降低胃癌患者PICC脫管發(fā)生率的集束化護理

莊志云 張寶羨 蔡淑云

降低胃癌患者PICC脫管發(fā)生率的集束化護理

莊志云 張寶羨 蔡淑云

目的 觀察集束化護理在降低胃癌患者PICC脫管發(fā)生率的應用效果。方法 對符合納入標準的268例胃癌化療的PICC置管患者，按照時間順序分為兩組。對照組112例給予常規(guī)PICC置管護理，干預組156例在常規(guī)PICC置管護理基礎上采用預防PICC導管脫出的集束化護理措施。結果 兩組患者PICC導管脫出的發(fā)生率及留置時間調(diào)查結果顯示，干預組優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 集束化護理在胃癌PICC帶管患者維護中有優(yōu)勢，有效降低脫管發(fā)生率，延長留置時間，提高護理質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，提高護理滿意度。

集束化護理；胃癌；PICC脫管；效果

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取某三甲醫(yī)院住院的初次PICC置管的胃癌化療患者，研究均采用同一品牌的4Fr三向瓣膜PICC導管。納入標準：組織或細胞學檢查證實為胃癌；患者預計生存期在12個月以上；能夠耐受并愿意接受化療者；簽署PICC置管知情同意書；采用超聲引導下經(jīng)上臂貴要靜脈行PICC置管術的患者，且置管后均行X線攝片確認導管尖端位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點（CAJ）或靠近CAJ的上腔靜脈的下段。排除標準：插管途徑有感染源；因病情原因暫?；熀瓦B續(xù)化療未完成全部治療周期；出院期間失訪者；出院間歇期不能到本院維護。選取置管信息記錄完善、住院和出院間歇期均在醫(yī)院維護且能全程跟蹤隨訪到的268例患者，按照時間順序其中選取2014年7月—2015年6月行PICC穿刺置管術患者112例為對照組，其中男79例，女33例，年齡29～78歲，平均年齡（56.52±6.35）歲；對照組置管時導管外露4 cm（不包括減壓套筒的2 cm）。選取2015年7月—2016年6月行PICC穿刺置管術患者156例為干預組，其中男104例，女52例，年齡26～76歲，平均年齡（55.83±6.62）歲；干預組置管時穿刺點選擇在肘上≥6 cm，導管外露3 cm（不包括減壓套筒的2 cm）。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)PICC置管護理措施：置管后將置管的患者集中進行PICC導管相關知識的健康宣教，如避免置管側肢體負重及過度活動，洗澡時避免穿刺部位潮濕，穿脫衣服避免把PICC導管帶出，以及注意觀察穿刺部位有無異常等。置管后24 h內(nèi)由病區(qū)血管通路聯(lián)絡員維護，出院后由PICC?？崎T診?？谱o士維護。導管留置期間如無特殊情況每周更換敷料1～2次，用75%酒精及聚乙烯吡咯烷酮碘擦拭消毒各三遍；固定導管選用透氣且粘性度好的10 cm×12 cm透明敷料；消毒液自然待干后，先將導管外露4 cm呈“U”型向上擺放，無張力粘貼固定，再將導管的連接器及接頭向下擺放，用膠帶固定在貼膜上，不遮蓋穿刺點。最后，貼膜上標記注明導管類型、換藥消毒的日期、時間、導管外露長度及換藥護士簽名。

1.2.2 干預組采用預防PICC導管脫出的集束化護理措施（1）針對性的健康宣教方法：通過健康教育提高患者及日常照護者對PICC置管的認知程度，提高患者自我管理能力，避免PICC脫出[3]。①置管前，由置管護士結合視頻和健康教育欄對患者及日常照護者進行留置PICC導管的目的、適應癥、置管的操作過程以及帶管的日常護理等PICC相關知識的介紹；②置管后，置管護士為帶管者及日常照護者做示范，指導其正確穿脫衣物、活動、洗浴以及避免提重物等；指導帶管者及日常照護者如何正確觀察穿刺部位的異常情況，如有紅、腫、熱、痛及敷料有卷邊、潮濕等應及時更換敷料；若在PICC門診班外時間出現(xiàn)異常情況，出院的患者可以及時到原住院病區(qū)進行維護處理；并向患者提供PICC維護手冊及護理指南。③置管后第二天由病區(qū)血管通路聯(lián)絡員重新健康宣教一遍，并讓帶管者示范穿脫衣物、活動、洗浴防護以及提問注意事項等，再根據(jù)實際情況給予指導。特別針對文化程度低、年齡高的患者，采用通俗易懂的語言、形象的示范等進行加強健康宣教。④出院前對帶管者及日常照護者的自護能力再一次評估并根據(jù)掌握情況進行指導。（2）應用標準化PICC導管維護流程：①由院靜脈輸液治療核心小組制定PICC導管標準化維護流程，并對PICC?？崎T診的專科護士及病區(qū)從事PICC導管維護的血管通路聯(lián)絡員進行 PICC導管維護標準流程的再培訓及考核，經(jīng)考核合格后方可進行PICC導管維護。②建立導管評估制度，每日對導管留置的安全風險進行認真評估及記錄[4]。③維護時用0°角去除舊的敷料，按壓穿刺點，慢慢從邊緣向穿刺點撕，避免把導管帶出；消毒時使用75%酒精及2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液擦拭消毒各三遍，消毒導管時注意固定導管的手法，避免將導管撥出，消毒直徑≥15 cm。（3）有效固定PICC導管：①使用白色蝶形夾放置在距離穿刺點1 cm的導管上，將導管外露3 cm呈“S”型向下擺放，消毒液自然待干后，用免縫膠帶固定白色蝶形夾；②選用透氣且粘性度好的10 cm×12 cm透明敷料，無張力粘貼固定，白色蝶形夾應固定在透明敷料內(nèi)。再將導管的連接器及接頭再向上擺放，用膠帶固定在貼膜上，不遮蓋穿刺點。③貼膜上標記注明導管類型、換藥消毒的日期、時間、導管外露長度及換藥護士簽名。

1.3 評價指標

導管脫出的標準為：患者PICC導管自置入到拔除期間，發(fā)生導管外露長度增加＞0.5 cm，X線攝片示其尖端位置位于上腔靜脈以外為導管脫出[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用（例，%）表示，計量資料采用（x-±s）表示，兩組脫管發(fā)生率比較采用χ2檢驗，兩組導管留置時間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

結果表明，干預組的脫管發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），干預組的PICC導管留置時間較對照組延長（P＜0.05）。見表1。

3 討論

3.1 針對性的健康宣教方法，提高患者自我管理能力

針對性的健康宣教可有效提高患者的治療依從性[6]，提高患者自我管理能力。針對不同置管時段、不同文化程度、不同年齡段的具體情況對患者及日常照護者的健康宣教。因患者在置管前及置管時具有恐懼、緊張等心理反應，故在置管前讓患者先了解置管的相關知識，可以減輕患者的恐懼心理。而在置管后，患者已順利完成置管術，心理負擔減輕，能完全接受宣教內(nèi)容，宣教效果好，故在置管后給予示范指導、再宣教、再評估等措施，提高患者自我管理能力，避免PICC導管脫出。文化程度低、年齡高的患者的理解能力較低，自我護理PICC導管的依從性低，采取針對性措施進行宣教，可以降低PICC導管脫出的發(fā)生率，延長PICC導管留置時間。

表1 兩組脫管發(fā)生率及導管留置時間比較

3.2 標準化PICC導管維護流程

實施PICC導管維護標準流程可以規(guī)范護士導管維護的操作規(guī)程，提高護理質(zhì)量[7]。正確執(zhí)行標準化的導管維護流程的每個環(huán)節(jié)，如每日對導管的及時評估，正確去除舊敷料的方法及消毒手法等是保證導管安全留置，避免脫管的關鍵。

3.3 更換消毒溶液

對照組采用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒，聚乙烯吡咯烷酮碘是碘與表面活性劑（載體）及增溶劑形成的不定型的絡合物，屬于油性消毒劑，不易蒸發(fā)，在消毒皮膚及導管表面形成一層“膜”，不利于透明敷料的貼合[8]，不能有效地固定PICC導管。干預組采用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液為含有乙醇的水溶性消毒液，易于蒸發(fā)，能徹底清除皮膚與導管上的有機物，有利于透明敷料與皮膚及導管的貼合；所以，干預組改用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒，可有效地固定PICC導管，而且可以降低導管相關性血流感染的發(fā)生[8]。2016版的美國靜脈輸液護理學會規(guī)范中建議優(yōu)先使用含＞0.5%洗必泰的酒精溶液進行皮膚消毒。

3.4 采用有效的固定方法

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，相較于其他惡性腫瘤，其營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，有文獻報道胃癌患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為19.47%[9]。消瘦型營養(yǎng)不足患者表現(xiàn)為體重嚴重丟失，皮下脂肪、骨骼肌消耗?，F(xiàn)認為由于消瘦，置管上臂的穿刺部位沒有脂肪及肌肉的支撐，皮下松弛，導致PICC導管容易脫出；而且由于胃癌本身疾病因素的影響或胃癌手術后進食量下降，以致能量攝入不足，導致置管擴皮時的傷口難以愈合，導管與皮膚組織血管間有一定的間隙，所以導管容易脫出[4]。干預組采用白色蝶形夾及免縫膠帶固定PICC導管，使導管不易移動，可以促進傷口愈合，預防導管脫出。有文獻報道[10-11]使用思樂扣固定裝置可以減少PICC導管脫出的發(fā)生率，但因思樂扣固定裝置成本較高，故本研究采用白色蝶形夾固定。干預組PICC導管的穿刺點在肘上≥6 cm的位置，而導管外露3 cm，導管先呈“S”型向下擺放，再將導管的連接器及接頭再向上擺放、固定，不影響患者肘關節(jié)的活動，可以減輕穿刺點傷口的張力，促進傷口愈合，降低脫管的發(fā)生率。

集束化護理是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患，其目的在于幫助醫(yī)護人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務，提高所需的有效治療及護理過程的可靠性[5]，需要團隊的共同執(zhí)行。本組研究通過對胃癌PICC置管患者實施集束化護理，有效降低脫管發(fā)生率，延長留置時間，提高護理質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，提高護理滿意度。

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Cluster Nursing for Reducing the Incidence of PICC Tube Removal in Patients With Gastric Cancer

ZHUANG Zhiyun ZHANG Baoxian CAI Shuyun The Outpatient Department, Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Zhangzhou Fujian 363000, China

Objective To observe the effect of bundle nursing in reducing the incidence of PICC tube removal in patients with gastric cancer. Methods A total of 268 patients with gastric cancer undergoing chemotherapy with PICC catheterization, who were included in the inclusion criteria, were divided into two groups according to chronological order. The control group(112 cases) was given conventional PICC tube care, while the intervention group 156 cases were treated with conventional PICC catheter care, and the cluster nursing measures were adopted to prevent PICC catheter prolapse.Results The incidence of PICC catheter prolapse and indwelling time in the two groups showed that the intervention group was superior to the control group, and the difference was statistically significant (P ＜ 0.05). Conclusion Cluster nursing has significant advantages in the maintenance of PICC tube in patients with gastric cancer. It can effectively reduce the incidence of catheter removal, prolong the indwelling time, improve the quality of nursing, reduce medical expenses and improve the satisfaction degree of nursing.

cluster nursing; gastric cancer; PICC tube removal; effect

R473

A

1674-9316（2017）24-0182-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.24.095

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院門診部，福建 漳州 363000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是經(jīng)外周靜脈插管，循著靜脈走向尖端定位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管，為需要中長期輸液及輸注刺激性藥物的患者提供靜脈通道[1]。因PICC導管留置時間較長，若管理不當，可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中導管脫出是常見并發(fā)癥之一，有文獻報道其發(fā)生率為5%～31%[2]。胃癌是我國臨床常見的消化道惡性腫瘤，PICC導管脫出減短胃癌化療患者PICC的留置時間，不僅影響患者的藥物治療，而且增加患者的醫(yī)療費用。研究為了降低胃癌患者PICC導管脫出的發(fā)生率，延長留置時間，采用集束化護理措施進行PICC導管護理，探討集束化護理在降低胃癌患者PICC脫管發(fā)生率的應用效果，現(xiàn)報告如下。