王天雄，徐鵬程，丁新苑，王龍，王訓，高宗良

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230601)

·論著·

大腦中動脈遠端分支高信號征對于大腦中動脈區(qū)急性腦梗死的臨床意義

王天雄，徐鵬程，丁新苑，王龍，王訓，高宗良

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230601)

目的回顧性研究磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(FLAIR)序列大腦中動脈遠端分支高信號征(FVH)在急性大腦中動脈區(qū)腦梗死中的臨床意義。方法收集首發(fā)大腦中動脈區(qū)急性腦梗死患者99例。均予以頭顱MRI檢查，包括磁共振彌散加權(quán)像(DWI)、T1加權(quán)像、T2加權(quán)像和FLAIR序列。分析研究磁共振FLAIR序列大腦中動脈遠端分支高信號(FVH)在急性大腦中動脈區(qū)腦梗死患者中的臨床意義。結(jié)果有、無FVH的急性大腦中動脈區(qū)腦梗死患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙方面差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。有FVH組和無FVH組在臨床病情嚴重程度方面差異有統(tǒng)計學意義(P=0.029)，而在經(jīng)過治療出院時兩組NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.062)。結(jié)論在急性大腦中動脈區(qū)腦梗死患者中遠端FVH的存在預示著患者發(fā)病嚴重程度較高，但有利于患者短期神經(jīng)功能恢復。

腦梗死；信號傳導；大腦中動脈；側(cè)支循環(huán)

急性腦梗死具有較高的發(fā)病率，也是導致患者死亡和殘疾的常見原因之一。由于患者發(fā)病較急，病情兇險，對其早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療顯得尤為重要。隨著MRI的不斷發(fā)展，在20世紀末期有學者在液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(FLAIR)的血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常高信號征(FVH)。并對其研究發(fā)現(xiàn)FVH在評估腦卒中急性期嚴重程度和預后方面具有重要價值[1]。但其產(chǎn)生機制尚不明確。早期人們認為是血栓形成，隨著不斷深入研究，人們發(fā)現(xiàn)在大腦中動脈遠端FVH可能由于其血管內(nèi)血流速度較慢，與側(cè)支循環(huán)形成相關(guān)[2]。我們早期研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)FVH可作為后循環(huán)腦梗死嚴重程度的指標之一[3]。但在大腦中動脈遠端分支的FVH最為常見[4]。因此本研究以大腦中動脈區(qū)急性腦梗死患者為研究對象，探究大腦中動脈遠端FVH的臨床意義，希望為臨床治療提供幫助。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月至2016年1月在我院住院首發(fā)急性大腦中動脈區(qū)腦梗死患者 99例。收集所有患者的一般資料及腦血管病常見危險因素，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙；影像學檢查資料。所有急性腦梗死患者均符合《中國急性缺血性卒中診治指南2014版》制定的急性腦梗死的診斷標準，均于入院后48 h之內(nèi)行頭顱MRI檢查。包括T1加權(quán)像(T1W1)T2加權(quán)像(T2W1)彌散加權(quán)像(DWI)和液體衰減反轉(zhuǎn)像(FLAIR)。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)符合《中國急性缺血性卒中診治指南2014版》急性腦梗死(大腦中動脈供血區(qū))診斷標準的患者，(2)TOAST分型符合大動脈粥樣硬化性急性腦梗死。(3)所有研究對象均行頭顱MRI檢查，包括DWI及FLAIR。排除標準：(1)不能配合MRI檢查，(2)入院后行溶栓或介入治療的患者，(3)存在顱內(nèi)其他病變包括炎癥及腫瘤的患者。

1.3 分組與治療 所有研究對象均在入院48 h內(nèi)使用頭顱MRI檢査(包括DWI、 FLAIR)；根據(jù)FLAIR序列FVH，分為有FVH組和無FVH組。治療上均予以阿司匹林抗血小板聚集、他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、清除自由基、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，入院24 h之內(nèi)予以NIHSS評分，作為評價臨床病情嚴重程度指標。出入院時NIHSS評分之差，作為評價短期神經(jīng)功能改善指標。

1.4 頭顱MRI檢查 采用西門子Verio Dot 3.0T超導磁共振機，常規(guī)取軸位掃描MRI+DWI像。MRI掃描參數(shù)：橫斷面自旋回波序列T1W1(TR=190 ms，TE=2.3 ms)；快速自旋回波序列T2W1(TR=3100 ms，TE=90 ms)；FLAIR序列T1=2125.9 ms，TR=6500 ms，TE=85 ms)。DWI采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波序列，TR=4700 ms，TE=94 ms，b值分別為0 s/mm2和1000 s/mm2。

1.5 影像評估 由兩名具有5年以上臨床經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進行閱片評估是否存在FLAIR序列FVH，結(jié)果不一致時共同商議決定。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 急性大腦中動脈區(qū)腦梗死患者99例，男性57例，女性42例，平均年齡(65.27±11.21)歲；有高血壓68例(68.7%)，無高血壓31例(31.3%)；有高血脂18例(18.2%)，無高血脂81例(81.8%)；有糖尿病20例(20.2%)，無糖尿病79例(79.8%)；平均入院NIHSS評分均值為(4.18±2.74)，其中無FVH組66例，大腦中動脈遠端FVH組 33例。

2.2 FVH相關(guān)危險因素分析

2.2.1 腦血管FVH常見影響因素分析 有FVH組與無FVH組在年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等方面差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表1。

表1 腦血管FVH影響因素比較

2.2.2 腦血管FVH分組的NIHSS評分比較 有FVH組及無FVH組NIHSS評分，經(jīng)比較可知：入院時兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.029)，有FVH組明顯偏高。經(jīng)過治療出院時，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.062)。兩組經(jīng)治療后，NIHSS評分均有明顯下降(Plt;0.05)。見表2。

表2 有FVH組及無FVH組NIHSS評分比較分)

2.3 典型病例 典型病例腦部MRI檢查片見圖1。

A：急性大腦中動脈區(qū)腦梗死的頭顱DWI和FLAIR序列，DWI 序列示該患者的對應梗死區(qū)，F(xiàn)LAIR序列可見遠端 FVH(白色箭頭)；B：急性大腦中動脈區(qū)腦梗死的頭顱DWI和FLAIR序列，DWI 序列示該患者的對應梗死區(qū)，F(xiàn)LAIR序列可見遠端的 FVH(白色箭頭)

圖1典型病例腦部MRI檢查片

3 討論

急性腦梗死發(fā)病較急，病死率及致殘率較高，早期準確診斷對指導治療和預后評估具有重要意義。而磁共振檢查是其早期診斷的重要手段之一。在腦梗死發(fā)病6 h以內(nèi)，DWI 敏感性更高，在診斷方面較常規(guī) MRI 有明顯的優(yōu)勢。但目前研究發(fā)現(xiàn)在3 h內(nèi)DWI可能低估了急性腦梗死的嚴重程度[5]。這有可能會對患者進行錯誤的評估，而錯失溶栓等相關(guān)治療的機會。

2001年Maeda 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在顯示缺血病灶方面，F(xiàn)LAIR 序列高信號血管征可以早于 DWI 序列。正常情況下顱內(nèi)大動脈血流速度快，在T2WI和 FLAIR序列存在流空效應，故應呈現(xiàn)一種低信號。近年來，在腦梗死患者中的FLAIR序列中發(fā)現(xiàn)了一種異常的FVH。Yoshioka等[7]在短暫性腦缺血發(fā)作的患者中也發(fā)現(xiàn)了這種血管內(nèi)高信號影，這提示FVH的出現(xiàn)可能對腦梗死早期預防有所幫助。

本研究以大腦中動脈為例，選擇99例大腦中動脈區(qū)急性腦梗死的患者為研究對象，根據(jù)FLAIR是否存在大腦中動脈遠端FVH將患者分為有FVH組、和無FVH組，分別進行各組間計數(shù)資料統(tǒng)計分析比較兩組入院NIHSS評分及出入院NIHSS評分之差，發(fā)現(xiàn)兩組入院NIHSS評分差異有統(tǒng)計學意義(P=0.029)，即存在遠端FVH預示著患者急性期發(fā)病臨床嚴重程度較高。這可能因為大腦中動脈遠端FVH的出現(xiàn)，預示著其近端大血管狹窄程度較高。有學者研究發(fā)現(xiàn)在急性腦梗死中FVH出現(xiàn)頻率越高，病情嚴重程度越高、其梗死體積也相對較大[8]。在本次研究中有FVH組患者入院時NIHSS評分較高。一般認為，發(fā)病嚴重程度越高，功能恢復越困難。經(jīng)過治療出院時，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.062)，提示FVH對急性大腦中動脈區(qū)腦梗死患者的短期預后是一種有利現(xiàn)象。這可能由于FVH是代償性側(cè)支循環(huán)在MRI上的表現(xiàn)，對其腦組織遠端血液供應有代償意義。與以往研究[9-10]觀點基本一致。

目前多數(shù)觀點認為FVH的形成存在下面兩種機制：血流緩慢和血栓形成。考慮到如果FVH提示血栓形成，可能有助于血栓的定位，用于指導臨床取栓或溶栓治療。對于此猜測相關(guān)研究并無直接證據(jù)支持。有學者認為在顱內(nèi)大血管嚴重狹窄或閉塞后遠端可形成流速緩慢的側(cè)支循環(huán)，在FLAIR表現(xiàn)為分布于遠離狹窄部位或大腦皮層的類似于細小血管形態(tài)的蛇紋狀影[11]。另外Sanossian[12]也通過對比腦血管造影檢查認為FVH是由于大動脈嚴重狹窄或閉塞后軟腦膜側(cè)支循環(huán)緩慢的逆流代償而形成。以上種種研究，均試圖將大腦中動脈遠端FVH用來評估急性腦梗死患者的側(cè)支循環(huán)。有學者發(fā)現(xiàn)在急性大腦中動脈區(qū)域腦梗死的患者中，位于大腦外側(cè)裂的FVH可被認為是側(cè)支循環(huán)的獨立預測指標[13]。在本次研究中也觀察到大腦中動脈遠端FVH一定程度上能夠代償顱內(nèi)血運，對治療效果有積極意義。

在治療方面，有人提出急性腦梗死患者行血管再通或動靜脈溶栓治療后的神經(jīng)功能改善情況可能與遠端FVH相關(guān)。Olindo等[14]研究發(fā)現(xiàn)在大腦中動脈近段嚴重狹窄的患者中，出現(xiàn)遠端 FVH可提示有較大區(qū)域的可挽救腦組織。這說明在急性大腦中動脈區(qū)腦梗死患者中遠端FVH提示梗死區(qū)域進展緩慢[15]。這可能預示著在這些患者中存在遠端FVH在得到及時治療后較無遠端FVH患者更易獲得神經(jīng)功能的恢復。

綜上所述，本研究利用頭顱MRI FLAIR序列中發(fā)現(xiàn)大腦中動脈遠端FVH的急性大腦中動脈區(qū)腦梗死患者和無FVH患者進行對比，發(fā)現(xiàn)存在大腦中動脈遠端FVH預示著患者發(fā)病嚴重程度較高，但有利于患者短期神經(jīng)功能恢復。目前用于評估腦側(cè)支循環(huán)的手段很多[16]。其中腦血管造影被認為是目前腦側(cè)支循環(huán)評估的金標準，因其屬于有創(chuàng)檢查，臨床上未能普及。大腦中動脈遠端FVH可能成為評估側(cè)支循環(huán)的手段之一。

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Clinicalsignificanceofdistalmiddlecerebralarteryhyperintensityintheacutemiddlecerebralarteryinfarction

WangTianxiong,XuPengcheng,DingXinyuan,WangLong,WangXun,GaoZongliang

(DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

GaoZongliang，Email:gaozl2013@163.com

ObjectiveTo study retrospectively the clinical significance of MRI fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) sequences distal middle cerebral artery vascular hyperintensity (FVH) in patients with acute middle cerebral artery infarction.Methods99 cases of patients with acute middle cerebral artery infarction for the first time were collected.All of them were examined by cranial MRI,including MR diffusion weighted imaging (DWI),T1 weighted images,T2 weighted images and fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) sequences.ResultsThere were no significant difference in gender,age,hypertension,diabetes,hyperlipidemia and smoking between FVH group and non FVH group of the patients with acute middle cerebral artery infarction (Pgt;0.05).There was significant difference in the severity of clinical significant disease between FVH group and non FVH group (Plt;0.05).ConclusionThere is a significant correlation between FVH and clinical severity in patients with acute middle cerebral artery infarction,which has positive clinical significance for the improvement of short-term neurological function.

Brain infarction；Signal transduction；Middle cerebral artery；Collateral circulation

王天雄，碩士在讀，Email:15556988015@163.com

高宗良，主任醫(yī)師，碩士生導師，Email:gaozl2013@163.com

R743.33

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.026

2017-05-04)