曹志彬 陳勇輝 王元天 朱開常 黃旭元

1. 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科（上海 201800）；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

腹腔鏡下經(jīng)腹和經(jīng)腹膜外精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)式臨床對照研究

曹志彬1陳勇輝2王元天1朱開常1黃旭元2

1. 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科（上海 201800）；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是泌尿外科的常見疾病之一，對于臨床癥狀明顯或者VC合并不育癥的患者，精索靜脈結(jié)扎術(shù)（varicocelectomy，VAC）是主要的治療手段[1]。現(xiàn)階段臨床上常用的手術(shù)方案較多，如開放手術(shù)、顯微鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。有資料顯示經(jīng)腹股溝與腹股溝下顯微外科VAC在妊娠率、精子質(zhì)量、并發(fā)癥方面較開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)與血管栓塞硬化手術(shù)具有優(yōu)勢[2]。但顯微外科手術(shù)需要專門的設(shè)備及技術(shù)人員，大多數(shù)醫(yī)院并不具備此條件。目前，大部分醫(yī)院采用腹腔鏡下VAC，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、高位結(jié)扎精索靜脈確切等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于雙側(cè)VC[1,3]。腹腔鏡下VAC有兩種入路途徑，即經(jīng)腹膜外途徑和經(jīng)腹腔途徑，經(jīng)腹腔途徑臨床應(yīng)用較普遍，經(jīng)腹膜外途徑報(bào)道較少[4]。為比較兩種途徑的優(yōu)劣，本研究分析了我院68例腹腔鏡下VAC患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

2013年1月至2017年1月我院收治的68例左側(cè)原發(fā)性VC患者。

1. 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）彩色多普勒超聲（彩超）提示精索靜脈曲張伴反流，Valsalva試驗(yàn)陽性；（2）合并不育癥且精液常規(guī)異常，即精液常規(guī)中的任何1項(xiàng)指標(biāo)2次以上出現(xiàn)異常，特別是精子的活力下降（前向運(yùn)動(dòng)精子比例＜32%或者總活力＜40%）或者檢出不成熟的精子。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性VC，有盆腔手術(shù)史者。

根據(jù)患者的意愿選擇手術(shù)入路途徑，其中28例患者選擇經(jīng)腹膜外途徑（A組），40例患者選擇經(jīng)腹腔途徑（B組）。所有入組患者均簽署知情同意書。兩組患者臨床資料如表1所示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 術(shù)前臨床資料比較

二、方法

（一）經(jīng)腹膜外途徑

患者全麻，平臥位，取臍下緣弧形切口約1.0～1.5cm，分離至腹直肌后鞘，用手指沿腹直肌后鞘向下分離，置入10mm Trocar，進(jìn)入腹直肌后鞘前間隙，縫合切口兩側(cè)，減少切口漏氣，氣體壓力維持10～14mmHg，置入腹腔鏡，向患側(cè)腹股溝區(qū)腹膜外疏松間隙分離，在臍與恥骨連線中上及中下1/3處分別置入5mm和10mm Trocar，鈍性及銳性分離 Retzius間隙及Bogrus間隙，分離出腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)鄰近的重要解剖標(biāo)志,包括腹壁下血管、Cooper韌帶、髂恥束、精索、輸精管等，在內(nèi)環(huán)上方可見輸精管及其伴隨的血管束，找到精索血管束（顯露困難時(shí)可扯動(dòng)同側(cè)睪丸，可見深藍(lán)色的血管隨之運(yùn)動(dòng)，易顯露精索血管），在與輸精管分叉上方約1.5～2.0cm處辨別、游離睪丸動(dòng)脈，將除睪丸動(dòng)脈外的曲張精索靜脈Hemlock夾閉后切斷，鏡下探查見無活動(dòng)性出血，放盡氣體，拔出穿刺鞘，縫合切口。

（二）經(jīng)腹腔途經(jīng)

患者全麻，取頭低腳高位，于臍下緣作一長約1.0cm切口，使用巾鉗提起腹壁插入氣腹針形成氣腹后，置入10mm套管，注入CO2維持氣腹壓力約13mmHg，經(jīng)此套管放入腹腔鏡，然后在麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入10mm和5mm套管，在內(nèi)環(huán)口的上方約3cm處切開后腹膜（扯動(dòng)同側(cè)睪丸，可見深藍(lán)色的血管隨之運(yùn)動(dòng)，更容易顯露精索血管），仔細(xì)分離，根據(jù)外形、顏色及搏動(dòng)辨別出睪丸動(dòng)脈，如果分離出明確的睪丸動(dòng)脈，保留睪丸動(dòng)脈，將除睪丸動(dòng)脈外的所有精索血管Hem-lock夾閉后切斷，檢查術(shù)野無出血，拔出套管，排盡CO2，縫合切口。

三、觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，評估患者的復(fù)發(fā)率、精液改善率、癥狀改善率。術(shù)后復(fù)發(fā)是指手術(shù)6個(gè)月后彩超提示VC伴有反流,并且反流持續(xù)1s以上。精液質(zhì)量改善定義為手術(shù)6個(gè)月后2次以上復(fù)查精液常規(guī)，術(shù)前精液常規(guī)中異常的指標(biāo)改善20%或者以上。術(shù)前陰囊疼痛的程度采用視覺模擬評分表（VAS）進(jìn)行評估,術(shù)后疼痛程度得到緩解視為癥狀改善。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。連續(xù)型數(shù)據(jù)資料若符合正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)腹膜外途徑組和經(jīng)腹腔途徑組VAC術(shù)中、術(shù)后及隨訪資料比較。由表2，表3可見，經(jīng)腹膜外途徑行腹腔鏡下VAC的腸道恢復(fù)時(shí)間短于經(jīng)腹腔途徑（P＜0.001），但出現(xiàn)了經(jīng)腹腔途徑組未出現(xiàn)的皮下出血和腹膜穿孔；兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)效果及復(fù)發(fā)率均未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 術(shù)中資料比較

表3 術(shù)后及隨訪資料比較

討 論

腹腔鏡下VAC有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜外兩種途徑，大部分文獻(xiàn)報(bào)道為經(jīng)腹腔途徑。經(jīng)腹腔路徑優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野直觀，手術(shù)操作空間開闊，解剖標(biāo)志易辨認(rèn)，技術(shù)難度相對較低，學(xué)習(xí)曲線短,可同時(shí)處理雙側(cè)精索靜脈。但該路徑進(jìn)入腹腔，腹膜的完整性遭到破壞，不僅增加CO2氣腹引起的并發(fā)癥，同時(shí)由于在腹腔內(nèi)進(jìn)行操作，不可避免地增加腹腔內(nèi)臟器損傷、血性腹膜炎、腹腔感染、粘連性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)[1,5]。另外，精索外可能存在有與精索內(nèi)靜脈伴行的異位靜脈在近內(nèi)環(huán)處才匯入精索，經(jīng)腹腔路徑由于切開分離腹膜范圍較小，一般1.0～2.0cm，沒有分離顯露內(nèi)環(huán)及其周圍結(jié)構(gòu)或顯露不充分，極易漏扎異位精索靜脈，增加術(shù)后復(fù)發(fā)概率[5]，而腹膜外路徑則充分顯露恥骨肌孔，包括內(nèi)環(huán)及其鄰近組織結(jié)構(gòu)，視野廣闊清晰，術(shù)中容易發(fā)現(xiàn)精索外的伴行靜脈，避免漏扎，降低復(fù)發(fā)率[4,6]。本研究顯示，經(jīng)腹膜外途徑行腹腔鏡下VAC的腸道恢復(fù)時(shí)間短于經(jīng)腹腔途徑（P＜0.001），但在開展經(jīng)腹膜外途徑的前10例患者中均出現(xiàn)了經(jīng)腹腔途徑組未出現(xiàn)的皮下出血（2例）和腹膜穿孔（5例）；兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)效果及復(fù)發(fā)率均未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

經(jīng)腹膜外途徑的關(guān)鍵是找對、找準(zhǔn)層次。腹橫筋膜是雙層結(jié)構(gòu)，腹壁下血管行走于這兩層之間。腹膜外手術(shù)途徑所要建立的空間存在于兩層腹橫筋膜之間，腹橫筋膜前層在腹股溝韌帶后上方增厚形成髂恥束并構(gòu)成內(nèi)環(huán)口，后層的一部分延續(xù)為精索內(nèi)筋膜,其余部分同髂恥束融合。手術(shù)中須避免層次過淺導(dǎo)致出血及皮下氣腫，過深則會(huì)撕裂腹膜[7,8]。經(jīng)腹膜外途徑組中2例皮下出血、3例皮下氣腫和5例腹膜穿孔均發(fā)生在開展此項(xiàng)術(shù)式的初期，這與層次沒有找準(zhǔn)有關(guān)。因此要以恥骨疏韌帶作為標(biāo)記和起點(diǎn),該韌帶在腹腔鏡下呈堅(jiān)韌白色向正中走行，止于恥骨結(jié)節(jié)，腹腔鏡下使用分離器械更容易感覺到，分開其淺面的腹膜后即可見一條閃亮的白色組織正是這束堅(jiān)固的韌帶，由此韌帶為標(biāo)志，向外上方分離可以找到腹壁下血管，在腹壁下血管外側(cè)可以找到精索及內(nèi)環(huán)口，由此逐步分離出整個(gè)需要的腹膜外間隙[7,8]。我們的體會(huì)是腹壁下血管的確認(rèn)有助于尋找精索及內(nèi)環(huán)口，注意正確的解剖層次，盡可能直視下在腹膜外疏松筋膜中分離。

經(jīng)腹膜外途徑不進(jìn)入腹腔，保持了腹膜的完整性，幾乎不存在腹腔內(nèi)的并發(fā)癥，術(shù)后胃腸道反應(yīng)少，疼痛輕，CO2潴留反應(yīng)輕,患者能早期下床活動(dòng)，縮短了住院時(shí)間，更有利于患者的康復(fù)，突出了微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)[9-11]。本文經(jīng)驗(yàn)是在熟練進(jìn)行經(jīng)腹腔途徑后，可以很快過渡到腹膜外途徑，一旦經(jīng)過了腹膜外途徑學(xué)習(xí)曲線，腹膜外途徑在手術(shù)操作上較經(jīng)腹腔途徑更加易于進(jìn)行。

精索靜脈曲張; 精索靜脈高位結(jié)扎術(shù);腹腔鏡; 檢查

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（2017-07-15收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.011

R 697.24