椎旁神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

王春影 岳子勇

椎旁神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

王春影 岳子勇

胸科手術(shù)術(shù)后疼痛較為劇烈，其主要來源于手術(shù)切口、肋間神經(jīng)牽拉或損傷、胸膜及肺實質(zhì)的擠壓或損傷，及胸腔引流管刺激等引起的疼痛。術(shù)后疼痛可引起許多嚴(yán)重不良后果，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

硬膜外阻滯是胸科手術(shù)常用的鎮(zhèn)痛方式，但其存在脊髓損傷、全脊麻等并發(fā)癥及術(shù)中術(shù)后管理困難等缺點[1]。椎旁神經(jīng)阻滯用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛有良好的鎮(zhèn)痛效果，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，減少術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量[2-3]，尤其，近年來，由于超聲等可視化技術(shù)在麻醉中的應(yīng)用，椎旁神經(jīng)阻滯已逐漸成為治療胸科手術(shù)后疼痛的主要方法之一。本文現(xiàn)就椎旁神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用進行綜述。

胸科手術(shù)術(shù)后疼痛

一、疼痛機制

疼痛的可能機制：①手術(shù)切口的急性傷害性刺激，作用于外周神經(jīng)，將傷害性信號傳輸?shù)街袠猩窠?jīng)，造成痛覺敏化。②胸膜及肺實質(zhì)組織損傷觸發(fā)炎癥反應(yīng)，作用于周圍神經(jīng)，引起痛覺敏化。③急性期疼痛發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛[4]。 有些學(xué)者觀察到遷延為慢性疼痛發(fā)生率很高，達25%-60%[5]。

二、疼痛造成不良后果

疼痛可造成不良后果有：①引起蘇醒期的躁動，增加氣管導(dǎo)管的拔管風(fēng)險。②引起肺炎、肺不張、術(shù)后低氧血癥等并發(fā)癥[6]。③延遲患者下床活動，導(dǎo)致患者血液處于高凝狀態(tài)，引起深靜脈血栓形成[7]。④增加術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用。

胸椎旁神經(jīng)阻滯(Thoracic paravertebral blockade，TPVB)

一、TPVB的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的硬膜外阻滯用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，雖然能降低術(shù)后疼痛但可引起低血壓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，有凝血功能障礙或者敗血癥的患者禁止使用硬膜外阻滯，使其在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用受到限制。近年來，胸椎旁神經(jīng)阻滯因其鎮(zhèn)痛效果確切，在胸科越來越受到臨床工作者的關(guān)注，有學(xué)者比較胸椎旁神經(jīng)阻滯與硬膜外阻滯在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，表明兩者鎮(zhèn)痛效果相似，但胸椎旁神經(jīng)阻滯組術(shù)中血流動力學(xué)較穩(wěn)定且尿潴留、下肢活動障礙、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率小[1,8-9]。原因可能為TPVB僅阻滯注射部位同側(cè)軀體的鄰近多個節(jié)段的椎旁神經(jīng)及交感神經(jīng)，因而對機體生理反應(yīng)影響較小[10]。有研究表明，對于有凝血功能障礙、敗血癥或者接受抗凝、抗血小板治療的患者，采用TPVB對胸科手術(shù)進行術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全可靠的，無明顯的不良反應(yīng)[11]。

二、TPVB的操作方式

TPVB的成功取決于精準(zhǔn)的阻滯定位。臨床上常用的阻滯方法有盲探法、超聲引導(dǎo)法等。有研究表明盲探下TPVB只有50%的準(zhǔn)確率可以到達椎旁間隙，有較高的失敗率，而超聲引導(dǎo)下進行TPVB，在超聲視窗中可以清楚看到胸膜亮線，精準(zhǔn)的定位椎旁間隙(準(zhǔn)確率達94%)，給藥時可觀察到胸膜逐漸向下側(cè)推移，這種方法提高TPVB穿刺成功率[12-13]。Ian Mowat等研究表明，超聲輔助下TPVB定位精準(zhǔn)，比盲探神經(jīng)阻滯成功率高，且減少硬膜外的擴散、氣胸、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[14]。超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯在臨床上有很好的應(yīng)用前景。

三、TPVB應(yīng)用的藥物種類

1 局部麻醉藥：用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的大多為中長效局麻藥，如布比卡因、左布比卡因和羅哌卡因等。在單點TPVB，可以使用0.25%-0.5%布比卡因，容量為15-20 mL(單次注射)或者3-4mL (每一個胸椎節(jié)段)，總劑量不超過3mg·kg-1是安全有效的[15]或者使用0.5%-1%羅哌卡因。在連續(xù)TPVB中，以往有報道可以使用0.5%羅哌卡因或者1%利多卡因按0.1mL·kg-1給予，目前，臨床上使用0.2%羅哌卡因、0.06%布比卡因、0.25%利多卡因按7 mL·h-1持續(xù)給予并給予負(fù)荷量3 mL·h-1，必要時按10 mL·h-1持續(xù)給予[16]。從對心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響角度比較，左布比卡因較布比卡因更安全。有學(xué)者研究比較了相同濃度(0.375%)、相同劑量(0.25mL·kg-1)的羅哌卡因和布比卡因進行椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明布比卡因組在1h、6h、24h的VAS評分較羅哌卡因組低，布比卡因有較好的鎮(zhèn)痛效果[17]。李亞楠等[18]研究比較了低濃度羅哌卡因(0.15%)和高濃度羅哌卡因(0.25%)進行連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明高濃度羅哌卡因組有較好的鎮(zhèn)痛效果，適當(dāng)提高藥物濃度能增強鎮(zhèn)痛效果。局麻藥的最佳種類及有效濃度和劑量尚未有統(tǒng)一結(jié)論，還需進一步臨床試驗研究。

2 糖皮質(zhì)激素：臨床上常與局麻藥聯(lián)合使用的糖皮質(zhì)激素為地塞米松。Huynh TM等[20]Meta分析關(guān)于地塞米松與局麻藥混合使用在外周神經(jīng)阻滯(包括鎖骨上、肌間溝、腋路、腹橫肌)中的效果，結(jié)果表明地塞米松可延長局部麻醉藥的作用時間，且可降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。其機制可能為地塞米松可抑制炎性因子釋放，從而間接減少兒茶酚胺的釋放，阻止傷害性刺激傳入和自發(fā)異位放電，從而延長局麻藥作用時間。Tandoc M N等[21]研究比較低劑量(4mg)與高劑量(8mg)地塞米松加入0.5%布比卡因在肌間溝神經(jīng)阻滯效果，結(jié)果表明低劑量與高劑量鎮(zhèn)痛效果相似，劑量的增加與鎮(zhèn)痛效果并非成正比。在臨床上，已經(jīng)有試驗證據(jù)證明在外周神經(jīng)阻滯中加入地塞米松可延長局部麻醉藥的作用時間，但在以往胸科手術(shù)中使用椎旁神經(jīng)阻滯進行術(shù)后鎮(zhèn)痛局麻藥中未加入地塞米松，在未來臨床中可以考慮將局麻藥加入地塞米松用于椎旁神經(jīng)阻滯，以增強其鎮(zhèn)痛效果。

3 右美托咪啶：是一種高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑,已被證明具有鎮(zhèn)痛的效果。其鎮(zhèn)痛機制可能為抑制痛覺傳導(dǎo)通路上P 物質(zhì)的釋放，減少去甲腎上腺素釋放及抑制神經(jīng)纖維動作電位傳導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用[22]。有學(xué)者研究比較在椎旁神經(jīng)阻滯中使用0.5%布比卡因加右美托咪定(1μg·kg-1)，與單一使用0.5%布比卡因?qū)θ橄侔┗颊哝?zhèn)痛效果，結(jié)果表明前者維持鎮(zhèn)痛時間延長，術(shù)后阿片類藥物消耗量減少和惡心、 嘔吐發(fā)生率降低[23]。Zhang等[24]比較了相同濃度(0.33%)羅哌卡因加入不同劑量的右美托咪定(50μg，100μg)應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯的效果，結(jié)果顯示100μg右美托咪定可維持更長時間的鎮(zhèn)痛。由此，可見右美托咪啶與局部麻醉藥聯(lián)合使用可強化局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛效果，將其應(yīng)用于椎旁神經(jīng)阻滯在臨床上有很好的應(yīng)用前景。

四、TPVB的阻滯方式

1 單點阻滯：有學(xué)者研究將單點TPVB加PCIA用于胸腔鏡胸科手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，與單純PCIA組相比，前者術(shù)后48 h內(nèi)VAS評分更低，但二者術(shù)后嗎啡消耗量無差別[25]。Kaya F N等[15]比較單點TPVB和多點TPVB(T4-T8椎旁間隙)對胸腔鏡手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、患者鎮(zhèn)痛程度、并發(fā)癥和滿意度等發(fā)現(xiàn)：單點和多點TPVB提供鎮(zhèn)痛效果相似，而且得出單點TPVB操作時間更短，穿透胸膜、氣胸、誤穿血管等并發(fā)癥更少，患者滿意度更高。章蔚等[26]也得出相同的結(jié)論，采用單點或多點TPVB(T4-T7椎旁間隙)對胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩者鎮(zhèn)痛效果相似，且單點TPVB穿刺時間短。所以，對于胸腔鏡短小手術(shù)使用單點TPVB技術(shù)有一定的臨床意義。

2 多點阻滯：Kaya F N等[27]學(xué)者研究使用多點TPVB(T4-T8椎旁間隙)用于胸腔鏡下胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，與單一全麻組比較，多點TPVB術(shù)中芬太尼用量明顯減少，術(shù)后48 h PCIA 的嗎啡使用量減少和術(shù)后4 h VAS評分更低。在以往的多點TPVB通常采取4-6點，可能原因是通過多點注射增加沿脊柱縱向擴散的效果和彌補單點阻滯不全效果[26-27]。汲取單點TPVB和多點TPVB的優(yōu)點，采取2-3點TPVB的方法用于胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛是否能提供更好的鎮(zhèn)痛效果，這需要臨床研究進一步證明。

3 連續(xù)輸注：有多項研究表明，在胸腔鏡下肺葉切除的患者，連續(xù)TPVB與硬膜外阻滯都能有效地減輕術(shù)后疼痛，且前者與后者比較有更好的安全性[3,28-29]，因此，在2014年術(shù)后疼痛管理的指南中推薦連續(xù)TPVB用于胸科手術(shù)術(shù)后疼痛[30]。Luyet等研究表明通過傳統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)置入導(dǎo)管進行連續(xù)TPVB，通過觀察染料的擴散入椎旁間隙的情況，觀察到導(dǎo)管未正確放置達29%[31]。由于連續(xù)輸注需要置入導(dǎo)管，通過導(dǎo)管才能將有效的藥物全部注入椎旁間隙，導(dǎo)管正確的放置對術(shù)后鎮(zhèn)痛起決定性作用，目前臨床上使用超聲引導(dǎo)、胸腔鏡下直視導(dǎo)管置入椎旁間隙，提高了連續(xù)輸注的鎮(zhèn)痛效果。

總 結(jié)

胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中阿片類藥物的使用，緩解術(shù)后患者的疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量,有利于術(shù)后患者康復(fù)。椎旁神經(jīng)阻滯已在胸科手術(shù)疼痛治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用，操作簡單，并發(fā)癥相對較少，可以為臨床提供更有力的幫助。未來，它的發(fā)展將會更值得期待。希望通過本文的簡單整理可以為臨床工作提供一些幫助。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.047

150086 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科

岳子勇，Email：yueziyong@126.com

2017-04-24]