BIS監(jiān)測(cè)與RAS評(píng)分在肺性腦病有創(chuàng)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜中相關(guān)性分析

何峻，呂愛(ài)蓮，戴瑤，方向，黃康

（湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,湖南 長(zhǎng)沙 410005）

BIS監(jiān)測(cè)與RAS評(píng)分在肺性腦病有創(chuàng)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜中相關(guān)性分析

何峻，呂愛(ài)蓮，戴瑤，方向，黃康

（湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,湖南 長(zhǎng)沙 410005）

目的分析腦電雙頻指數(shù)（BIS）與鎮(zhèn)靜程度評(píng)分表（RASS）在接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的肺性腦病患者中鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的相關(guān)性。方法選擇接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的肺性腦病患者38例，予以丙泊酚或咪唑安定靜脈泵入治療確?；颊哌_(dá)到合理鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每位患者均間隔30 min分別記錄BIS指數(shù)與RASS，比較RASS對(duì)應(yīng)各階段BIS指數(shù)中位數(shù)的總體差異。應(yīng)用等級(jí)相關(guān)分析BIS指數(shù)與RASS的相關(guān)性。計(jì)算BIS指數(shù)評(píng)估鎮(zhèn)靜不足與鎮(zhèn)靜過(guò)度的敏感性以及相應(yīng)約登（Youden）指數(shù)，確定BIS指數(shù)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度的臨床價(jià)值。結(jié)果RASS對(duì)應(yīng)各階段BIS指數(shù)中位數(shù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且等級(jí)相關(guān)分析BIS指數(shù)與RASS呈負(fù)相關(guān)（r=-0.824，P＜0.05）；患者鎮(zhèn)靜程度從不足到過(guò)度，BIS指數(shù)中位數(shù)降低（P＜0.05）。合理鎮(zhèn)靜時(shí)，RASS為-3～0級(jí)，對(duì)應(yīng)的BIS 指數(shù)中位數(shù)（95%CI）分別為 67（61，73）、70（66，76）、83（80，85）和 89（87，94）?；颊哝?zhèn)靜不足時(shí)，BIS 指數(shù)中位數(shù)為81，其敏感性及約登指數(shù)最大，分別為0.87和0.16；而鎮(zhèn)靜過(guò)度時(shí)，BIS指數(shù)中位數(shù)為46，其敏感性及約登指數(shù)最大，分別為0.98和0.78。結(jié)論BIS指數(shù)與RASS具有良好的相關(guān)性，能較好地監(jiān)測(cè)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的肺性腦病患者鎮(zhèn)靜程度。

腦電雙頻指數(shù)；鎮(zhèn)靜程度評(píng)分表；肺性腦??；有創(chuàng)機(jī)械通氣；相關(guān)性

肺性腦病是慢性阻塞性肺病常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，因機(jī)體嚴(yán)重缺氧以及二氧化碳潴留而導(dǎo)致的一系列神經(jīng)、精神癥狀的臨床綜合征[1]。由于肺性腦病患者病情重、發(fā)展快，臨床治療原則為在常規(guī)藥物治療改善通氣效果不佳時(shí)盡早采用機(jī)械通氣。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療肺性腦病已得到較多應(yīng)用，但臨床實(shí)踐顯示，對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果不佳的患者仍需予以氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣[2]。然而接受有創(chuàng)機(jī)械通氣患者大多數(shù)存在較為嚴(yán)重的生理和心理應(yīng)激，因此臨床大多予以強(qiáng)化鎮(zhèn)靜治療以提高患者對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的耐受性[3]。但是患者鎮(zhèn)靜過(guò)度也會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率增加，甚至增加死亡率，因此監(jiān)測(cè)患者鎮(zhèn)靜程度，確保其處于合理的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是臨床研究熱點(diǎn)問(wèn)題。目前常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分方法有RAS 評(píng)分（richmond agitation-sedation scale，RASS）、Ramsay分級(jí)評(píng)分、警覺(jué)鎮(zhèn)靜觀察評(píng)分以及鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分等[4]。但是由于該評(píng)分均基于主觀判斷，因此各評(píng)價(jià)者偏差較大。近年來(lái)腦電雙頻指數(shù)（bispec tral index，BIS）基于客觀數(shù)據(jù)對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)價(jià)得到臨床重視，為此本研究通過(guò)與RASS評(píng)分比較，了解BIS監(jiān)測(cè)在接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的肺性腦病患者中鎮(zhèn)靜程度評(píng)估的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年3月在本院重癥醫(yī)學(xué)科接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的肺性腦病患者38例。其中，男性21例，女性17例；年齡56～76歲，平均（67.2±9.8）歲；平均病程（6.3±3.5）年；有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間（39.6±7.2）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；②急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）為＜15分；③機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎功能損害；②合并嚴(yán)重循環(huán)功能障礙；③嚴(yán)重顱腦損傷病史[格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）＜11 分]；④有鎮(zhèn)靜抗精神類藥物史；⑤對(duì)本研究所用鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏。

1.2 鎮(zhèn)靜方法

監(jiān)測(cè)患者發(fā)現(xiàn)煩躁癥狀，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象，予以言語(yǔ)安慰無(wú)效時(shí)，及時(shí)予以患者靜脈注射丙泊酚或咪唑安定鎮(zhèn)靜處理。具體劑量為：丙泊酚起始劑量為0.5 mg/kg，維持劑量為0.5～3.0 mg/（kg·h），鎮(zhèn)靜過(guò)度則每5 min降低10 mg/h靜脈注射速度；鎮(zhèn)靜不足則予以20 mg每次靜脈注射，同時(shí)加快10 mg/h靜脈注射速度，直到鎮(zhèn)靜合理。咪唑安定起始劑量為0.05～0.10 mg/kg，維持劑量為0.03～0.21 mg/（kg·h），鎮(zhèn)靜過(guò)度則每5 min降低1.0 mg/h靜脈注射速度；鎮(zhèn)靜不足則予以3mg每次靜脈注射，同時(shí)加快1.0 mg/h靜脈注射速度，直到鎮(zhèn)靜合理。

1.3 鎮(zhèn)靜評(píng)估指標(biāo)

采用盲法，由2位高年資主治醫(yī)師間隔30 min獨(dú)立同時(shí)評(píng)估并記錄BIS指數(shù)與RASS。若患者吸痰時(shí)，則從患者吸痰結(jié)束開(kāi)始計(jì)時(shí)30 min后記錄1次?；颊叱窓C(jī)拔管后則停止監(jiān)測(cè)。

1.3.1 BIS指數(shù) 采用T8多功能監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞公司）BIS模塊由高年資主治醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行監(jiān)測(cè)，BIS監(jiān)測(cè)電極按照儀器的操作流程，將BIS監(jiān)測(cè)電極分別放置在患者相應(yīng)的檢測(cè)部位，分別為：右側(cè)太陽(yáng)穴區(qū)部位、前額中部、眉弓平行中上部和鼻根上5cm，緊壓電極1 min已保證電極與皮膚接觸完全。使用監(jiān)護(hù)儀器的BIS模塊，持續(xù)監(jiān)測(cè)并每30 min記錄1次，患者撤機(jī)拔管后則停止監(jiān)測(cè)。BIS指數(shù)為100為患者處于清醒狀態(tài)，0為患者處于完全無(wú)腦電活動(dòng)狀態(tài)，BIS指數(shù)值越低患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)越顯著。

1.3.2 RASS 由高年資主治醫(yī)師以30 min間隔時(shí)間獨(dú)立對(duì)每位患者進(jìn)行RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估并記錄?；颊叱窓C(jī)拔管后則停止評(píng)估RAS評(píng)分。RASS 0分為清醒平靜，反應(yīng)正常；最高+4分為具有攻擊性，存在暴力行動(dòng)；最低-5分為昏迷，對(duì)身體刺激及聲音沒(méi)有反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用正態(tài)檢驗(yàn)法（Shapiro-Wilk）對(duì)BIS指數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（95%CI）表示。比較用秩和檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Spearman法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BIS指數(shù)數(shù)據(jù)分析

本研究38例患者監(jiān)測(cè)BIS指數(shù)范圍為39～78，S-W正態(tài)性檢驗(yàn)顯示，BIS指數(shù)分布呈偏態(tài)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 BIS指數(shù)中位數(shù)對(duì)應(yīng)的RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分總體差異

BIS指數(shù)中位數(shù)隨鎮(zhèn)靜深度的加深而降低，而合理鎮(zhèn)靜時(shí)，RASS鎮(zhèn)靜分級(jí)為-3～0級(jí)。通過(guò)秩和檢驗(yàn)分析，RASS鎮(zhèn)靜分級(jí)對(duì)應(yīng)BIS指數(shù)中位數(shù)總體間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=2.674，P＜0.05），且等級(jí)相關(guān)分析BIS指數(shù)與RASS鎮(zhèn)靜分級(jí)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.824，P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

2.3 BIS指數(shù)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度的臨床價(jià)值

患者鎮(zhèn)靜程度不足時(shí)，BIS指數(shù)中位數(shù)越高，對(duì)鎮(zhèn)靜程度不足的敏感性及約登指數(shù)逐漸增大。當(dāng)BIS指數(shù)中位數(shù)為81，其敏感性及約登指數(shù)最大，分別為0.87和0.16。見(jiàn)表2。

患者鎮(zhèn)靜程度過(guò)度時(shí)，BIS指數(shù)中位數(shù)越低，對(duì)鎮(zhèn)靜程度過(guò)度的敏感性及約登指數(shù)逐漸增大。當(dāng)BIS指數(shù)中位數(shù)為46，其敏感性及約登指數(shù)最大，分別為0.98和0.78。見(jiàn)表3。

表1 RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)應(yīng)的BIS指數(shù)中位數(shù)分布

表2 BIS指數(shù)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度不足的臨床價(jià)值

表3 BIS指數(shù)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度過(guò)度的臨床價(jià)值

3 討論

由于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣改善血?dú)馕蓙y的療效較有創(chuàng)機(jī)械通氣差，且存在排痰能力差老年患者以及意識(shí)存在障礙患者等禁忌證，因此肺性腦病患者臨床仍大多予以有創(chuàng)機(jī)械通氣治療[1]。但是患者因低氧狀態(tài)、氣管插管刺激以及醫(yī)療護(hù)理操作等均可導(dǎo)致產(chǎn)生恐懼、焦慮及煩躁等負(fù)性情緒，引發(fā)機(jī)體呈現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，包括血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)、心肌耗氧量增加、免疫功能受抑制以及易發(fā)生誤吸等，進(jìn)一步加重病情，甚至影響患者預(yù)后[5-6]。通過(guò)合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑來(lái)消除有創(chuàng)機(jī)械通氣肺性腦病患者煩躁情緒，同時(shí)不過(guò)度抑制咳嗽反射等重要生理反射，維系其處于適宜的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是臨床治療的重要目標(biāo)，因此對(duì)患者的鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行可靠、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)是實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的重要前提[7]。

目前常用的包括RASS評(píng)分在內(nèi)的鎮(zhèn)靜評(píng)分方法均為主觀分級(jí)法，盡管因其簡(jiǎn)單、易操作，且對(duì)鎮(zhèn)靜目標(biāo)有較好的指示性，因而被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑合理應(yīng)用[8]，然而該評(píng)分系統(tǒng)易受評(píng)價(jià)者的主觀因素影響，很難準(zhǔn)確客觀描述患者確切的鎮(zhèn)靜程度，且穩(wěn)定性差，常會(huì)出現(xiàn)在無(wú)外界刺激時(shí)患者為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但稍受輕微刺激而出現(xiàn)激惹現(xiàn)象[9]，同時(shí)該主觀評(píng)價(jià)方法臨床上無(wú)法進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，因此近年來(lái)尋找客觀、準(zhǔn)確和連續(xù)性較好的鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測(cè)指標(biāo)已是臨床關(guān)注熱點(diǎn)問(wèn)題之一[10]。BIS是1個(gè)將腦電圖通過(guò)雙頻譜分析后選擇的預(yù)見(jiàn)性較好的多變量綜合指標(biāo)，能通過(guò)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)變化連續(xù)、客觀、實(shí)時(shí)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)[11]。臨床證實(shí)BIS能較好的反映大腦皮質(zhì)的功能狀況，評(píng)定患者的鎮(zhèn)靜深度和生命指征準(zhǔn)確性較高[12]。國(guó)外研究證實(shí)[13]，BIS與麻醉和鎮(zhèn)靜程度具有相關(guān)性，能夠可靠預(yù)測(cè)麻醉深度，有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，最大限度避免鎮(zhèn)靜過(guò)度或不足的發(fā)生，以此確?；颊哝?zhèn)靜狀態(tài)最佳。然而盡管BIS已被越來(lái)越多研究者推薦為評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜程度的較好指標(biāo)，但在接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的肺性腦病患者中應(yīng)用的可靠性和有效性仍存在爭(zhēng)議[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，BIS的分布呈現(xiàn)偏態(tài)分布，因此通過(guò)百分位數(shù)法來(lái)表達(dá)不同的鎮(zhèn)靜深度，且隨患者鎮(zhèn)靜深度的加深而降低，這與既往研究相一致。同時(shí)依據(jù)主觀RASS評(píng)分而對(duì)應(yīng)的BIS中位數(shù)之間有差異，說(shuō)明臨床通過(guò)實(shí)時(shí)BIS監(jiān)測(cè)能夠辨明鎮(zhèn)靜程度的差異，且比傳統(tǒng)的主觀評(píng)分方法相關(guān)性更加好。進(jìn)一步研究顯示，BIS指數(shù)與主觀RASS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性，且相關(guān)系數(shù)為0.824，即為強(qiáng)相關(guān)性。臨床公認(rèn)RASS分級(jí)-3～0級(jí)表示鎮(zhèn)靜狀態(tài)合理，而此時(shí)對(duì)應(yīng)的BIS中位數(shù)參考值范圍為67～89，故本研究顯示有創(chuàng)機(jī)械通氣肺性腦病患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)為BIS為67～89，這與既往研究結(jié)果相似。為評(píng)估鎮(zhèn)靜不足與鎮(zhèn)靜合理以及鎮(zhèn)靜合理與鎮(zhèn)靜過(guò)度的BIS指數(shù)界限，本研究對(duì)BIS中位數(shù)的敏感性及約登指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示BIS中位數(shù)為81時(shí)敏感度及約登指數(shù)最大，即BIS指數(shù)為81是從鎮(zhèn)靜合理到鎮(zhèn)靜不足的臨界值，同時(shí)BIS指數(shù)為46是從鎮(zhèn)靜合理到鎮(zhèn)靜過(guò)度的臨界值。

綜上所述，BIS指數(shù)與RASS評(píng)分分級(jí)具有良好的相關(guān)性，BIS能較好地監(jiān)測(cè)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的肺性腦病患者鎮(zhèn)靜程度。然而本研究的樣本量仍偏小，因此結(jié)果仍需要多中心、大樣本量的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

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（王榮兵 編輯）

Correlation analysis of bispectral index and richmond agitation-sedation scale on sedated of patients of pulmonary encephalopathy with invasive mechanical ventilation

Jun He,Ai-Lian Lv,Yao Dai,Xiang Fang,Kang Huang
(Department of Intensive Care,the First Hospital of Changsha City,Hunan,Changsha 410005,China)

ObjectiveTo analyze the effects of bispectral index(BIS)and Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)on sedated of patients of pulmonary encephalopathy with invasive mechanical ventilation.MethodsA total of 38 patients of pulmonary encephalopathy with invasive mechanical ventilation were chosen and sedated by Propofol or Midazolam intravenously.Each patient was evaluated the sedation level by using BIS and RASS simultaneously every 30 minutes.The total difference of BIS median was compared with that of the corresponding RASS in each time point.The correlation of the BIS and the corresponding RASS was analyzed by the rank correlation analysis.The sensitivity and Youden indexes of BIS were calculated,and the clinical value of BIS to the sedation degree was identified.ResultsThere was significant difference between BIS median and corresponding RASS in each time point (P＜0.05).There was negative correlation between BIS median and the corresponding RASS by the rank correlation analysis (r=-0.824,P＜0.05).The BIS median decreased along with the increase of sedation depth (P＜0.05).When the patients were optimally sedated,the RASS class was-3～0,and the corresponding BIS median(95%CI)was 67(61,73),70(66,76),83(80,85)and 89(87,94)respectively.When patients were insufficiently sedated,the BIS median was 81 and the sensitivity and Youden indexes of BIS were highest at this point,which was 0.87 and 0.16 respectively.When the sedation depth of patient was excessive,the BIS median was 46 and the sensitivity and Youden indexes of BIS were highest at this point,which were 0.98 and 0.78 respectively.Conclusion BIS index has a good correlation with RASS,which can monitor the sedation depth of patients of pulmonary encephalopathy with invasive mechanical ventilation.

bispectral index;richmond agitation-sedation scale;pulmonary encephalopathy;invasive mechanical ventilation;correlation

R563

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.27.021

1005-8982（2017）27-0110-04

2017-06-02

呂愛(ài)蓮，E-mail：ailianlv@sina.com；Tel：13574862457