否=0)為因變量，行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，女性是泌尿系感染患者發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素〔OR=10.727,95%CI(8.157，12.015),P<0.05〕。

3 討論

尿源性膿毒癥進(jìn)展極快，需臨床醫(yī)生早期識(shí)別并給予正確處理，以降低病死率[4]。典型的泌尿系感染相關(guān)的臨床癥狀及體征,如女性患者出現(xiàn)腰背部叩擊痛、酸痛、血尿、尿頻、尿急、尿痛等，男性患者出現(xiàn)尿潴留、前列腺以及陰囊放射疼痛,易引起重視。但是，在臨床工作中，尿源性膿毒癥進(jìn)展迅速，甚至在泌尿系癥狀和體征出現(xiàn)前，有患者特別是老年患者即直接表現(xiàn)出精神癥狀，如煩躁、嗜睡、精神差、意識(shí)障礙，或嚴(yán)重的低血壓、低灌注、少尿、低氧表現(xiàn)等。

WAGENLEHNER等[5]認(rèn)為，高齡、伴多種基礎(chǔ)疾病(特別是糖尿病)以及器官移植、腫瘤、結(jié)締組織病等免疫功能受抑制的患者更易發(fā)生尿源性膿毒癥。本研究發(fā)現(xiàn)，女性是泌尿系感染患者發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素，考慮與女性患者特有的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。女性尿道粗而短,容易受到陰道以及肛門的污染,當(dāng)局部以及全身抵抗力減弱時(shí),引起上行性尿路感染。本研究未發(fā)現(xiàn)年齡是泌尿系感染患者發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素,但本組女性患者平均年齡(50±12)歲,多處于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期,而絕經(jīng)后女性由于缺少雌激素的保護(hù),尿道黏膜出現(xiàn)萎縮,清除微生物的能力減弱,局部抵抗力減弱,更易受到細(xì)菌感染而引起炎癥。腎臟和輸尿管結(jié)石可造成尿路梗阻,尿液引流不暢,封閉于結(jié)石內(nèi)的大量解脲酶細(xì)菌就可成為感染的源頭[6],產(chǎn)生的大量細(xì)菌和毒素逆流進(jìn)入血液,從而引起膿毒癥。糖尿病患者若血糖控制不佳,易引起細(xì)菌在尿路滋生,更易發(fā)生尿源性膿毒癥。本研究未發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石、糖尿病與膿毒癥有關(guān),可能與樣本量偏少有關(guān)。

血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷尿源性膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn),但費(fèi)時(shí)長(zhǎng),且部分患者可能已經(jīng)經(jīng)過(guò)抗生素治療,培養(yǎng)結(jié)果與醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室水平有關(guān)，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。另外，尿培養(yǎng)受到污染的可能較大,特別是女性患者尿道口靠近陰道、肛門,容易受到污染,從而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果,難以有效地為臨床診療提供依據(jù)。存在感染狀況時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般會(huì)升高,然而免疫力低下患者出現(xiàn)膿毒癥或其他嚴(yán)重感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能正常甚至低于正常。同時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)刺激大量中性粒細(xì)胞產(chǎn)生氧化物，單核巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子參與炎性反應(yīng)，也使得白細(xì)胞計(jì)數(shù)反應(yīng)性增高。因此，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不能用于判斷泌尿系感染患者是否發(fā)生膿毒癥[7]。CRP常作為炎性標(biāo)志物,在各種急性炎癥、組織損傷、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、急性胰腺炎、心肌梗死發(fā)作后均可快速上升[8],無(wú)法特異性診斷膿毒癥。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of the clinical data between the sepsis group and non-sepsis group

注：CRP=C反應(yīng)蛋白，PCT=降鈣素原；a為χ2值，b為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為Z值

尿源性膿毒癥，特別是革蘭陰性菌感染時(shí),PCT水平常>100.0 μg/L,預(yù)示患者為嚴(yán)重感染,需要引起重視。但是革蘭陽(yáng)性菌感染時(shí)，PCT水平可能不會(huì)升高至100.0 μg/L[9]。因此，PCT對(duì)膿毒癥的診斷也有其局限性,而且在非感染情況下,如甲狀腺癌、胰腺炎、組織損傷時(shí)，PCT水平同樣升高[10]。血乳酸水平升高提示膿毒癥患者存在組織缺氧,而且乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)[11-12]，因此血乳酸可用于判斷膿毒癥的嚴(yán)重性。本研究部分患者未行血?dú)夥治?故未對(duì)血乳酸與尿源性膿毒癥的關(guān)系進(jìn)行探討。

對(duì)尿源性膿毒癥的治療,筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)通過(guò)分析患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及存在的高危因素，早期判斷出患者為尿源性膿毒癥,立即密切關(guān)注生命體征、意識(shí)變化、尿量。(2)由于膿毒癥進(jìn)展迅速，病死率高，因此在抗生素的選擇上要重拳出擊,不可錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī),從而貽誤病情。需注意的是,抗生素的選擇應(yīng)對(duì)病原菌敏感,血培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前可經(jīng)驗(yàn)性用藥。革蘭陰性菌是尿源性膿毒癥的最主要致病菌[13-14]，首先考慮選用碳青酶烯類抗生素[15]。獲得血培養(yǎng)結(jié)果后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)更換敏感抗生素。同時(shí),抗生素需早期、足量、全程使用，確保感染部位達(dá)到有效的血藥濃度。(3)立即通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查明確患者是否由梗阻所導(dǎo)致感染,如果是,應(yīng)盡快由泌尿外科解除梗阻,如通過(guò)放置導(dǎo)尿管、雙J管或經(jīng)皮腎造瘺術(shù)等。多學(xué)科及時(shí)支持十分重要,單純給予抗感染可能耽誤治療時(shí)機(jī)。(4)妊娠晚期患者由于增大的子宮壓迫輸尿管，引起小便排泄不暢。建議患者多變換姿勢(shì)、多走動(dòng)以減少輸尿管壓迫，同時(shí)多飲水,不要憋尿，注意衛(wèi)生,一旦出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿急、血尿、腰痛等泌尿系癥狀，及時(shí)就診。

綜上所述，女性是泌尿系感染患者發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素。臨床需提高認(rèn)識(shí)，重視女性及存在其他高危因素的泌尿系感染患者。泌尿系感染患者應(yīng)盡早運(yùn)用恰當(dāng)方法解除梗阻、合理使用抗生素，以預(yù)防梗阻性尿源性膿毒癥的發(fā)生。由于本研究為回顧性分析，僅能評(píng)價(jià)泌尿系感染的危險(xiǎn)因素，證據(jù)水平較低，涉及的變量較少，同時(shí)，個(gè)體差異以及治療手段等因素可對(duì)指標(biāo)水平產(chǎn)生一定影響。

作者貢獻(xiàn)：李巖進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集和整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文及修訂；韓永生負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；范西真對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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2017-05-08；

2017-09-19)

(本文編輯：吳立波)

RiskFactorsofSepsisinPatientswithUrinaryTractInfection

LIYan*，HANYong-sheng,FANXi-zhen

DepartmentofGeneralMedicine，AnhuiProvincialHospital，Hefei230000，China

ObjectiveTo investigate the risk factors of sepsis in patients with urinary tract infection.MethodsWe enrolled 70 patients with urinary tract infection who

treatment in Department of General Medicine，Anhui Provincial Hospital from June 2015 to January 2017,and divided them into sepsis group (29 cases) and non-sepsis group(41 cases) based on whether they had sepsis during treatment.Prevalence of kidney stones and diabetes,levels of serum white blood cell count,C reaction protein (CRP),procalcitonin (PCT) and LEU in urine were recorded.ResultsThere were no significant differences in gender distribution,levels of white blood cell count and LEU between the non-sepsis group and sepsis group (P>0.05).Patients in the sepsis group were older,and they had higher prevalence of kidney stones and diabetes,as well as higher levels of CRP and PCT compared with those in the non-sepsis group (P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that female was the risk factor of sepsis in patients with urinary tract infection〔OR=10.727,95%CI(8.157,12.015),P<0.05〕.ConclusionFemale patients with urinary tract infection have a higher risk for sepsis than males,so more attention should be paid to the prevention of sepsis in this population.

Urinary tract infections;Sepsis;Root cause analysis;Female

230000安徽省合肥市，安徽省立醫(yī)院全科

*通信作者:李巖,主治醫(yī)師；E-mail:1411904695@qq.com

R 691.3 R 631

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.107

李巖，韓永生，范西真.泌尿系感染患者發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(32)：4063-4065，4069.[www.chinagp.net]

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*Correspondingauthor:LIYan,Attendingphysician；E-mail:1411904695@qq.com