著色性干皮病并發(fā)鱗狀細胞癌一例

姚婉玉，唐秀生

著色性干皮病并發(fā)鱗狀細胞癌一例

姚婉玉，唐秀生

7歲女性患兒，全身散在斑疹、增生物7年，加重半年。體格檢查：雙眼瞼結膜明顯充血，下瞼外翻。皮膚科情況：全身曝光部位皮膚干燥，散在大小不一棕褐色斑疹；頭面部散在較多黃豆至鴿蛋大小暗褐色或黑色疣狀增生物，多處表面糜爛、滲出，結黑痂或膿痂；前額正中及右鼻翼分別見10 cm×8 cm×4 cm和4 cm×3 cm×2 cm大小菜花狀腫物，腫物裂隙內(nèi)糜爛，有淡黃色滲液及少量血性滲出，表面結黑痂，伴惡臭味。前胸部褐色斑片、額部腫物組織病理檢查分別提示符合著色性干皮病及高分化鱗狀細胞癌。診斷：著色性干皮病并發(fā)高分化鱗狀細胞癌。

著色性干皮病；癌，鱗狀細胞

臨床資料

患兒，女，7歲。因全身散在斑疹、增生物7年，加重半年，于2016年7月11日就診。7年前，患兒出生5個月時即出現(xiàn)顏面散在點狀紅斑、伴脫屑，部分紅斑逐漸演變?yōu)樯爻林梆酄钤錾?，底部糜爛、滲血，可自行結痂、脫落；隨后類似皮損逐漸增多，蔓延至全身，日曬后加重；半年前，前額、鼻翼疣狀增生物明顯增大，表面破潰、糜爛，滲液、滲血，伴惡臭，疼痛。曾多次在當?shù)卦\治（具體情況不詳），療效不佳。出生史：患兒系第1胎第1產(chǎn)，孕38周順產(chǎn)，出生時體重2.5 kg，Apgar 評分10分，無窒息搶救史，新生兒期健康。母妊娠期體健，無感染、發(fā)熱史。喂養(yǎng)正常。生長發(fā)育史：生長發(fā)育正常，智力正常，成績中等。既往史無特殊。家族史：父母無遺傳疾病史、非近親結婚，上3代及家族直系親屬中均無類似疾病者。

體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，雙眼瞼結膜明顯充血、下瞼外翻，全身淺表淋巴結未觸及。皮膚科情況：全身皮膚干燥，以顏面部、雙上肢及頸背部為著，散在或密集分布針頭至甲蓋大小棕色至黑褐色斑，部分融合成不規(guī)則斑片，其間夾雜表面干燥的萎縮性斑（圖1a）；頭面部散在較多黃豆至鴿蛋大小暗褐色或黑色疣狀增生物，多處皮損表面糜爛、滲出，結黑痂或膿痂，前額正中、右鼻翼分別見10 cm×8 cm×4 cm和4 cm×3 cm×2 cm大小腫物，表面凹凸不平、呈分葉菜花狀，腫物裂隙內(nèi)糜爛，有淡黃色滲液及少量血性滲出，表面結黑痂（圖1b），伴惡臭味。前胸部褐色斑片組織病理示：表皮萎縮、灶性角化不全，廣泛基底細胞液化變性，色素失禁，部分淋巴樣細胞進入表皮下部，真皮淺層大量淋巴細胞、組織細胞浸潤，毛細血管擴張（圖2a，2b）；額部腫物組織病理示：真皮內(nèi)大量鱗狀細胞腫瘤團塊，可見異形細胞及角珠，真皮淺中層炎性細胞浸潤（圖2c，2d）。診斷：著色性干皮病并發(fā)高分化鱗狀細胞癌。

治療：囑嚴格避光防曬。予匹多莫德口服液10 ml、維生素D滴劑（膠囊型）（每粒含維生素D3400單位）1粒 每日2次口服，以彌補日曬不足導致的維生素D缺乏及鈣吸收減少，上述藥物連續(xù)使用2個月。同時予復方氟米松乳膏每日3次用于全身黑褐色斑疹處，以軟化角化性皮損；糜爛處腫物予乳酸依沙吖啶溶液濕敷（每日每次15 min），后無菌紗布包扎?；純杭覍儆捎诮?jīng)濟原因無法行外科手術治療，未定期來院復診。3個月后電話隨訪，皮損無明顯變化。8個月后，因患兒未接受正規(guī)治療，全身皮損進展，面部腫物持續(xù)增大；患兒于2017年3月底死亡，死亡原因尚不明確。

圖1 著色性干皮病患兒臨床表現(xiàn)

圖2 著色性干皮病患兒皮損組織病理（HE染色）

討論

著色性干皮?。▁eroderma pigmentosum，XP）是一種罕見的由DNA修復基因缺陷引起的常染色體隱性遺傳性皮膚病，1870年由Kapossi首次報告，我國于1907年由Jefferys在上海首次報告。世界各地各種族均可發(fā)生，文獻記載XP人群發(fā)病率為1～1.65/10萬，在歐美為1/20萬，日本高達1/4萬，在我國有資料統(tǒng)計為1/25萬，其發(fā)病與近親婚配有一定關系。肖生祥等[1]報道我國3 歲內(nèi)發(fā)病者占2/3，患者父母為近親結婚者占 61.3%，1/3 患者中有兄弟姐妹同患本病，曾有一家系兄妹5人同患著色性干皮病的報道[2]。

通過細胞融合技術發(fā)現(xiàn)，將不同XP患者的成纖維細胞相互融合形成的雜種細胞可以重新獲得損傷DNA修復的能力，提示XP具有多型性且各型之間互補。在遺傳上有7種不同的互補型（XPA～G）和一組變異型（XPV），其中7個互補型均與DNA的核苷酸切除修復（nucleotide excision repair, NER）通路中不同蛋白的缺陷有關。有實驗證實DNA修復缺陷的細胞可以誘導XP的發(fā)生[3]。XP患者由于其切除修復基因（XPAX）發(fā)生缺陷導致NER通路無法正常運行，細胞更易被紫外線誘發(fā)死亡或畸變，引起光暴露部位皮膚發(fā)生復雜的組織病理改變。

根據(jù)XP的臨床表現(xiàn)及成纖維細胞對紫外線的耐力，一般將XP分為4型：①典型XP：臨床癥狀典型，發(fā)病早，皮損分布廣，DNA修復功能存在缺陷；②類XP：發(fā)病晚，皮損僅限于曝光部位，癥狀較輕；③綜合征型：除皮膚癥狀外，同時伴精神神經(jīng)癥狀；④臨床典型的XP型：臨床癥狀典型，但成纖維細胞培養(yǎng)對紫外線耐力正常。由于我院檢驗條件及患兒家庭經(jīng)濟條件有限，未能進一步完善基因及成纖維細胞對紫外線耐力等相關檢查，故考慮本文報道的患兒可能是典型XP型或臨床典型的XP型。XP患者在20歲之前可在紫外線暴露部位發(fā)生腫瘤。據(jù)國外報道，XP患者發(fā)生皮膚癌的可能性幾乎是100%，是本病的主要死亡原因[4]。其中皮膚基底細胞癌、鱗狀細胞癌及惡性黑素瘤的發(fā)生風險比正常人高出1 000倍，部分XP患者可在同一部位反復出現(xiàn)皮膚惡性腫瘤或同時并發(fā)多種惡性腫瘤[5-7]；患者內(nèi)臟惡性腫瘤發(fā)生率比正常人升高10～20倍，包括腦、肺、消化道、腎和造血系統(tǒng)等腫瘤，可因廣泛轉(zhuǎn)移而早年死亡。另外，約40%的XP患者可出現(xiàn)眼部損壞，表現(xiàn)為畏光、角膜炎、角膜混濁和血管形成，20%～30%患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)退化的表現(xiàn)，如反射活動減弱、感音性耳聾、痙攣性共濟失調(diào)、進行性認知障礙、語言或智力障礙等。國內(nèi)亦有XP患者并發(fā)高、中分化鱗狀細胞癌及癡呆綜合征的報道[8]。

本病的診斷在臨床上主要基于典型臨床表現(xiàn)以及皮膚組織病理檢查。早期組織病理改變?nèi)狈μ禺愋裕梢娊腔^度，基底層黑素不規(guī)則聚集，中期組織病理改變類似日光性角化病，角化過度與色素加深更明顯，晚期表現(xiàn)為各種惡性腫瘤的改變[9]。同時詳細的家族史特別是近親結婚史可以輔助XP的診斷，而基因診斷為最終金標準。本例患兒從其發(fā)病年齡、典型皮損、眼部損害以及并發(fā)惡性腫瘤等相關臨床特點看，診斷XP并發(fā)鱗狀細胞癌明確。

本病需注意與以下疾病鑒別：①竇組織細胞增生癥：呈常染色體隱性遺傳?；颊呱?年內(nèi)發(fā)病，在面部、耳郭、手部、足部、臀部等部位出現(xiàn)棕紅色色素沉著或色素減退，皮膚萎縮，并有萎縮性毛細血管擴張，呈網(wǎng)狀改變，為本病特征性改變之一?；颊叨喟橛忻l(fā)異常及智力障礙，早期發(fā)生白內(nèi)障。②卟啉?。哼策∮卸喾N臨床亞型，共同表現(xiàn)為暴露部位皮膚光敏感，但存在卟啉代謝異常，可以通過對患者的糞、尿、血進行卟啉檢查來鑒別。目前XP的治療尚無特殊的有效方法。一旦被確診患者必須執(zhí)行嚴格遮光的生活方式，包括每日10:00～16:00時無戶外活動，穿戴防護服、有沿帽子、圍脖、護目鏡，涂抹防曬霜，用可吸收紫外線的材料處理室內(nèi)門窗和熒光燈，最大程度減少XP患者紫外線誘導損傷。Emmert等[10]報道用嚴格光保護措施防治XP患者惡性腫瘤發(fā)生的案例，在長達14年的隨訪中，該患者只有下唇色素沉著斑及輕微眼部損害，無皮膚癌發(fā)生傾向，但避光并不能減緩神經(jīng)元變性進程。

本病治療藥物包括口服鈣劑和維生素D，以補償陽光照射不足導致的維生素D合成不足及鈣吸收減少，使用皮膚遮光劑（如二氧化鈦、氧化鋅和氨基苯甲酸及其脂類等）。有學者研究出的新型抗氧化劑細菌衍生黑素酶可有效清除成纖維細胞被紫外線A照射后所產(chǎn)生的活化氧，從而防止皮膚色素沉著斑的產(chǎn)生，對XP的治療有一定效果[11]?；瘜W治療藥物，如類視黃銅或異維A酸可有效降低或防止XP皮膚癌的發(fā)生。對于伴發(fā)腫瘤的XP患者，皮損局限者可進行外科手術治療、皮膚磨削術或光動力療法，手術切除范圍應足夠大，術后可進行游離植皮、臨近皮瓣等方法修復[12]，植皮后密切觀察植皮區(qū)的非植皮區(qū)病史變化情況，若出現(xiàn)結節(jié)或疣狀增生物達到或超過綠豆大?。ㄖ睆剑? mm），應立即再手術切除[13]。而對于腫瘤數(shù)量較多外科手術治療效果欠佳時，5%咪喹莫特乳膏對多種皮膚腫瘤有積極的治療效果。近年來基因治療為XP患者帶來希望，有學者利用基因糾正過的患者角質(zhì)形成細胞體外構建表皮層并移植到病變區(qū)域，局部應用DNA修復酶或激活殘存DNA修復能力的藥物在體改善DNA修復能力[14]。Marchetto等[15]將腺病毒載體，Menck等[16]將重組反轉(zhuǎn)錄病毒研究運用于XP治療技術中，均取得了一定療效，但安全性、遠期療效及實際臨床應用等問題仍有待進一步研究。XP的病程按其固有的規(guī)律發(fā)展，呈進行性，但發(fā)展的速度不可預測，其預后與發(fā)病時間的早晚有關，但常在10～20歲時死亡。結合其遺傳及發(fā)病特征，在實際工作中應大力宣傳婚前常識，禁止近親婚配。本文報道的患者無家族史，提示也應重視非近親婚配人群在發(fā)病中的作用機制研究，注重產(chǎn)前檢查，通過對孕婦羊水中絨毛膜成分進行DAN修復及突變相關分析，有助于XP的產(chǎn)前診斷[3]。

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A case of xeroderma pigmentosum complicated with squamous cell carcinoma

YAO Wan-yu，TANG Xiu-sheng
Department of Dermatology, Af fi liated Hospital of Youjiang Medical University For Nationalities, Baise 533000, China

A 7 years old female patient presented with macular eruptions and neoplasms throughout the body for 7 years and aggravated for half a year. Physical examination showed obvious hyperemia of both eyes and eyelids and ectropion of lower eyelids.Speciality check-up of dermatology showed that: dryness of exposure skin; scattered brown spots in different sizes; multiple soybeans to pigeon egg sized dark brown or black verrucous lesions on the skin of head and face; multiple surface erosion and exudation;black scabs or pus scabs; two cauli fl ower like masses with the size of 10cm×8cm×4cm and 4cm×3cm×2cm located in the right ala nais and forehead respectively, with slight yellow exudation and small amount of bloody exudation in the fractures of the tumor, as well as super fi cial black scab and bad odor. The pathological fi ndings of the chest brown patch and frontal mass were consistent with xeroderma pigmentosum and squamous cell carcinoma respcetively. The Diagnosis was xeroderma pigmentosum complicated with squamous cell carcinoma.

Xeroderma pigmentosum；Squamous cell carcinoma[J Pract Dermatol, 2017, 10(5):310-312]

R758.5+8

A

1674-1293(2017)05-0310-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170517

533000百色，右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院皮膚科（姚婉玉，唐秀生）

姚婉玉，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，E-mail: 157559833@qq.com

唐秀生，E-mail: tangxsh6199@126.com

2016-11-28

2017-05-17）

（本文編輯 祝賀）