探索大病保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作辦法

唐又麟

[摘要]社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)建立合作關(guān)系，以人保健康為例已經(jīng)創(chuàng)建了“湛江模式”、“太倉模式”、“平谷模式”等典型經(jīng)驗(yàn)做法?？梢杂行Т龠M(jìn)雙方的共同發(fā)展以及多層次醫(yī)療保障體系的形成與發(fā)展。本文通過介紹了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作的具體操作辦法。

[關(guān)鍵詞]大病保險(xiǎn)；商業(yè)健康保險(xiǎn)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

2012年出臺(tái)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)），緊接著四川省發(fā)改委等六廳委也根據(jù)國家政策方向出臺(tái)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見（試行）》（川發(fā)改社會(huì)[2013]302號(hào)），闡述了大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障為基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指參保人住院實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，以及醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的，應(yīng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付范圍的費(fèi)用。大病醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和延伸，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要在自愿的條件下繳納保費(fèi)后享受，而大病保險(xiǎn)只要參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合的人員都能享受的保險(xiǎn)，是國家為提高賠付率出臺(tái)的政策。

一、政府采購商保服務(wù)的方法

所有大病保險(xiǎn)項(xiàng)目均由當(dāng)?shù)厝松绮块T通過公開招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)公司。招標(biāo)內(nèi)容主要有比較支付比例、凈賠付率、是否提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等來決定最終采購的商保公司。

（一）服務(wù)管理

公司各項(xiàng)目中標(biāo)后，需與當(dāng)?shù)卣M(jìn)行軟件開發(fā)及系統(tǒng)對(duì)接、開通“一站式”結(jié)算服務(wù)、及時(shí)配備專業(yè)服務(wù)人員開展醫(yī)療巡查和審核工作，在條件較好的地區(qū)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門聯(lián)合建立了監(jiān)管中心，設(shè)置相關(guān)的考核制度、并開展客戶回訪工作，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析。

1.一站式結(jié)算服務(wù)

一般醫(yī)保報(bào)銷有三種渠道：（1）在參保人出院結(jié)算時(shí)，所有費(fèi)用由參保人墊付，之后個(gè)人找商保公司進(jìn)行報(bào)銷。（2）一站式結(jié)算服務(wù)，也就是在參保人出院結(jié)算時(shí)，只需支付剩余金額，由所在醫(yī)院找保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷。（3）是非常規(guī)的方式，是醫(yī)保局先向醫(yī)院進(jìn)行墊付，醫(yī)保局找保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷。

現(xiàn)在最倡導(dǎo)的方式是一站式結(jié)算。指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商保機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)合辦公實(shí)行一體化服務(wù)，基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)一站式結(jié)算。各地均在努力做到基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助結(jié)算系統(tǒng)之間的銜接，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作配合，完善服務(wù)流程，簡化報(bào)銷手續(xù)，依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。

一般來說醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)簽訂協(xié)議，規(guī)定了基金的支付按照收支兩條線的原則由保險(xiǎn)公司為參保人群辦理補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù)，每月根據(jù)實(shí)際補(bǔ)償支出向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)請(qǐng)款、衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門負(fù)責(zé)監(jiān)管好基金，對(duì)保險(xiǎn)公司每月補(bǔ)償請(qǐng)款進(jìn)行抽查、核算、劃撥，全程實(shí)行封閉運(yùn)行。保險(xiǎn)公司收到賠款數(shù)額后，在一定的工作日內(nèi)進(jìn)行核對(duì)，若無誤，保險(xiǎn)公司需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向醫(yī)院劃撥所申請(qǐng)的賠款。

2.聯(lián)合辦公人員

商保公司在中標(biāo)地區(qū)需要配置相應(yīng)的聯(lián)合辦公人員，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)當(dāng)?shù)仨?xiàng)目平穩(wěn)運(yùn)行。引入商業(yè)保險(xiǎn)因素之后再加強(qiáng)費(fèi)用控制機(jī)制和監(jiān)控不合理醫(yī)藥行為等方面是有效且可行的。每個(gè)聯(lián)合辦公平臺(tái)設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理，下設(shè)醫(yī)療巡查崗、醫(yī)療審核崗、服務(wù)管理崗、統(tǒng)計(jì)分析崗、后援支持崗。其中醫(yī)療巡查崗、醫(yī)療審核崗、服務(wù)管理崗為基礎(chǔ)崗位。

具體事務(wù)包括：醫(yī)療巡查崗崗位職責(zé)：負(fù)責(zé)開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查，監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)不合理醫(yī)療行為，收集、提取參保人員診療記錄等信息材料，與醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通反饋。醫(yī)療在巡查方面成立審核中心及監(jiān)管中心。監(jiān)管中心由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，工作人員需具有醫(yī)學(xué)背景。同時(shí)需有專業(yè)人員在審核大病案件。監(jiān)管中心的成立維護(hù)了醫(yī)?；鸬陌踩?，通過對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管、溝通、約談，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)追蹤及現(xiàn)場追蹤檢查發(fā)現(xiàn)所查醫(yī)院記費(fèi)已逐步規(guī)范，違規(guī)記費(fèi)情況得到明顯改善，以各種手段套取騙取醫(yī)?；鸬男袨榈玫搅擞行Ф糁?。此外保險(xiǎn)公司還需通過電話、上門服務(wù)、書面調(diào)研等多種形式進(jìn)行對(duì)大病賠付人員進(jìn)行回訪。此外服務(wù)管理崗崗位職責(zé)：負(fù)責(zé)參保人員就診安排和服務(wù)推介指導(dǎo)。然而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)場地開展日常住院巡查等活動(dòng)時(shí)缺乏政策依據(jù)，在身份上較為尷尬，某些地方采取利用醫(yī)保局現(xiàn)有的人力協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司監(jiān)管，且由醫(yī)保局支付人力成本。

（二）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制

1.“結(jié)余返還”的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制

商業(yè)保險(xiǎn)公司承包大病醫(yī)療保險(xiǎn)屬于風(fēng)險(xiǎn)保障型業(yè)務(wù)。政府通過招標(biāo)并在大病保險(xiǎn)協(xié)議中明確規(guī)定凈賠付率=理賠金額/總保費(fèi)，假設(shè)某地中標(biāo)凈賠付率為95%。實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額，也就是85%-95%中，按50%的比例返還醫(yī)?；穑簩?shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額，也就是低于凈賠付率85%的部分，全部返還醫(yī)?；穑簩?shí)際凈賠付率高于100%時(shí)，說明商保公司處于虧損狀態(tài)，在100%-110%之間的虧損額由醫(yī)保基金分擔(dān)50%，超過110%以上的虧損額醫(yī)?；鸩辉俜謸?dān)。

2.計(jì)提

每個(gè)商保機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)該中標(biāo)的項(xiàng)目計(jì)算出一個(gè)預(yù)估賠付率，根據(jù)與中標(biāo)賠付率之間的差額，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)首先會(huì)計(jì)提一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，最后項(xiàng)目結(jié)束后，會(huì)根據(jù)實(shí)際的賠付率進(jìn)行計(jì)算，按月或季劃回保險(xiǎn)公司專用賬戶。所以這個(gè)計(jì)提的金額就是計(jì)算預(yù)估的結(jié)余返還金額。最終醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再根據(jù)實(shí)際的賠付率將最終的實(shí)際結(jié)余返還金額的差額返還給商保機(jī)構(gòu)。

二、結(jié)論

根據(jù)測算的大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償效果比較明顯。根據(jù)大病保險(xiǎn)模式的核心原則“保本微利、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”，從數(shù)據(jù)上看城鄉(xiāng)互助共濟(jì)的情況明顯。城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民這兩個(gè)制度之間存在較大的差距，從收益人數(shù)來看，兩個(gè)制度中城鄉(xiāng)居民制度受益人比城鎮(zhèn)職工多很多。比如某地，他的城鄉(xiāng)居民賠付率達(dá)到了一百以上，處于虧損狀態(tài)，但是城鎮(zhèn)職工賠付率可能只有百分之六七十的賠付率，總的來說處于保本微利的狀態(tài)。大病保險(xiǎn)模式中引入商業(yè)保險(xiǎn)因素作為二次補(bǔ)償?shù)挠幸嫣剿?，老百姓沒有繳納更多地費(fèi)用，卻多了一個(gè)大病保險(xiǎn)，引入商保公司參與的機(jī)制，又緩解了目前醫(yī)?；鹨?guī)模增長率居高不下和增值保值壓力巨大的雙重壓力。同時(shí)提高了參保人的福利待遇和消費(fèi)能力。endprint