胡閃閃 ，楊寧 ，孫喜霞 ，李平 ，王大鵬 ，于長青

[大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（遼寧省轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心）1.腎內(nèi)科，2.心臟CT檢查科，遼寧 大連 116011]

尿毒癥患者冠狀動脈鈣化與血壓變異性的相關(guān)性研究*

胡閃閃1，楊寧1，孫喜霞2，李平1，王大鵬1，于長青1

[大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（遼寧省轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心）1.腎內(nèi)科，2.心臟CT檢查科，遼寧 大連 116011]

目的探討尿毒癥患者血管鈣化與血壓變異性的相關(guān)性。方法收集患者的一般資料，利用24 h動態(tài)血壓儀檢測脈壓、血壓變異系數(shù)及晝夜節(jié)律變化，利用雙源螺旋CT對心臟平掃，計算冠狀動脈（冠脈）鈣化評分，分析冠脈鈣化評分與血壓變異的相關(guān)性。結(jié)果72例尿毒癥患者，冠脈鈣化陽性組與陰性組相比，24 h脈壓、日間脈壓、夜間脈壓、獨(dú)立于夜間收縮壓的變異系數(shù)及獨(dú)立于夜間舒張壓的變異系數(shù)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；按冠脈鈣化評分分組，中度鈣化組與陰性組比較，24 h脈壓、日間脈壓及夜間脈壓升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義性（P＜0.05）。相關(guān)性分析顯示，冠脈鈣化評分與24h收縮壓變異系數(shù)（r=0.468，P=0.028）、夜間收縮壓變異系數(shù)（r=0.641，P=0.001）、獨(dú)立于24 h收縮壓的變異系數(shù)（r=0.540，P=0.009）及獨(dú)立于夜間收縮壓的變異系數(shù)（r=0.756，P=0.000）均正相關(guān)。結(jié)論尿毒癥患者冠脈鈣化陽性組的脈壓及夜間血壓變異系數(shù)高于陰性組；尿毒癥患者冠脈鈣化評分與收縮壓變異系數(shù)正相關(guān)。

血壓變異性；血管鈣化；尿毒癥

心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者的主要死亡原因。尿毒癥患者血管鈣化發(fā)生率達(dá)80%，血管鈣化是心血管事件發(fā)生及死亡的危險因素[1]。近期在心血管方面的研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性（blood pressure variability，BPV）對CVD的發(fā)生有很高的預(yù)測價值，與心血管疾病和死亡率相關(guān)[2]，那么在尿毒癥患者兩者之間有無關(guān)聯(lián)呢？目前，國內(nèi)外關(guān)于這方面的研究較少。因此，對尿毒癥患者血管鈣化和BPV的相關(guān)性進(jìn)行研究，探討防治血管鈣化的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國國家腎臟基金會所屬的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KDOQI）工作組2002年提出的CKD定義標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腎臟病膳食改良（MDRD）公式估算腎小球?yàn)V過率（evaluate glomerular filtration rate，eGFR）＜15 ml/（min·1.73 m2）的慢性腎臟病5期患者，不論是否有高血壓；②簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、嚴(yán)重的心律失常、行冠狀動脈（冠脈）搭橋或支架植入術(shù)者；②惡性腫瘤患者；③嚴(yán)重肝功能不全者；④惡性高血壓患者；⑤需長時間的臥床，不能配合完成檢查者。研究方案經(jīng)院倫理委員會審核同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 記錄性別、年齡、原發(fā)病、既往病史及服用的藥物。

1.2.2 血壓變異性的檢測 ①檢測方法：采用90207-18Q型號動態(tài)血壓監(jiān)測儀（美國太空公司），測量患者左側(cè)上肢肱動脈24 h血壓，白晝（6∶00～22∶00）每 30 min測壓1次，夜間（22∶00～6∶00）每1 h測壓1次。有效讀數(shù)范圍，收縮壓：70～250 mmHg；舒張壓：30～130 mmHg；脈壓差：20～160 mmHg。24 h動態(tài)血壓有效讀數(shù)＞80%或血壓讀數(shù)間斷＜2 h可采用，否則需重新檢測[3]；②檢測指標(biāo)：a脈壓（pulse pressure，PP），24h 脈壓（24hPP），日間脈壓（day pulse pressure，dPP），夜間脈壓（nightpulsepressur，enPP）；b血壓晝夜節(jié)律，以夜間血壓下降百分率表示，分為夜間收縮壓下降百分率（decreased percentage of nocturnal systolic blood pressure，RS）和夜間舒張壓下降百分率（decreased percentage of nocturnal diastolic blood pressure，RD）。根據(jù)夜間血壓下降百分率的幅度分為以下4類：非杓型血壓（＜10%），杓型血壓（10%～20%），深杓型或超杓型（＞20%），夜間血壓不降反而升高為反杓型；③變異系數(shù)（variable coefficient，CV）：為各個時段的動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差除以動態(tài)血壓的平均值，再乘以100%[4]。CV可避免過高的血壓對BPV的影響，能準(zhǔn)確的反映BPV。包括24 h收縮壓變異系數(shù)（variable coefficient of 24-hour systolic blood pressure，24 h CVSBP）、24 h 舒張壓變異系數(shù)（variable coefficient of 24-hour diastolic blood pressure，24 h CVDBP）、日間收縮壓變異系數(shù)（variable coefficient of daytime systolic blood pressure，dCVSBP）、日間舒張壓變異系數(shù)（variable coefficient of daytime diastolic blood pressure，dCVDBP）、夜間收縮壓變異系數(shù)（variable coefficient of nocturnal systolic blood pressure，nCVSBP） 和夜間舒張壓變異系數(shù)（variable coefficient of nocturnal diastolic blood pressure，nCVDBP）。CV 在一定范圍內(nèi)仍受到血壓水平的干擾，因而近期提出一個新概念，即獨(dú)立于血壓的變異系數(shù)（variation independent of mean，VIM）。VIM=血壓標(biāo)準(zhǔn)差/X，X為血壓水平與標(biāo)準(zhǔn)差之間的關(guān)系指數(shù)，不同人群X值不同，ROTHWELL等[2]的研究認(rèn)為X的值是1.78。VIM包括以下指標(biāo)：獨(dú)立于24 h收縮壓的變異系數(shù)（coefficient of variation independent of 24-hour systolic blood pressure，24 hCVS）、獨(dú)立于 24h 舒張壓的變異系數(shù)（coefficient of variation independent of 24-hour diastolic blood pressure，24 hCVD）、獨(dú)立于日間收縮壓的變異系數(shù)（coefficient of variation independent of daytime systolic blood pressure，dCVS）、獨(dú)立于日間舒張壓的變異系數(shù)（coefficient of variation independent of daytime diastolic blood pressure，dCVD）、獨(dú)立于夜間收縮壓的變異系數(shù)（coefficient of variation independent of nocturnal systolic blood pressure，nCVS）和獨(dú)立于夜間舒張壓的變異系數(shù)（coefficient of variation independent of nocturnal diastolic blood pressure，nCVD）。

1.2.3 冠脈鈣化評分 利用雙源螺旋CT掃描機(jī)（德國西門子公司），計算冠脈鈣化評分，冠脈鈣化程度經(jīng)Agatston評分量化[5]。冠脈血管主要的4個分支分別為左主干（left main，LM）、左前降支（left anterior descending branch，LAD）、左回旋支（left cir cumflex，LCX）及右冠脈（Right coronary artery，RCA）。分別計算4個冠脈分支的評分，最后總和即為冠脈鈣 化 評 分 （coronary artery calcification score，CACS）。根據(jù)Rumberger的分類方法，鈣化可劃分為如下4種類型：①CACS＜10分無鈣化；②CACS在11～100分為輕度鈣化；③CACS在101～400分為中度鈣化；④CACS＞400分為重度鈣化。CACS＞10分為冠脈鈣化陽性，CACS＜10分為冠脈鈣化陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較做t檢驗(yàn)或方差分析，相關(guān)分析用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2014年3月-2016年3月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科住院患者88例，因檢查資料不完整脫落16例，符合標(biāo)準(zhǔn)共計72例。其中，男性34例，女性38例；平均（58.87±14.00）歲；根據(jù)原發(fā)病，病例分布為慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病18例，高血壓性腎損害14例，多囊腎8例，藥物性腎病3例。患者服用的降壓藥物有：苯磺酸氨氯地平、奧美沙坦、硝苯地平控釋片、替米沙坦、阿羅洛爾及琥珀酸美托洛爾。

2.2 不同程度的冠脈鈣化間血壓變異性比較

2.2.1 冠脈鈣化評分病例分布 72例行冠狀動脈CT的尿毒癥患者，冠狀動脈鈣化陽性率為50%（36例），冠狀動脈鈣化越重累及冠狀動脈分支就越多，以左前降支最為常見，冠狀動脈鈣化影像。見圖1。

圖1 尿毒癥患者冠脈CT影像

2.2.2 冠脈鈣化陰性組與陽性組間血壓變異性的比較 冠脈鈣化陽性組較陰性組24 hPP、dPP、nPP、nCVS及nCVD均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；冠脈鈣化陽性組較陰性組dCVDBP降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 。 兩 組 間 24hCVSBP、24 hCVDBP、dCVSBP、nCVSBP、nCVDBP、24 hCVS、24 hCVD、dCVS、dCVD、RS及RD差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2.3 冠脈鈣化程度不同的組間血壓變異性比較進(jìn)一步按冠脈鈣化評分分級，發(fā)現(xiàn)不同鈣化程度的4 組間 24 hPP、dPP、nPP、nCVDBP 及 nCVD 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。輕度鈣化組nCVDBP與陰性、中度、重度鈣化組相比升高；輕度鈣化組nCVD與陰性組、重度鈣化組相比升高；中度鈣化組較陰性組24 hPP、dPP、nPP均升高；中度鈣化組較陰性組dCVDBP降低。余任意兩組間比較24 hCVSBP、24 hCVDBP、dCVSBP、nCVSBP、24 hCVS、24 hCVD、dCVS、dCVD、nCVS、RS及RD差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 冠脈鈣化陰性組與陽性組相關(guān)指標(biāo)的比較

續(xù)表1

2.3 CACS與BPV的相關(guān)性

CACS 分別與 24 h CVSBP、nCVSBP、24 hCVS及 nCVS 呈正相關(guān)，與24 hPP、dPP、nPP、24 hCVDBP、24 hCVD、dCVSBP、dCVDBP、nCVDBP、dCVS、dCVD、nCVD、RS及RD均無相關(guān)（見表3和圖2）。

表2 冠脈鈣化不同程度組相關(guān)指標(biāo)的比較 （±s）

表2 冠脈鈣化不同程度組相關(guān)指標(biāo)的比較 （±s）

注：1）與陰性組比較，P ＜0.05；2）與中度組比較，P ＜0.05；3）與重度組比較，P ＜0.05

組別男/女/例年齡/歲TG/（mg/dl）TC/（mg/dl）LDL-C/（mg/dl）Ca/（mmol/L）P/（mmol/L）Cre/（μmol/L）陰性組（n=34） 16/18 51.58±14.52 132.23±60.65 164.14±54.01 107.83±38.14 1.86±0.21 2.22±0.55 842.90±520.83輕度組（n=16） 7/9 59.29±16.94 138.72±142.10 148.60±67.24 93.48±41.25 2.01±0.17 2.54±1.19 911.20±618.82中度組（n=12） 4/8 57.5±14.85 106.5±96.87 162.5±84.14 99.59±57.14 2.06±0.13 1.39±0.09 549.50±381.13重度組（n=12） 3/7 71.0±8.18 135.66±119.20 156.66±44.63 94.86±35.04 1.99±0.26 1.96±0.62 590.00±279.65 χ2/F值 1.338 1.479 0.055 0.105 0.223 1.134 1.201 0.436 P值 0.720 0.25 0.982 0.956 0.879 0.359 0.335 0.729組別BUN/（mmol/L）FPG/（mmol/L）iPTH/（pg/ml）24 hPP/mmHgdPP/mmHgnPP/mmHg24 hCVSBP/%陰性組（n=34） 34.48±15.20 4.97±1.347 345.21±262.18 53.00±13.25 52.73±13.44 53.45±14.45 7.90±2.00輕度組（n=16） 38.19±17.26 5.51±2.32 307.70±364.97 65.75±11.18 52.73±10.19 63.50±12.72 6.90±1.80中度組（n=12） 29.12±0.29 8.73±5.77 192.55±18.17 65.75±11.481） 74.75±11.091） 63.50±14.681） 7.40±1.60重度組（n=12） 35.48±7.03 5.95±2.02 114.05±132.58 57.00±8.89 56.67±10.70 59.33±4.04 10.00±3.20 χ2/F值 0.215 1.76 0.631 3.709 3.604 3.607 1.377 P值 0.885 0.187 0.604 0.031 0.034 0.034 0.282組別 24 hCVDBP/% dCVSBP/% dCVDBP/% nCVSBP/% nCVDBP/% 24 hCVS陰性組（n=34） 11.10±3.30 7.90±2.10 10.90±3.20 6.30±3.00 8.80±3.60 6.00±1.50輕度組（n=16） 9.70±2.40 6.30±1.50 7.90±2.30 8.10±2.10 14.30±3.301）2）3） 5.80±0.80中度組（n=12） 7.90±1.20 7.30±2.00 7.30±1.501） 6.50±2.30 9.60±0.30 7.10±2.20重度組（n=12） 9.90±1.10 9.00±3.20 9.60±1.00 9.70±6.30 8.20±1.60 8.10±2.60 χ2/F值 1.36 1.005 2.222 0.944 3.513 1.573 P值 0.287 0.414 0.121 0.440 0.037 0.231組別 24 hCVD dCVS dCVD nCVS nCVD RS/% RD/%陰性組（n=34） 5.20±1.50 6.10±1.70 5.10±1.60 4.70±1.50 3.90±1.10 1.70±5.00 3.50±9.20輕度組（n=16） 4.80±1.50 5.30±0.80 4.00±1.40 6.50±1.00 6.80±1.601）3） 4.00±5.10 3.30±6.50中度組（n=12） 4.30±1.10 7.10±2.50 4.00±1.20 6.60±3.00 5.20±0.50 -3.20±2.70 -2.10±7.40重度組（n=12） 4.80±0.30 7.20±2.50 4.60±0.30 8.10±5.90 4.10±1.60 -1.90±10.40 0.10±9.90 χ2/F值 0.476 0.861 1.126 1.732 5.961 1.405 0.504 P值 0.703 0.479 0.365 0.196 0.005 0.274 0.684

表3 CACS與BPV的相關(guān)性

圖2 CACS與BPV的相關(guān)性

3 討論

正常情況下，血壓在一定范圍內(nèi)呈周期性波動，有恒定的晝夜規(guī)律，呈現(xiàn)類似杓型的“雙峰一谷”波動曲線。BPV指一段時間內(nèi)血壓波動的程度，能更好地反映血壓的變化，較血壓水平更具有臨床價值。在本研究中，72例行ABPM的尿毒癥患者，非杓型血壓為77.8%（56例），杓型血壓為22.2%（16例），表明多數(shù)患者失去正常的晝夜節(jié)律。國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，CKD患者非杓型血壓發(fā)生率較高。對825例高血壓患者歷經(jīng)15年的觀察表明，收縮壓變異性是腎功能惡化的獨(dú)立決定因子[6]。隨著腎功能的惡化，收縮壓變異性要高于舒張壓變異性，夜間血壓變異性要高于日間血壓變異性?？赡軝C(jī)制為腎小球?yàn)V過率下降，致使日間排鈉量減少，引起水鈉潴留，而作為代償夜間排鈉增多，使夜間血壓降低幅度明顯增大，以致出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律異常。也可能與自主神經(jīng)功能異常、血管活性物質(zhì)代謝紊亂等相關(guān)。

目前BPV的發(fā)生機(jī)制尚未達(dá)到統(tǒng)一認(rèn)識，影響因素較為復(fù)雜，30%～60%由基因變異決定。除外遺傳因素，可能存在多種不同因素在同一時間影響血壓波動。推測的機(jī)制有：①壓力反射敏感性下降。BPV受壓力感受器敏感性的影響最大，并與其呈負(fù)相關(guān)，敏感性越高，血壓波動程度就越小。壓力反射功能損害抑制血壓波動，導(dǎo)致血壓變異性提高。KAUR等[7]對尿毒癥患者腎移植后研究發(fā)現(xiàn)，與透析時相比壓力反射功能得到恢復(fù)，動脈僵硬度改善和BPV降低；②炎癥因子可誘使血管收縮并升高血壓，進(jìn)而導(dǎo)致BPV增大；③神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂。BPV由中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控，白天主要受交感神經(jīng)調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為BPV增加，夜間主要受迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，BPV減小。因此，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能紊亂時，將出現(xiàn)異常的血壓晝夜節(jié)律。而最新的多中心研究表明，對頑固性高血壓患者施行去腎神經(jīng)術(shù)后，24h血壓變異性、日間和夜間血壓變異性沒有影響[8]；④血管鈣化和血脂代謝紊亂所形成的動脈粥樣斑塊，可降低血管壁的順應(yīng)性，進(jìn)而引起B(yǎng)PV異常。

BPV增大，會增加心血管事件發(fā)生率。對1618例CKD 2～5期的患者研究表明，長期收縮壓變異性是患者死亡風(fēng)險和心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子，不受基礎(chǔ)血壓水平影響[9]。血管發(fā)生鈣化時，血管硬度也隨之增大，進(jìn)而引起脈壓差、收縮壓的升高，反之日間、夜間的脈壓變化亦可導(dǎo)致動脈硬化的發(fā)生[10]。動物實(shí)驗(yàn)也表明，BPV與血管鈣化相關(guān)[11-12]，BPV增加可以加重腎功能惡化[13]。對21 245例患者，隨訪3.5年的ALLHAT研究顯示，BPV是腎功能進(jìn)展的獨(dú)立危險因素[14]。在本研究中，冠脈鈣化陽性組較陰性組脈壓升高，進(jìn)一步按冠脈鈣化評分分級發(fā)現(xiàn)，中度鈣化組比陰性組24 hPP、dPP及nPP升高，而重度鈣化組較陰性組脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與樣本量較少有關(guān)。

BPV增高與靶器官損害相關(guān)[15]，GOSMANOVA等[16]認(rèn)為收縮壓的變異性與心血管疾病腎臟疾病和死亡率相關(guān)。筆者的研究顯示，CACS與24hCVSBP、24 hCVS、nCVSBP及nCVS呈正相關(guān)。其原因可能是CACS越高，動脈鈣化越嚴(yán)重，動脈硬度越大，壓力反射敏感性下降進(jìn)而引起B(yǎng)PV的增加。反過來，BPV增加導(dǎo)致組織灌注量不穩(wěn)定，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，造成動脈內(nèi)膜及中膜損傷，促進(jìn)鈣化形成，加劇血管壁的炎癥反應(yīng)，兩者進(jìn)一步使BPV增加，形成惡性循環(huán)。

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（王榮兵 編輯）

Association between blood pressure variability and vascular calcification in uremic patients*

Shan-shan Hu1,Ning Yang1,Xi-xia Sun2,Ping Li1,Da-peng Wang1,Chang-qing Yu1
(1.Department of Nephrology,2.Department of cardiac CT examination,the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian,Liaoning 116011,China)

ObjectiveTo investigate the association between vascular calcification and blood pressure variability (BPV)in uremic patients.MethodsMedical history and laboratory values of the uremic patients were collected.Pulse pressure (PP),blood pressure variability and circadian rhythm of each patient were recorded by ambulatory blood pressure monitoring(ABPM).Coronary artery calcification score(CACS)of each patient was calculated by plain scan dual-resource spiral CT,and correlation between CACS and BPV was analyzed.ResultsIn 72 uremic patients who

coronary CT scan and ABPM,coronary calcification positive group presented significantly higher 24 hPP,dPP,nPP,nCVS and nCVD(P＜0.05)compared with coronary calcification negative group.Moderate calcification group presented significantly higher 24 hPP,dPP and nPP(P＜0.05)compared with coronary calcification negative group.The CACS was significant positive correlated with 24 h CVSBP(r=0.468,P=0.028),nCVSBP(r=0.641,P=0.001),24 h CVS(r=0.540,P=0.009)and nCVS(r=0.756,P=0.000)respectively.ConclusionsCoronary calcification positive group presents higher PP and night blood pressure variability coefficient over negative group.CACS and systolic pressure variability coefficient are positively correlated.

uremia;blood pressure variability;vascular calcification

R544

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.27.012

1005-8982（2017）27-0064-07

2017-06-20

大連市優(yōu)秀青年科技人才基金（No：2008J23JH036）

于長青，E-mail：y_ch_q@163.com；Tel：0411-83635963