空泡蝶鞍合并垂體促腎上腺皮質(zhì)激素瘤病例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

付留俊，袁 園，李 濤，常毅娜，牛煥章，姜宏衛(wèi)

·病例研究·

空泡蝶鞍合并垂體促腎上腺皮質(zhì)激素瘤病例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

付留俊1*，袁 園1，李 濤2，常毅娜1，牛煥章3，姜宏衛(wèi)1

空泡蝶鞍與垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)瘤兩種疾病并發(fā)較為罕見，國內(nèi)外報(bào)道較少。本文報(bào)道1例患者影像學(xué)檢查不能確診又高度懷疑垂體ACTH瘤，經(jīng)雙側(cè)巖下竇靜脈取血(BIPSS)聯(lián)合去氨加壓素(DDAVP)試驗(yàn)，雙側(cè)巖下竇ACTH水平明顯高于外周靜脈，提示垂體ACTH瘤存在。術(shù)后病理顯示垂體腺瘤，確診為空泡蝶鞍合并庫欣病。此患者的診斷過程提示，BIPSS聯(lián)合DDAVP試驗(yàn)可用于指導(dǎo)影像學(xué)檢查無明確結(jié)果的庫欣病患者的鑒別診斷和指導(dǎo)治療。

庫欣綜合征；空泡蝶鞍；巖下竇靜脈取血；去氨加壓素；促腎上腺皮質(zhì)激素

空泡蝶鞍又稱空鞍綜合征(ESS)，指由于各種原因致鞍隔及垂體窩充盈不足或腦脊液壓力升高，使蛛網(wǎng)膜下腔突入蝶鞍，造成蝶鞍擴(kuò)大、垂體受壓而引起一系列臨床表現(xiàn)。庫欣綜合征是由各種病因造成的腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素所致病癥的總稱，其中以垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌亢進(jìn)所引起的臨床類型最為常見，稱為庫欣病。ACTH依賴性庫欣綜合征中，雙側(cè)巖下竇靜脈取血(BIPSS)比大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)、垂體MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷符合率更高。與垂體MRI檢查相比，BIPSS分側(cè)定位更為可信。空泡蝶鞍與垂體ACTH瘤兩種疾病并發(fā)于同例患者，國內(nèi)外鮮有報(bào)道。本文通過對空泡蝶鞍合并垂體ACTH瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期為這類罕見疾病的診治提供經(jīng)驗(yàn)。

1 病例簡介

患者，女，52歲，以“進(jìn)行性體質(zhì)量增加3年余，咳嗽憋喘3 d”為主訴于2016-10-12入院?；颊呓?年無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性體質(zhì)量增加，主要為面部及軀干肥胖，體質(zhì)量增加約45 kg，伴面部色素沉著，未診治。3 d前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃色黏痰，伴活動(dòng)后胸悶、憋喘、心悸，無發(fā)熱，無胸痛，自服“感冒藥物”無效，為進(jìn)一步治療來本院。既往有“高血壓”病史7年，最高血壓170/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未正規(guī)治療；“冠心病”病史5年，未系統(tǒng)診治；否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其他傳染病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史無特殊，51歲停經(jīng)。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏68次/min，呼吸20次/min,血壓150/90 mm Hg，身高158 cm，體質(zhì)量80 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)32.0 kg/m2。意識清楚，精神可，查體合作。滿月臉，水牛背，頸部及頸前脂肪墊明顯，面色黝黑、發(fā)紅，明顯向心性肥胖。頸部黑棘皮，腹部及大腿未見明顯紫紋。頸軟，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。心界左下擴(kuò)大，心率76次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及心臟雜音。雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、糞便常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)未見異常。尿常規(guī)：蛋白(++)，白細(xì)胞(+)。肝功能：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)186 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)150 U/L，谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶(GGT)331 U/L，肌酸激酶(CK)65 U/L。血脂：總膽固醇6.32 mmol/L，三酰甘油2.97 mmol/L。垂體激素:ACTH 186.7 ng/L(參考范圍7.2～63.3 ng/L)。甲狀腺功能：游離三碘甲腺原氨酸(FT3)3.58 ng/L(參考范圍2.30～4.20 ng/L),游離甲狀腺素(FT4)1.09 ng/dl(參考范圍0.89～1.76 ng/dl),促甲狀腺素(TSH)3.762 U/L(參考范圍0.550～4.780 U/L)，甲狀腺功能正常。性激素：血漿總睪酮<20 ng/dl(參考范圍0～80.0 ng/dl),雌二醇<0.20 pmol/L(參考范圍0～881.00 pmol/L),卵泡刺激素(FSH)66.0 U/L(1.7～7.7 U/L)，促黃體素(LH)20.5 U/L(參考范圍0～14.7 U/L)，催乳素(PRL)26.1 μg/L(參考范圍1.9～25.0 μg/L)，性激素提示絕經(jīng)后改變。

皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失，8：00、16：00、0:00檢測皮質(zhì)醇分別為987.7、617.5、689.2 nmol/L,過夜2 mg小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)次晨檢測皮質(zhì)醇660.8 nmol/L，過夜8 mg大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)后檢測皮質(zhì)醇120.4 nmol/L。腎上腺CT表現(xiàn)雙側(cè)腎上腺稍粗，提示增生可能(見圖1)。垂體MRI增強(qiáng)掃描顯示上緣凹陷，其內(nèi)充滿腦脊液信號，垂體受壓變扁，部分空泡蝶鞍(見圖2)。BIPSS聯(lián)合去氨加壓素(DDAVP)試驗(yàn)顯示，激發(fā)前左側(cè)巖下竇ACTH水平與外周靜脈比值>2，激發(fā)后兩者比值>3(見表1)。右?guī)r下竇激發(fā)后10 min ACTH水平較前下降考慮激素迅速代謝分解或檢測誤差。

表1 BIPSS聯(lián)合DDAVP激發(fā)試驗(yàn)ACTH檢測結(jié)果(ng/L)
Table1 ACTH levels measured after BIPSS test combined with DDAVP test

取血部位激發(fā)前激發(fā)后3min激發(fā)后5min激發(fā)后10min外周靜脈163 5381 2512 9628 7左巖下竇396 1>2000 0>2000 0>2000 0右?guī)r下竇232 1>2000 0>2000 01069 0

圖1 腎上腺CTFigure 1 Manifestations of adrenal CT

圖2 垂體MRIFigure 2 Manifestations of pituitary MRI

圖3 垂體腺瘤病理(HE染色，×40)Figure 3 Histological manifestations of pituitary adenoma

結(jié)合患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查初步診斷為庫欣病，轉(zhuǎn)入本院神經(jīng)外科。在全身麻醉下行經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)中見灰白色瘤組織，質(zhì)韌，切除0.2 cm×0.2 cm×0.3 cm，腫瘤居正中偏左。術(shù)后病理顯示：少量腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞圓形或卵圓形，大小較一致；部分細(xì)胞有輕度異型，核染色質(zhì)細(xì)膩，細(xì)胞質(zhì)呈中等透明；部分嗜酸性，核分裂罕見，大部分排列呈巢狀、梁索狀，部分區(qū)域乳頭狀，此區(qū)域細(xì)胞呈高柱狀，細(xì)胞質(zhì)豐富，周圍有豐富的竇狀毛細(xì)血管(見圖3，本文彩圖詳見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章)。符合鞍區(qū)垂體腺瘤。術(shù)后第2天患者自覺水腫癥狀明顯減輕，術(shù)后第3天皮質(zhì)醇382.0 nmol/L，ACTH 56.3 ng/L，術(shù)后第10天皮質(zhì)醇146.1 nmol/L，均較術(shù)前降低，垂體ACTH瘤診斷明確，與BIPSS結(jié)果相符。術(shù)后患者糖皮質(zhì)激素替代治療，術(shù)后1周出現(xiàn)垂體性甲狀腺功能減低，給予甲狀腺激素替代治療。因患者已絕經(jīng)，未再復(fù)查性激素。末次隨訪患者庫欣病癥狀明顯減輕，無特殊異常。

2 討論

空泡蝶鞍指由于各種原因致鞍隔及垂體窩充盈不足或腦脊液壓力升高，使蛛網(wǎng)膜下腔突入蝶鞍，造成蝶鞍擴(kuò)大、垂體受壓而引起的一系列臨床表現(xiàn)。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，尤其是顱腦MRI的廣泛應(yīng)用，確診空泡蝶鞍的患者逐漸增多。庫欣綜合征是由各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素所致病癥的總稱，其中以垂體ACTH分泌亢進(jìn)所引起的臨床類型最為常見，稱為庫欣病。80%的庫欣綜合征為ACTH依賴性，其中垂體ACTH瘤引起的庫欣病占68%[1]。多數(shù)庫欣病為微腺瘤(腫瘤直徑<1 cm)，由于腫瘤較小，垂體MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤并作出正確診斷十分困難。大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)在異位ACTH綜合征中的診斷價(jià)值也有限。BIPSS檢查有一定的創(chuàng)傷性，經(jīng)股靜脈、下腔靜脈插管至雙側(cè)巖下竇后，可應(yīng)用數(shù)字減影血管成像術(shù)證實(shí)插管位置是否正確和巖下竇解剖結(jié)構(gòu)是否正常。在靜脈注射DDAVP 10 μg前和注射后3、5、10 min在雙側(cè)巖下竇、外周靜脈同時(shí)取血測定ACTH?；€狀態(tài)巖下竇與外周靜脈ACTH比值>2和激發(fā)后>3則提示庫欣病，反之則為異位ACTH綜合征。中樞左右兩側(cè)之間ACTH比值>1.4，則認(rèn)為腫瘤位于中央偏一側(cè)，反之位于中央位置或呈彌漫性生長[2]。雖然BIPSS對垂體微腺瘤的左右側(cè)定位意義存在爭議，但BIPPS仍是確診庫欣病的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。

空泡蝶鞍與垂體ACTH瘤兩種疾病并發(fā)于同一患者少見，原發(fā)性空泡蝶鞍合并庫欣病的病例于1976年由GANGULY等[4]首次報(bào)道，此后陸續(xù)有個(gè)案報(bào)道，至今國外報(bào)道共近40例，其中1例為周期性庫欣綜合征[5]。MANAVELA等[6]回顧性分析了所在醫(yī)療中心68例確診庫欣病的患者，術(shù)前顱腦MRI顯示其中11例(16.2%)存在空泡蝶鞍(9例部分性空泡蝶鞍，2例完全性空泡蝶鞍)；該11例患者中，4例術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤，并均行經(jīng)蝶鞍垂體瘤切除術(shù)，3例術(shù)后庫欣綜合征病情緩解；另有2例術(shù)前MRI未發(fā)現(xiàn)微腺瘤，但仍行經(jīng)蝶鞍手術(shù)治療，均獲緩解；合并原發(fā)性空泡蝶鞍的患者，其術(shù)后腦脊液漏和垂體前葉功能減退的發(fā)生率高于無空泡蝶鞍的患者(分別為33%與11%，33%與9%)。國內(nèi)劉巍等[7]首次報(bào)道1例原發(fā)性空泡蝶鞍、庫欣病合并垂體前葉功能減退的患者。薛靜靜等[8]報(bào)道1例患者顯示，其臨床、生化及激素檢查支持庫欣病的診斷，垂體MRI平掃加增強(qiáng)示空泡蝶鞍，行經(jīng)蝶竇垂體探查術(shù)后病理顯示垂體腺瘤，確診為空泡蝶鞍合并庫欣病。

本例患者表現(xiàn)為脂肪向心性分布、水牛背、高血壓等“庫欣綜合征”的體征。入院后按照庫欣綜合征的診斷流程，ACTH水平較高，提示ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥。隨后小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)顯示皮質(zhì)醇不被抑制，大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)被抑制，CT顯示雙側(cè)腎上腺增生，以上結(jié)果強(qiáng)烈支持病變部位在垂體，庫欣病的診斷可能性較大。然而鞍區(qū)MRI平掃+增強(qiáng)均提示部分空泡蝶鞍，未見明確占位性病變，未見垂體瘤。綜合以上檢查，在影像學(xué)檢查不能確診又高度懷疑該病時(shí)，行BIPSS聯(lián)合DDAVP刺激試驗(yàn)，左雙側(cè)巖下竇ACTH水平明顯高于外周靜脈，基線比值>2，DDAVP刺激后兩者比值>3，支持庫欣病診斷，提示垂體ACTH瘤存在。該例患者的診療過程提示，臨床醫(yī)師接診患者時(shí)應(yīng)全面系統(tǒng)采集病史，體格檢查全面、規(guī)范，不能遺漏有意義的陰性和陽性體征，特別是遇到當(dāng)前診斷難以解釋的癥狀、體征，應(yīng)以主要線索深入分析及進(jìn)行必要的檢查證實(shí)。本例遵循“功能診斷-定性診斷-定位診斷”的思路，選擇合適的實(shí)驗(yàn)室檢查對明確診斷至關(guān)重要。經(jīng)多科會診后，行經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤，腫瘤體積較小(0.2 cm×0.2 cm×0.3 cm)，病理報(bào)告顯示垂體腺瘤。術(shù)后患者癥狀明顯減輕，皮質(zhì)醇及ACTH水平明顯下降，進(jìn)一步證實(shí)該患者是部分空泡蝶鞍合并垂體ACTH瘤。

空泡蝶鞍患者易出現(xiàn)腺垂體功能減退，而垂體ACTH瘤術(shù)后會加速出現(xiàn)垂體功能減退。本例患者術(shù)后很快出現(xiàn)腺垂體功能減退，給予積極補(bǔ)充激素替代治療后患者康復(fù)出院。故空泡蝶鞍合并垂體瘤的患者要密切監(jiān)測垂體激素水平，盡早補(bǔ)充激素治療至關(guān)重要。本例患者病情較復(fù)雜，但考慮到原發(fā)性空泡蝶鞍并不少見，庫欣病與空泡蝶鞍的關(guān)系可能并不單純,可以是兩者并存,也可能有病因上的聯(lián)系。目前尚無證據(jù)認(rèn)為兩者間有必然聯(lián)系[9-10]。臨床遇到此類患者易漏診，值得臨床醫(yī)生注意。

作者貢獻(xiàn)：付留俊進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，撰寫論文，對文章整體負(fù)責(zé)，并監(jiān)督管理；袁園進(jìn)行病歷資料的整理；常毅娜進(jìn)行文獻(xiàn)、資料收集及整理；李濤、牛煥章參與病例的診斷、治療過程；姜宏衛(wèi)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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2017-01-01；

2017-08-23)

(本文編輯：吳立波)

EmptySellaCombinedwithACTH-producingPituitaryTumor：aCaseReportandLiteratureReview

FULiu-jun1*,YUANYuan1,LITao2,CHANGYi-na1,NIUHuan-zhang3,JIANGHong-wei1

1.DepartmentofEndocrinology，theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003,China2.DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003,China3.DepartmentofInterventionalRadiology，theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003,China

Empty sella combined with ACTH-producing pituitary tumor is a rare disease，and it has been barely reported.In this article， we reported the diagnosis of one case of empty sella combined with Cushing′s disease.At first,the patient was highly suspected of having ACTH-producing pituitary tumor but could not be diagnosed confirmedly by the results of imaging examination only.The results of bilateral inferior petrosal sinus sampling (BIPSS) test and DDAVP test found that the ACTH levels in bilateral inferior petrosal sinus were significantly higher than those in the peripheral vein,which demonstrated that the patient might have ACTH-producing pituitary tumor.Postoperative histological examination proved the presence of ACTH-producing pituitary tumor.The patient was confirmedly diagnosed with empty sella combined with Cushing′s disease.Therefore,when imaging examination is not confirmedly reliable for identifying Cushing′s disease,BIPSS test combined with DDAVP test can be used as a reference for the differential diagnosis and treatment of the disease.

Cushing′s syndrome;Empty sella；Inferior petrosal sinus sampling;Desmopressin;Adrenocorticotropic hormone

1.471003河南省洛陽市，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

2.471003河南省洛陽市，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

3.471003河南省洛陽市，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科

*通信作者：付留俊，副主任醫(yī)師；E-mail：flj923@sina.com

R 586.2

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.073

付留俊，袁園，李濤，等.空泡蝶鞍合并垂體促腎上腺皮質(zhì)激素瘤病例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(32)：4070-4073.[www.chinagp.net]

FU L J,YUAN Y,LI T,et al.Empty sella combined with ACTH-producing pituitary tumor：a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(32)：4070-4073.

*Correspondingauthor：FULiu-jun，Associatechiefphysician;E-mail：flj923@sina.com