曹玲

如今，城市承載了全球約一半的人口，三分之二的糖尿病患者居住在城市。為什么城市人口糖尿病的占比較高？城市中究竟發(fā)生了什么問題讓人們越來越不健康？城市要做哪些事情才能扭轉(zhuǎn)不斷上揚的發(fā)病曲線？

“肥胖”的休斯敦

初到休斯敦，感覺整個城市像大餅一樣往外攤開。這個美國第四大城市由于沒有河流、湖泊和山脈等地理障礙，通過不規(guī)則景觀和綿延數(shù)公里的混凝土高速公路不斷向外擴張，被認為是美國城市擴張最雜亂無章的地方。

這讓它成為一個典型的車輪上的城市，57%的通勤者獨自開車上班，只有1.5%的人步行或者騎車，人行道經(jīng)常走著走著就消失了。這里的停車場如此之多，在擁擠地段隨處可見一棟棟停車樓，多的有十幾層，少的也有七八層，整棟樓停滿了汽車。

步行和騎車在這個城市似乎是違法的。10月末，在休斯敦召開的第二屆“城市改變糖尿病”全球峰會上，糖尿病患者瑪格麗特·巴勒特（Marguerite Butler）女士說：“在休斯敦，鍛煉對我來說并不容易，我們這里的人都開車，騎車是很多人不接受的事情?！?/p>

不出所料，休斯敦榮獲了美國最肥胖城市的“殊榮”，31.4%的成年人患有肥胖癥。休斯敦市長西爾威斯特·特納（Sylvester Turner）在會上表示，即使得州休斯敦醫(yī)學中心是世界上最大、最有名氣的醫(yī)學中心之一，但是休斯敦并沒有好的健康環(huán)境。

這個城市存在的糖尿病問題和居民們的腰圍一樣大。目前，該城市2型糖尿病的患病率為9.1%，大約四分之一的人沒有被診斷出來。預計到2040年，五分之一的休斯敦人會得糖尿病，糖尿病患者的數(shù)量預計將升高到110萬。

不光是休斯敦，世界上的很多城市也面臨慢性病的困擾。諸如糖尿病這樣的慢性非傳染性疾病被世界衛(wèi)生組織稱為“新城市流行病”，其患病風險在城市地區(qū)加劇上升。如今，城市承載了全球約一半的人口，三分之二的糖尿病患者居住在城市。城市化是一個無法避免的趨勢，到2050年，全球約三分之二的人居住在城市，四分之三的糖尿病患者會來自于城市。

為什么城市人口糖尿病的占比較高？城市中究竟發(fā)生了什么問題讓人們越來越不健康？城市要做哪些事情才能扭轉(zhuǎn)不斷上揚的發(fā)病曲線？為此，城市們聯(lián)合起來?！俺鞘懈淖兲悄虿　表椖坑芍Z和諾德、倫敦大學學院和哥本哈根Steno糖尿病研究中心共同建立，由全球9個城市合作伙伴組成，包括哥本哈根、休斯敦、約翰內(nèi)斯堡、墨西哥城、羅馬、上海、天津、溫哥華和廈門，試圖重新對城市進行思考，使居民更健康地生活在其中。

特納市長在會議上表示：“抗擊糖尿病的行動必須從城市開始。城市的設計、建設和運行方式導致了城市肥胖癥和糖尿病這一慢性疾病的流行，縮短了許多人的壽命，用于治療糖尿病并發(fā)癥的醫(yī)療開支數(shù)額巨大?！?/p>

根據(jù)“城市改變糖尿病”項目預測模型顯示，如果不采取任何行動，2045年全球?qū)⒂?4億成年人（22.4%的成年人口）患上肥胖癥，這將導致1九分之一的成年人患有糖尿病（達到7.36億人），比現(xiàn)在患者數(shù)量約增加3億。

“如此大規(guī)模的糖尿病發(fā)病率對個人、家庭、醫(yī)療體系和各國經(jīng)濟而言都是災難性的。”諾和諾德制藥公司高級副總裁、首席醫(yī)務官艾倫·摩西保守估計，這將導致每年與糖尿病相關的醫(yī)療開支由現(xiàn)在的7750億美元增加39%至2045年的1萬億美元以上。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟的預測，到2040年，中國在糖尿病相關疾病的衛(wèi)生總費用將會達到720億美元。

艾倫·摩西強調(diào)，如果改變糖尿病流行趨勢，到2045年時，將可能避免1.11億人患上糖尿病，這一數(shù)字將比“城市改變糖尿病”9個合作伙伴城市的人口總和還要多，且每年將為社會節(jié)省2000億美元。

為什么糖尿病的疾病負擔如此之高？廈門大學附屬第一醫(yī)院糖尿病醫(yī)院院長、廈門市糖尿病研究所所長楊叔禹說：“糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病的并發(fā)癥。應該說糖尿病并不是一個病，它是一個高血糖狀態(tài)，最大的危害是長期的高血糖會帶來全身各個組織器官的損害，比如說視網(wǎng)膜病變會導致失明，腎臟病變會造成腎衰、尿毒癥，最后要透析，壞疽會截肢，腦血管會出現(xiàn)中風，心血管會出現(xiàn)冠心病，這都是糖尿病并發(fā)癥。目前，糖尿病直接產(chǎn)生的費用就占整個中國一年衛(wèi)生支出的13%，高達1734億元。”

人們印象中傳統(tǒng)的糖尿病人群年齡在45歲以上，高血壓，體形寬大，或許生活貧困，缺少健康保險。但是研究人員發(fā)現(xiàn)，在休斯敦，年輕、相對富裕的人群也可被認為是弱勢群體，因為他們“時間貧乏”。這群通勤時間長的年輕人，每天忙忙碌碌，沒有時間做其他事情。肥胖在他們中流行，扭曲了人們對健康體形的理解。他們對自己健康的看法受到同齡人的影響，如果所有的同齡人都超重，從相對意義上來說，他們覺得自己還不錯。

城市改變了脆弱、危險的定義，僅僅因為生活在城市環(huán)境中，每一個人都可能很脆弱。休斯敦衛(wèi)生署助理署長費思·福爾曼（Faith Foreman）說：“休斯敦城市建設的方式似乎導致了糖尿病問題，解決這個問題需要各界共同努力，城市規(guī)劃要提供更多的公共交通，擴大自行車道，更好、更密集的公園，以及更適合步行的街道?！?/p>

除了更多的運動，休斯敦人還需要更少的牛排。當?shù)赜幸痪渌渍Z：“得克薩斯州的一切都更大?！毙菟苟氐牡乩砦恢每拷鞲绾湍戏礁沟?，飲食有傳統(tǒng)的一面，但往往不健康：烤肉、油炸食品、大量的黃油和淀粉食物，還有西班牙沉甸甸的脂肪以及玉米粉蒸肉。廣義的健康飲食一直以來是對抗糖尿病的一部分，但是只靠一句“改變你的飲食，吃更多的水果和蔬菜”就希望改變他人的習慣是非常困難的。

瑪格麗特·巴勒特在會上說，很多人不知道什么是健康飲食、怎樣做才更健康，有些人甚至不知道不加黃油如何做飯。

這些都需要學習。為此，休斯敦在第三區(qū)打造了糖尿病認識和健康網(wǎng)絡中心，這個地區(qū)是一個歷史悠久的非裔美國人地區(qū)。這是一個免費的健身房，也是糖尿病和前期糖尿病的健康支持中心。中心有完美的散步條件，頭頂是湛藍的天空，溫度適宜，15分鐘步行路程內(nèi)有餐廳。對于很多休斯敦人來說，信仰是非常重要的。2016年的一項調(diào)查表明，近一半的人在前一個月參加過宗教儀式，休斯敦希望通過宗教社團能給患者進行教育。

除此之外，休斯敦還做了很多工作。福爾曼說，現(xiàn)在健康部門的人員會和其他部門的人一起參與城市規(guī)劃了。

不同的城市

每個城市都有些自己特有的問題。

人口超過2000萬的墨西哥城，糖尿病患病率高達13.9%，74%的成年人超重或者肥胖（分別占39%和35%），女性肥胖癥患病率接近40%。此外，墨西哥還是全世界兒童肥胖率最高的國家。在這里，改變糖尿病意味著要給居民提供干凈的飲用水，以及確保街道的安全性。墨西哥城的飲用水不適合飲用，人們更愿意到外面買含糖飲料，含糖飲料在墨西哥總卡路里攝取量中超過10%。

墨西哥城進食紊亂、超重、肥胖預防和護理委員會主任尤金·岡薩雷斯（Eugenio Gonzalez）說：“有些商家把食品中不好的成分標注得非常少，有的食品連標簽都沒有。人們用碳酸飲料取代飲用水，這不是家庭的問題，我們國家也有問題?！?/p>

另外，墨西哥城被認為是一個充滿壓力、不安和犯罪的地方。當?shù)厝似毡檎J為，糖尿病是由恐懼和其他強烈負面情緒引起的，比如焦慮或者壓力，很少有人承認鍛煉能起到作用。同時，他們?nèi)狈Π踩瓦m當?shù)腻憻挼攸c，如果治安不好，大家都不愿意出門，這也會造成糖尿病的高風險。

墨西哥城居民伊茲塔克因糖尿病并發(fā)癥幾乎雙目失明，她每天挨家挨戶賣瓶裝液化氣，收入低于每月最低工資，要養(yǎng)活兩個孩子。她說：“你可以和我大談特談要注意營養(yǎng)，但是我沒法堅持下去，部分是出于經(jīng)濟原因，部分是因為只能在街頭小販手上隨便買點東西吃。對我來說，因為我有糖尿病，我不吃東西對身體不好，所以有時我只能吃墨西哥玉米薄餅卷和可樂這些垃圾食品。吃這些東西可以管一天?！?/p>

而丹麥哥本哈根被公認為全球最宜居、最健康的城市之一，糖尿病患病率（包括1型和2型）只有5.1%。市民的健康部分歸功于城市規(guī)劃，其公共空間、公共游泳池、綠地和自行車道功不可沒。據(jù)哥本哈根健康和保健市長妮娜·湯姆森（Ninna Thomsen）介紹，哥本哈根96%的居民住宅距離綠色休閑場所步行不超過15分鐘。自2006年以來，哥本哈根的總汽車交通量減少，自行車交通量增加，自行車數(shù)量比機動車多出6倍，40%的人騎車上班。妮娜·湯姆森說，她沒有汽車，每天騎車上班，3個孩子騎車上學。自行車道和機動車道分開，路上比較安全?！昂芏嗳藳]有時間鍛煉，騎車就是一種鍛煉?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2017/11/24/slzk201746slzk20174615-1-l.jpg" style="">

在加拿大溫哥華，城市有大量的公園和綠地，自行車道修建得很好，更多女士加入了騎車行列。據(jù)統(tǒng)計，如果女士開始騎車，家人更容易加入。和哥本哈根一樣，溫哥華在2014年也被評為世界十大健康城市之一，肥胖率15%，是加拿大肥胖率最低的城市之一。

對于哥本哈根和溫哥華來說，重點要解決的是健康不平等問題。哥本哈根的初步研究表明，2型糖尿病的患病率和患病風險中存在重大社會經(jīng)濟差異：受教育程度低的居民患糖尿病和出現(xiàn)高患病風險的概率是受教育程度較高的居民的兩倍，失業(yè)居民患糖尿病和出現(xiàn)高患病風險的概率明顯高于同齡受雇居民，非西方背景人群患糖尿病的概率是西方背景人群的兩倍。在溫哥華，更富裕的西區(qū)糖尿病患病率僅為5%，東區(qū)和南區(qū)的患病率分別是8%和11%。

研究中，獨居也是一個脆弱性指標，許多參與者一個人時會遇到困難。一般來說，獨自用餐并不愉快，因此獨居者不會花心思準備正餐，而是選擇簡單的解決方案，諸如面包、冷凍產(chǎn)品或外賣，他們也不愿意獨自去鍛煉。

比如，當?shù)溙悄虿』颊呖▊惖娜漆t(yī)生希望她減肥時，卡倫也知道她需要改變生活方式，但她很難把她的知識轉(zhuǎn)化為行動。她說：“每次我都聽到同樣的囑托，‘注意你的飲食，注意你的飲食。然后我會說：我當然知道我應該吃什么，不應該吃什么好嗎？”在過去五年中，她失去了幾位親密的家庭成員，當失落感襲來，卡倫很難管理她的糖尿病。她說：“我會考慮我應該吃什么，我應該避免什么，但當我獨自一人坐著思考人生時，會把這些拋之腦后。”

中國在做什么？

城市不是孤立于世，問題也非一家獨有。你能從其他城市中看到中國大城市的影子，不管是已經(jīng)加入項目的天津、上海、廈門，還是即將加入的北京和杭州。人們席卷于城市化的洪流中，健康并非完全掌控在自己手中。

“城市改變糖尿病”計劃之所以受到中國城市的青睞，原因在于在城市化進程中，從城市規(guī)劃角度思考和解決糖尿病問題，是以前瞻性的眼光解決未來的問題。尤其對于高速城市化進程中的中國而言，是城市管理者以更長遠的規(guī)劃應對發(fā)展問題的實踐。

廈門今年9月剛剛加入“城市改變糖尿病”項目，楊叔禹說：“這么多年來，我一直覺得抗擊糖尿病、防治糖尿病，光靠醫(yī)生和醫(yī)院是做不到的，到醫(yī)院看病都是已經(jīng)得病的人，但是新的病人源源不斷地冒出來，還有很多糖尿病前期的人群，‘預備役病人很多，這些事情怎么控制？一定要動員各個方面、各個領域的人共同參與才行。”

在他眼中，中國的糖尿病防控有很多工作要做。糖尿病在全球流行，有一個有名的半數(shù)規(guī)律：在全球預估為糖尿病的患者中，一半的人得糖尿病而不自知，而在已知自己確患糖尿病的人中只有一半選擇及時接受治療，在接受治療的患者中一半的人得到血糖控制。

數(shù)據(jù)顯示，糖尿病知曉率、診斷率和控制率在中國還沒達到半數(shù)的水平。據(jù)《中國慢性病及其危險因素報告》最新發(fā)布糖尿病流行病結(jié)果顯示：中國18歲及以上成年人糖尿病患病率達10.4%；城市糖尿病患病率為12%，農(nóng)村糖尿病患病率為9%（2013年）糖尿病診斷率只有38.6%，糖尿病治療率為35.6%，糖尿病治療控制率僅為12.9%，糖尿病前期的患病率16.6%。

為什么中國糖尿病的知曉率、診斷率和控制率這么低？楊叔禹認為，主要原因防治脫節(jié)?！袄习傩丈×说谝荒铑^想到的就是往大醫(yī)院跑，最堵的地方就是最大的醫(yī)院，我所在的醫(yī)院那是‘天下第一堵。本來糖尿病不像感冒，開藥回去就沒事了，糖尿病診斷開處方只是管理的開始，隨后藥要吃，同時還必須得配合體育鍛煉、飲食控制，以及日常對血糖、血壓、血脂進行監(jiān)測，很多事必須得有人管理它。糖尿病是必須要進行管理的一種疾病，而不是開了一個處方管一輩子?！?

他認為，我們國家的病人在找醫(yī)生看病后，就像是“斷了線的風箏”一樣再也沒有人管了。真正的管理應該是在大醫(yī)院?？漆t(yī)生那里診斷明確、制定好治療方案，之后回到社區(qū)，由社區(qū)的家庭醫(yī)生或者全科醫(yī)生對病人實施全程連續(xù)管理，還要有日常的健康管理師配合，和病人溝通監(jiān)測血糖，對病人進行健康教育。

目前，廈門專科醫(yī)師、全科醫(yī)師、健康管理師一起形成的“三師共管”模式獲得成功?，F(xiàn)在有80%的病人在社區(qū)就診，大醫(yī)院的糖尿病?？漆t(yī)生門診量大約下降了60%。

天津也在提高社區(qū)衛(wèi)生中心的糖尿病診斷水平和基層治療水平。2016年，天津市對來自基層的全科醫(yī)生進行糖尿病診斷與管理的培訓。2016年年底，300名全科醫(yī)生通過考核，被授予“首席糖尿病醫(yī)師”頭銜。

天津衛(wèi)計委基層衛(wèi)生處處長雷勇介紹，天津從2007年就開始嘗試著把一些糖尿病患者納入社區(qū)重點服務和管理人群，社區(qū)給病人建立檔案，納入系統(tǒng)管理。每年給病人進行一次全面的免費查體，通過解讀體檢報告分析患者要在哪些方面進行注意；每個季度做一次免費的血糖監(jiān)測，培養(yǎng)患者的監(jiān)測意識；每個季度對患者進行一次面對面隨訪，了解患者病情，調(diào)整患者生活方式，進行心理疏解，調(diào)整患者下一步治療和管理方案；隨訪中，如果發(fā)現(xiàn)患者病情有大的變化，啟動轉(zhuǎn)診程序，幫助患者聯(lián)系大醫(yī)院進行下一步治療，之后再進行二次追訪，做好下一步管理工作。如今，全市不到30萬患者納入了社區(qū)系統(tǒng)管理，大約占全市糖尿病患者的30%。

天津紅橋區(qū)患者孫秀美今年60歲，5年前因為高血壓住院被診斷為糖尿病。如今，她已經(jīng)和社區(qū)醫(yī)生非常熟悉，頭疼腦熱、鼻塞感冒以及拿藥基本都去社區(qū)醫(yī)院，大概一周一次，比以前跑大醫(yī)院節(jié)省很多時間，費用也降低了?！吧鐓^(qū)醫(yī)生病人沒有那么多，醫(yī)生態(tài)度可好了。我記性不好，大夫就寫在紙條上提醒我?！?/p>

有時候，她實在忍不住想吃一些禁忌食物，社區(qū)醫(yī)生安慰她說，別太為難自己了，可以吃一點，控制好量。她還參加過社區(qū)的糖尿病知識競賽搶答，和病友一起得了獎。

天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院單春艷醫(yī)生參加了對基層醫(yī)生的培訓，她會把離醫(yī)院較遠、病情較輕的病人介紹到社區(qū)醫(yī)院。接下來，她還要參與培訓社區(qū)醫(yī)生預防糖尿病并發(fā)癥發(fā)展，規(guī)范醫(yī)生的行為?！翱破盏臇|西也要規(guī)范，病人就不會覺得這個大夫這樣說，那個大夫那樣講?！?/p>

單春艷在糖尿病領域工作了20多年，她說，現(xiàn)在教育病人越來越容易了。最早她勸病人打胰島素，病人根本不接受，直到眼睛瞎了才去打。“現(xiàn)在病人也不想打，但是會打，病人自己知識多了，和病友交流也多了。”

上海也在推行糖尿病防治工作，上海市衛(wèi)計委疾病預防控制處副處長蔡淳介紹，上海創(chuàng)建慢性病示范區(qū)是第一個全覆蓋的省級單位，在社區(qū)管理糖尿病和高血壓。上海市已經(jīng)開展項目對糖尿病高危人群以及有并發(fā)癥風險的糖尿病人群進行篩查，該項目將覆蓋30萬糖尿病高危人群和25萬糖尿病患者。10年來，糖尿病知曉率由50%提高到68%，治療率較高，血糖水平控制仍然比較差。

與會的東南大學醫(yī)學院副院長、東南大學糖尿病研究所所長孫子林認為，積極預防、管理糖尿病可以節(jié)省大量醫(yī)療支出。“在預防糖尿病的同時，也可以對高血壓等慢病進行有效預防?？梢哉f，管好了糖尿病，很多慢性病都受益?！?/p>

參與項目的倫敦大學學院教授戴維·比亞（David Napier）寫道：“當我們通過社會和文化視角觀察人群時，我們發(fā)現(xiàn)糖尿病不僅僅是一組臨床征象。這種疾病關乎交通等因素，勞動者每天長途通勤，收入的三分之一都花在車費上。關乎孤獨，一個獨居者想要改變，就必須在少有或根本沒有社會支持的情況下做出改變。關乎時間，一位母親做兩份工作，靠快餐喂養(yǎng)她的孩子。關乎自我認知，一個超重的上班族看到肥胖的同事后認為，相比之下，自己還算苗條和健康?！?/p>

“這些因素如何以復雜的方式結(jié)合，將一個人推向慢性疾病的‘引爆點？在通往引爆點的過程中，有些因素會加快這個節(jié)奏，有些因素可以減緩，甚至改變這個過程。這些都是助推糖尿病脆弱性或恢復力的社會因素和文化決定因素，也是‘城市改變糖尿病項目研究的重點?！?