汪 洋 艾熱提?阿皮孜 孫寶澍 周 磊 安恒慶 張立東

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科（烏魯木齊 830054）

·臨床經驗·

MRI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢在PSA灰區(qū)患者前列腺癌診斷中的研究*

汪 洋 艾熱提?阿皮孜 孫寶澍 周 磊 安恒慶**張立東**

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科（烏魯木齊 830054）

目前臨床上術前確診前列腺癌（prostate cancer，PCa）的首選方法是前列腺穿刺活檢。最常用的是經直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）12針系統(tǒng)穿刺，然而這種方法并不能顯著提高PCa的檢出率，人們不得不尋求新的方法來提高活檢陽性率。多參數MRI是目前公認的診斷PCa的最佳影像學技術，其靈敏度及特異度較高，靈敏度為85%～90%，特異度為88%～100%[1]?，F(xiàn)階段MRI技術已發(fā)展至可在直接引導下行前列腺穿刺活檢，但是由于此操作過程相對繁瑣，設備要求高，成本較大，尚很難在臨床上廣泛應用。核磁超聲（MRI-TRUS）融合前列腺穿刺技術雖提高了PCa診斷率， 但該方法需特殊融合軟件設備，穿刺成本也相對較高，故不易推廣。本文旨在嘗試采用前列腺MRI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢法，對我院前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）處于灰區(qū)疑診PCa的 76例患者進行分析，以探討該法對診斷PCa的價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科2015年2月至2017年2月收治的PSA處于灰區(qū)疑診為PCa的76例患者，年齡43～83歲，平均65.8歲；PSA 4.0～9.8ng/mL，平均6.43ng/mL。所有患者均行TRUS12針系統(tǒng)性穿刺活檢，在穿刺活檢前均推薦行前列腺多參數MRI檢查。對于多參數MRI上有可疑病灶的患者行MRI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢。

1. 納入標準：（1）PSA值4～10ng/mL；（2）患者能耐受本試驗的檢查且已簽署此項檢查的知情同意書；（3）新疆常住人口。

2. 排除標準：（1）患有前列腺炎、泌尿系感染、留置尿管等影響PSA的疾?。唬?）有MRI檢查禁忌或不愿行MRI檢查的患者；（3）術前已行激素抑制治療、前列腺相關手術及穿刺活檢的患者；（4）術前有下肢、盆腔外科手術病史造成術中無法正常擺體位的患者；（5）患嚴重心肺疾病不能耐受穿刺的患者。

二、儀器與方法

1. TRUS檢查：使用EV8.C4端掃式直腸腔內探頭，使用時將頻率設置在4～8 MHz?；颊邫z查前清潔灌腸，檢查時取左側臥位，雙腿屈曲至膝蓋靠到下腹部，暴露肛門。然后依次行經直腸二維超聲、彩色多普勒超聲，確定病灶常規(guī)超聲的一般情況。經直腸彩色多普勒超聲檢查完成后，若發(fā)現(xiàn)有可疑病灶，觀察記錄病灶斷面，避開可疑病灶選擇前列腺最大切面再次進行檢查，觀察前列腺最大切面有無可疑病灶，采取盲法由2名具有5年以上超聲工作經驗的醫(yī)師操作，觀察判斷是否有可疑病灶，取得一致的診斷結果。

2. mpMRI檢查：使用美國GE公司3.0 Tsigna HDx System醫(yī)用磁共振成像儀，8通道腹部矩陣相控線圈所得的圖像進行分析。T2WI：前列腺局部行軸面、矢狀面和冠狀面FSE T2WI，TR 2 324.0ms，TE 80.0ms，層厚3或4mm，無間距掃描，激勵次數為6～8次，回波鏈長度22，F(xiàn)OV 40cm×40cm，矩陣512×512。DWI：采用平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列，b值為0.800s/mm2，TR 2 500.0ms，TE 54.0ms，層厚3或5mm，無間距掃描，激勵次數8次，F(xiàn)OV 20cm×20cm，矩陣128×128，自動生成ADC圖，掃描時間1min55s。DCE：采用3D T1加權梯度回波選擇性水激勵成像（three-dimensional T1-fast fi eld echo water selective，3D T1FFE WATS）序列，TR 9.9ms，TE5.0ms，層厚4mm，采用無間距掃描方式，設定激勵次數為1，F(xiàn)OV 40cm×40cm，矩陣224×256。在進行掃描時利用注射器以3ml/s的流率經靜脈團注入增強劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.2mmol/kg，增強劑注入前、后依次注入21mL生理鹽水。掃描時間5～6min。利用掃描設備自帶的Basic T1 Perfusion軟件進行后處理，得到相應ROI（感興趣區(qū)）的時間-信號強度曲線（time-intensity curve，TIC），ROI大小為9mm2，盡量避開壞死和鈣化區(qū)。

3. 穿刺與病理：完善清潔灌腸及預防感染等術前準備，所有患者均行TRUS定位下前列腺12針穿刺。對于mpMRI上有可疑病灶的患者采用前列腺MRI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢。于穿刺前由1名MRI醫(yī)師和1名高年資泌尿外科醫(yī)師聯(lián)合閱讀MRI圖像并進行病灶詳細定位，在局麻下使用OptiMed自動穿刺槍配18G穿刺針進行穿刺可疑病灶1～3針，之后行TRUS系統(tǒng)性12針穿刺。穿刺完畢后記錄TRUS下可疑病灶位置，將可疑病灶和穿刺標本按前列腺6分區(qū)方法歸入相應的分區(qū)。穿刺所取標本用10%福爾馬林溶液分別固定，貼標簽后送病檢。由我院泌尿外科方面高年資病理科醫(yī)師閱片，使用Gleason評分系統(tǒng)進行病理分級。參照2014年中國泌尿外科疾病診斷治療指南中PCa的病理分級（前列腺癌組織分為主要分級區(qū)和次要分級區(qū)，每區(qū)的Gleason分值為1～5，Gleason評分是把主要分級區(qū)和次要分級區(qū)的Gleason分值相加，形成癌組織分級常數）。為了更好的評價臨床有意義PCa，我們定義穿刺針標本中臨床有意義癌為：穿刺針標本癌癥長度大于5mm和（或）任何穿刺針標本中Gleason分級3級以上[2]。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，陽性率比較用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

76位患者平均年齡為65.8（43～83）歲，平均PSA值為6.43ng/mL。前列腺MRI與TRUS聯(lián)合定位穿1。

將前列腺MRI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢與12針系統(tǒng)性穿刺活檢標本的病理結果做比較，穿刺標本陽性率分別為46.6%（54/116）與8.4%（77/912），P＜0.001。聯(lián)合定位穿刺活檢更容易發(fā)現(xiàn)Gleason評分≥7分的前列腺癌，P=0.028。聯(lián)合定位穿刺活檢與12針系統(tǒng)性穿刺活檢對臨床有意義前列腺癌的診斷率分別為74.1%（40/54）與35.1%（27/77），見表2。刺活檢患者的平均前列腺體積為38.8mL及平均PSA密度為0.190。聯(lián)合定位穿刺活檢與12針系統(tǒng)性穿刺活檢對前列腺癌患者的總體診斷率分別為47.9%（23/48）與34.2%（26/76）。若定位穿刺法與系統(tǒng)穿刺法聯(lián)合對前列腺癌的應用，前列腺癌的診斷率為38.2%（29/76），見表

表1 患者的一般臨床資料

表2 兩種穿刺方法的病理結果比較

討 論

目前，前列腺癌的診斷方法主要有直腸指診（DRE）、PSA檢測、TRUS引導的穿刺活檢及影像學檢查，但確診的金標準仍舊是病理診斷[3]。直腸指診操作簡便，但易受操作者主觀因素影響，且發(fā)現(xiàn)的多為較晚期的癌癥患者。血清PSA可作為前列腺癌早期診斷的篩選指標，但血清PSA水平易受多種因素影響，具有高敏感性低特異性的特點，使一些非前列腺癌患者接受不必要的穿刺造成過度診療[4]。因PSA特異性不高，特別是處在灰度區(qū)時，前列腺炎、前列腺增生和前列腺癌三者難以鑒別。TRUS引導下穿刺活檢是目前我國前列腺癌診斷的金標準，但受前列腺體積和穿刺針數的影響，存在一定的漏診率。理想的穿刺活檢術應該只檢測出臨床有意義前列腺癌，而盡量少檢出臨床無意義前列腺癌，從而避免過度治療。MRI作為前列腺癌分期依據的重要影像學技術，與CT及PET相比，MRI檢查受骨盆骨的影響小，可很好的將前列腺微細結構顯示，故目前前列腺癌影像學檢查多采用MRI。現(xiàn)在大量的研究已經證明穿刺前的MRI檢查是有益于前列腺穿刺的，一方面可以提高診斷的準確率，另一方面可以減少前列腺穿刺的針數[5]。

MRI-TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢，即認知融合穿刺活檢（cognitive registration TRUS targeted Biopsy，COG-TB）[6]：此操作簡便、快捷，不需要附加其他高端設備，成本相對較低，故容易在臨床上進行普遍推廣。但因無相應軟件對圖像加工處理，在對感興趣區(qū)（Region of interest，ROI）取樣時有潛在錯誤可能，尤其是小體積腫瘤，雖然這樣，與隨機系統(tǒng)盲穿病理相比，COG-TB仍表現(xiàn)出較好的應用價值[7]。另外該法對操作者的臨床經驗及對前列腺局部立體解剖的認知度要求相對較高。有報道對120例疑診前列腺癌患者行前列腺穿刺，用COG-TB技術的40例患者顯示出較高的前列腺癌檢出率，減少穿刺次數，運用價值較高[8]。楊進等[9]報道，202例患者運用該技術行前列腺穿刺活檢，顯示該法較系統(tǒng)穿刺前列腺癌檢出率增加。TRUS 和 MRI 對前列腺癌的診斷各有優(yōu)劣，聯(lián)合應用優(yōu)于單獨使用任意一種方法,有助于提高前列腺癌檢出率。本研究與這些研究的結果相一致。

另外，本項研究發(fā)現(xiàn)，對于PSA處于灰區(qū)時MRI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢與TRUS12針系統(tǒng)性穿刺活檢對前列腺癌患者的總體診斷率分別為47.9%（23/48）與34.2%（26/76）；兩者病理結果做比較，穿刺標本陽性率分別為46.6%（54/116）與8.4%（77/912），P＜0.001，提示MRI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢較優(yōu)。其次前列腺MRI與TRUS聯(lián)合定位穿刺活檢與TRUS12針系統(tǒng)性穿刺活檢對臨床有意義前列腺癌的診斷率分別為74.1%（40/54）與35.1%（27/77），P＜0.001，結果有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，本研究認為對于PSA處于灰區(qū)的患者，前列腺MRI與經直腸超聲（TRUS）聯(lián)合定位穿刺活檢較TRUS系統(tǒng)性穿刺活檢的檢出率高，尤其是發(fā)現(xiàn)臨床有意義前列腺癌方面。本研究存在一些不足：（1）納入的研究對象都來自西北地區(qū)，可能會存在選擇偏倚；（2）小樣本、單中心回顧性分析，對結果可能會造成影響；（3）納入對象未劃分PSA區(qū)間。因此未來需要設計大樣本、多中心、更加嚴謹的隨機對照研究來評估在不同PSA區(qū)間時該方法的應用價值。

前列腺腫瘤; 經直腸超聲; 磁共振成像; 活組織檢查, 針吸; 前列腺特異抗原

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3 李偉, 陳躍東, 張開顏, 等. B超引導下前列腺外側方活檢效率的影響因素. 中國男科學雜志 2014; 28(5): 29-33

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5 Ueno Y, Tamada T, Bist V, et al. Multiparametric magnetic resonance imaging: current role in prostate cancer management. Int J Urol 2016; 23(7): 550-557

6 Wegelin O, et al. Comparing Three Different Techniques for Magnetic Resonance Imaging-targeted Prostate Biopsies: A Systematic Review of In-bore versus Magnetic Resonance Imaging-transrectal Ultrasound fusion versus Cognitive Registration. Is There a Preferred Technique? Eur Urol 2017:71(4) :517-531

7 Tyson MD, Arora SS, Scarpato KR, et al. Magnetic resonance-ultrasound fusion prostate biopsy in the diagnosis of prostate cancer. Urol Oncol 2016; 34(7):326-3328 趙偉, 吳永珍, 魏利軍, 等. MRI聯(lián)合TRUS在前列腺穿刺中的應用價值．檢驗醫(yī)學與臨床 2014;11(18): 2602-2605

9 楊進, 喻備, 王云漢, 等. 聯(lián)合應用MRI圖像重建及經直腸超聲引導前列腺12+x針穿刺活檢術. 四川解剖學雜志 2016; 24(2): 21-23

（2017-06-28收稿）

資助：新疆醫(yī)科大學發(fā)展與改革專項基金(2015XYFG15)

**共同通訊作者：安恒慶，E-mail: 1289525096@qq.com；張立東，E-mail: 1010903524@qq.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.010

R 737. 25