隗世波++劉青云

[摘要] 目的 探討無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在重型多發(fā)傷合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年1月～2017年1月我院ICU病房收治的重型多發(fā)傷合并ARDS患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組36例，行常規(guī)監(jiān)護(hù)，觀察組36例，行無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇；比較兩組復(fù)蘇前后心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、外周血管阻力指數(shù)（SVR）、心輸出量（CO）、心臟每搏輸出量（SV）等體征變化，并比較兩組膠體液量、平均輸液量、復(fù)蘇成功率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組復(fù)蘇后HR、SVR水平低于對(duì)照組，MAP、CO、SV水平高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組膠體液量、平均輸液量均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組復(fù)蘇成功率高于對(duì)照組，死亡率低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)重型多發(fā)傷合并ARDS患者實(shí)施無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)液體復(fù)蘇有良好的指導(dǎo)作用，有利于改善其預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 重型多發(fā)傷；急性呼吸窘迫綜合征；無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)；液體復(fù)蘇

[中圖分類號(hào)] R472.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）29-0023-04

Clinical application of noninvasive hemodynamics monitoring in fluid resuscitation in patients with severe multiple trauma complicated with ARDS

WEI Shibo LIU Qingyun

ICU， Hanyang Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology， Wuhan 430050， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of noninvasive hemodynamics monitoring in fluid resuscitation in patients with severe multiple trauma complicated with acute respiratory distress syndrome（ARDS）. Methods A total of 72 patients with heavy multiple injuries and ARDS in the ICU ward of our hospital from January 2016 to January 2017 were selected. The patients were divided into two groups according to the random number table method. The control group（n=36） was treated with routine monitoring and the observation group（n=36） was treated with noninvasive hemodynamics monitoring to guide the liquid resuscitation. The changes of signs including the heart rate（HR）， mean arterial pressure（MAP）， peripheral vascular resistance index （SVR），cardiac output（CO）and heart stroke volume（SV）between the two groups were compared. And the colloidal fluid volume， the average infusion volume， recovery success rate， mortality and the incidence of complications between the two groups were compared. Results The levels of HR and SVR in the observation group were lower than those in the control group and the levels of MAP， CO and SV in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. The level of colloid fluid and the average infusion were lower in the observation group than those in the control group（P<0.05）. The success rate of resuscitation in the observation group was higher than that in the control group， and the mortality rate in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Noninvasive hemodynamics monitoring applied in patients with severe multiple trauma and ARDS has a good guiding effect on fluid resuscitation， which is beneficial to improve the prognosis.endprint

[Key words] Severe multiple injuries； Acute respiratory distress syndrome； Noninvasive hemodynamics； Liquid resuscitation

因重型多發(fā)傷合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的患者病情危重，常存在低血容量性休克現(xiàn)象，早期進(jìn)行液體復(fù)蘇，可糾正患者休克，但盲目的液體復(fù)蘇會(huì)加重心臟負(fù)荷，增加ARDS的發(fā)生率，復(fù)蘇成功率較低。而無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，可有效解決上述問題，具有操作簡(jiǎn)便、安全、無創(chuàng)的特點(diǎn)，近年已廣泛用于危重癥患者治療中，可指導(dǎo)液體復(fù)蘇。為進(jìn)一步探討無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在重型多發(fā)傷合并ARDS患者中的應(yīng)用效果，本文選取2016年1月～2017年1月我院ICU病房收治的重型多發(fā)傷合并ARDS患者72例進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年1月我院ICU病房收治的重型多發(fā)傷合并ARDS患者72例，ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：按2012年柏林定義，所有患者均在1周內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，經(jīng)胸片X線顯示雙肺浸潤(rùn)影，非心源性肺水腫。依據(jù)氧合情況，將ARDS分為輕度（200 mmHg<氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300 mmHg）、中度（100 mmHg18分；所選患者均簽署知情同意書，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重顱腦外傷者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；妊娠婦女；資料不全者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組36例，男25例，女11例，年齡18～65歲，平均（42.3±2.5）歲；受傷原因：交通事故傷33例，高空墜落傷3例。觀察組36例，男26例，女10例，年齡19～65歲，平均（42.8±2.6）歲；受傷原因：交通事故傷32例，高空墜落傷4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入住ICU病房前，均進(jìn)行急診損傷控制術(shù)，對(duì)照組患者入住ICU病房后，接受常規(guī)監(jiān)護(hù)，選用常規(guī)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者心率（heart rate，HR）、血壓、脈搏、血氧飽和度等體征變化，并給予吸氧，具備機(jī)械通氣指征者，立即進(jìn)行機(jī)械通氣。觀察組患者入住ICU病房后，行液體復(fù)蘇時(shí)，立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選用美國(guó)Bioz公司提供的無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，將電極黏附于患者頸部和胸部，確保充分導(dǎo)電，并連接多導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)儀，詳細(xì)記錄患者相關(guān)體征指標(biāo)，包括患者HR、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、外周血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance，SVR）、心輸出量（cardiac output，CO）、心臟每搏輸出量（stroke volume，SV）等體征變化。兩組ARDS治療流程按患者輕、中、重度ARDS采取相應(yīng)的治療方法，加強(qiáng)液體管理，實(shí)施小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略。首先潮氣量設(shè)置為6 mL/kg，若氣道平臺(tái)壓≥30 cmH2O，則潮氣量降低至4 mL/kg，隨后進(jìn)行俯臥位通氣或高頻振蕩通氣；若氣道平臺(tái)壓<30 cmH2O，則實(shí)施肺復(fù)張和單純使用高PEEP，對(duì)患者氧合效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，若改善明顯，則繼續(xù)進(jìn)行上述治療；若改善不明顯，則靜脈使用小劑量糖皮質(zhì)激素，所有患者通氣高壓機(jī)械通氣時(shí)間<7 d。以CO>5.0 L/min、MAP>65 mmHg、尿量>20 mL/h為復(fù)蘇成功[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均給予監(jiān)測(cè)結(jié)果來指導(dǎo)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，觀察兩組復(fù)蘇前后相關(guān)體征指標(biāo)變化，并比較兩組膠體液量、平均輸液量、復(fù)蘇成功率、死亡率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心功能衰竭、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associaten pneumonia，VAP）、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本研究納入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)蘇前后各項(xiàng)體征指標(biāo)比較

兩組復(fù)蘇后HR、SVR水平較復(fù)蘇前均有所降低，MAP、CO、SV水平有所升高，但觀察組較對(duì)照組HR、SVR水平降低更為明顯，MAP、CO、SV水平上升更為明顯（P<0.05），見表1。

2.2 兩組液體膠量、平均輸液量比較

觀察組膠體液量、平均輸液量均低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組復(fù)蘇成功率、死亡率比較

觀察組復(fù)發(fā)成功率較對(duì)照組升高，死亡率降低（P<0.05），見表3。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組降低（P<0.05），見表4。

3 討論

在當(dāng)今時(shí)代，隨著交通事業(yè)的不斷發(fā)展，交通事故增多，使得重型多發(fā)傷的發(fā)生率明顯提高。重型多發(fā)傷的發(fā)生，常合并ARDS，其是由肺內(nèi)或肺外原因引起，以頑固性低氧血癥和呼吸窘迫為特征的臨床綜合征，病情危重，早期常伴有低血容量性休克癥狀，血流動(dòng)力學(xué)異常。而機(jī)體發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，為維持正常的灌注壓，機(jī)體發(fā)揮代償效應(yīng)，部分患者心率、血壓能維持正常水平，但大多患者處于嚴(yán)重缺血、缺氧情況下，易發(fā)生多器官功能障礙綜合征[4，5]。因此，加強(qiáng)對(duì)危重癥患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并指導(dǎo)合理進(jìn)行液體復(fù)蘇，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。

危重癥患者行液體復(fù)蘇時(shí)，根據(jù)其各項(xiàng)生命指標(biāo)來合理調(diào)整輸液量及速度，能有效避免不良事件發(fā)生，從而提高復(fù)蘇成功率。以往臨床多以PICCO、Swan-ganz漂浮導(dǎo)管或中心靜脈壓監(jiān)測(cè)為主，但均屬于一種有創(chuàng)操作，創(chuàng)傷大，易誘發(fā)心律失常、肺栓塞、出血、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥發(fā)生，不利于改善患者預(yù)后。此外，通過有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)異常情況，但受右心功能、血容量、肺血管壓力等因素影響，單次監(jiān)測(cè)難以準(zhǔn)確反映患者血容量，不利于患者輸液量及輸液速度的調(diào)節(jié)，從而影響復(fù)蘇效果。而無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可有效解決上述問題，具有創(chuàng)傷小、動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)，其作用原理是利用無創(chuàng)胸電生物阻抗法來動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè)患者HR、CO、MAP、SVR等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，方便醫(yī)護(hù)人員能隨時(shí)觀察到患者心功能變化，從而指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療[6]。本研究顯示，兩組復(fù)蘇后HR、SVR、MAP、CO、SV水平較較復(fù)蘇前均有所改善，但觀察組上述體征指標(biāo)改善更為明顯，且復(fù)蘇成功率較高，與一些[7]報(bào)道結(jié)果相似。邵仁德等[8]研究顯示，在嚴(yán)重多發(fā)傷合并肺挫傷治療中，按無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果來指導(dǎo)液體復(fù)蘇，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者復(fù)蘇后HR、SVR水平較復(fù)蘇前明顯降低，MAP、SV、CO水平明顯升高，改善患者血流動(dòng)力學(xué)。由此可知，無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，通過利用胸部、頸部的胸腔生物阻抗電極，監(jiān)測(cè)其變化，并計(jì)算出HR、SVR、MAP、CO、SV等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，以此來評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀況，能有效指導(dǎo)臨床搶救工作，有利于改善患者預(yù)后。同時(shí)，該監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，通過連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，能及時(shí)進(jìn)行輸液量及其速度的調(diào)整，避免盲目給藥，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組膠體液量、平均輸液量均低于對(duì)照組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，與張俊霞等[11]報(bào)道結(jié)果相似。石根萍[12]研究報(bào)道，對(duì)ICU病房收治的危重患者進(jìn)行無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并以中心靜脈壓監(jiān)測(cè)作為比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者復(fù)蘇成功率高于后者，且膠體液量、并發(fā)癥發(fā)生率降低。由此可知，對(duì)危重癥患者加強(qiáng)無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并有效指導(dǎo)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，能改善患者預(yù)后。但為達(dá)到良好的臨床效果，確?；颊甙踩跓o創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①正確安放電極片，監(jiān)測(cè)前充分清潔皮膚，將電極黏附于患者胸部、頸部，確保接觸部位充分導(dǎo)電；②監(jiān)測(cè)指標(biāo)的合理調(diào)整，當(dāng)患者出現(xiàn)躁動(dòng)或劇烈咳嗽時(shí)，應(yīng)停止進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)；當(dāng)患者出現(xiàn)肺水腫、胸腔積液時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、病情、意識(shí)狀況等，合理進(jìn)行輸液量及輸液速度的調(diào)整；③復(fù)蘇時(shí)，選取生理鹽水作為晶體液，膠體液為白蛋白，若患者嚴(yán)重失血，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液，同時(shí)在治療過程中酌情使用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明等血管活性藥物[13-15]。

綜上所述，無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)，通過對(duì)重型多發(fā)傷合并ARDS患者進(jìn)行無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，合理指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，能提高復(fù)蘇成功率，改善患者預(yù)后，具有良好的應(yīng)用效果。

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（收稿日期：2017-08-11）endprint