張慧娜，余炬森

（寧波市海曙區(qū)鼓樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 寧波 315000）

社區(qū)慢性阻塞性肺病患者有效家庭排痰方案的建立及實(shí)施

張慧娜，余炬森

（寧波市海曙區(qū)鼓樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 寧波 315000）

目的探討通過社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者建立有效家庭排痰方案及其實(shí)施效果。方法納入2015年9月—2016年8月就診的49例COPD患者，通過社區(qū)護(hù)理干預(yù)采取有效家庭排痰措施，記錄患者干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后肺功能指標(biāo)、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試評(píng)分、干預(yù)后的有效排痰情況及干預(yù)后3個(gè)月內(nèi)排痰困難急性加重次數(shù)。結(jié)果在干預(yù)1個(gè)月時(shí)，患者的肺功能指標(biāo)、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試評(píng)分及有效排痰率等方面均較干預(yù)前明顯改善（均P＜0.01）；且干預(yù)后3個(gè)月內(nèi)患者排痰困難急性加重次數(shù)僅 （0.43±0.58）次。結(jié)論通過社區(qū)護(hù)理干預(yù)建立有效排痰方案可提升COPD患者有效排痰能力，改善患者的肺功能狀態(tài)，減少排痰困難急性加重次數(shù)，提升患者生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

慢性阻塞性肺疾?。患彝ヅ盘捣桨?；社區(qū)護(hù)理

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種以持續(xù)性存在的氣流受限為主要特征的常見疾病，典型的癥狀是慢性咳嗽、咳痰等，而痰液的增多和無法有效排出是病情加重甚至致死的重要因素之一[1]。故促進(jìn)痰液排出是其目前臨床治療尤其是急性加重期治療的重點(diǎn)[2]。由于COPD是一種病程較長(zhǎng)的慢性疾病，且患者多為老年，常體質(zhì)虛弱、咳痰無力，導(dǎo)致清理呼吸道效果不佳[3]，同時(shí)本社區(qū)中大多數(shù)患者與子女分居，得不到足夠的照料，因此通過社區(qū)護(hù)理干預(yù)建立COPD有效家庭排痰方案具有十分重要的意義。2015年9月起本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對(duì)COPD患者有效排痰相關(guān)問題進(jìn)行了研究，建立COPD患者家庭有效排痰方案，并對(duì)其護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象

根據(jù)《2013年慢性阻塞肺疾病診斷指南（修訂版）》[4]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)納入2015年9月—2016年8月在浙江某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診的49例COPD患者作為研究對(duì)象。男32例，女17例，年齡（60.14±7.72）歲，病程（10.02±5.54）年，PaO2（75.57±9.08）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,PaCO2（46.31±3.22）mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管及肝腎疾病等的患者。（2）認(rèn)識(shí)和語言障礙，不能配合本研究，無法跟蹤隨訪至少3個(gè)月的患者。（3）進(jìn)行其他排痰護(hù)理干預(yù)的患者。（4）拒行相關(guān)檢查者。

2 方法

2.1 成立有效家庭排痰社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 由1名護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)士及2名?？漆t(yī)生組建有效家庭排痰社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)的管理與工作協(xié)調(diào)、患者的管理及宣教活動(dòng)的策劃等工作；護(hù)士負(fù)責(zé)患者的日常護(hù)理、隨訪工作；?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)臨床治療、患者臨床資料記錄分析等工作。組織團(tuán)隊(duì)圍繞有效排痰、肺康復(fù)管理、健康宣教等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，采取團(tuán)隊(duì)內(nèi)相互學(xué)習(xí)的模式，由?？漆t(yī)師圍繞COPD的病因病機(jī)、生理病理特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及治療方案等內(nèi)容對(duì)小組成員進(jìn)行授課，由護(hù)士長(zhǎng)圍繞胸部物理治療技術(shù)、有效排痰時(shí)機(jī)及措施、社區(qū)COPD患者管理技巧等方面進(jìn)行授課。

2.2 建立健康檔案 充分掌握患者的姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等基本情況，每周1次上門訪視，若患者處于急性加重期則每天1次上門訪視。每半月進(jìn)行1次COPD?？平】到逃v座，為患者提供醫(yī)療咨詢，及時(shí)了解患者的病情動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合實(shí)際情況合理調(diào)整干預(yù)措施。建立健康檔案有助于監(jiān)測(cè)患者健康信息[5]，以及時(shí)根據(jù)患者的整體狀況調(diào)整干預(yù)方案，有利于護(hù)理干預(yù)的實(shí)施和療效的評(píng)估。

2.3 有效家庭排痰方案的建立與實(shí)施

2.3.1 建立COPD患者有效家庭排痰方案干預(yù)路線圖 見圖1。

2.3.2 實(shí)施方法

2.3.2.1 接診 由?？漆t(yī)生和至少1名護(hù)士共同接診，根據(jù)患者咳嗽誘因、咳嗽嚴(yán)重程度、咳痰量及性狀、呼吸困難程度及聽診呼吸音等內(nèi)容綜合評(píng)估患者病情。采集并記錄患者近期血?dú)夥治?、肺功能、胸部影像學(xué)等檢查結(jié)果，若檢查結(jié)果缺如或檢查時(shí)間超過1個(gè)月則要求患者前往綜合性醫(yī)院行相關(guān)檢查并反饋結(jié)果。

2.3.2.2 家庭排痰措施干預(yù) 根據(jù)患者病情評(píng)估情況進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)。針對(duì)穩(wěn)定期患者，由護(hù)士進(jìn)行有效排痰健康宣教及有效咳嗽鍛煉，對(duì)痰不易咳出的患者適當(dāng)予祛痰藥物治療，對(duì)于有條件的患者，予家庭氧療及家庭霧化治療。針對(duì)急性加重期或肺部聽診有大量濕啰音而不能有效排痰且無法正確使用定量吸入劑者，在上述干預(yù)方案基礎(chǔ)上，進(jìn)一步予誘導(dǎo)排痰、胸部物理治療、負(fù)壓吸痰等干預(yù)。通常情況下，誘導(dǎo)排痰先予5～6 L/min氧氣霧化吸入，霧化液由異丙托溴銨500 mg、沙丁胺醇200 mg、布地奈德1 mg及生理鹽水2 mL組成，霧化時(shí)間控制在15～20 min/次，霧化后進(jìn)行有效咳嗽。胸部物理治療主要應(yīng)用物理學(xué)原理防治胸部疾病以充分引流呼吸道分泌物、促使管腔通暢、維持呼吸道健康狀態(tài)[6-7]，內(nèi)容包括基本情況評(píng)估、體位引流、胸部叩擊、震顫等，（1）基本情況評(píng)估：操作前先查看健康檔案病程記錄，觀察病情，排除禁忌證，向患者交代治療目的，讓患者主動(dòng)配合進(jìn)行胸部物理治療。（2）體位引流：根據(jù)肺部聽診及胸部影像學(xué)檢查結(jié)果，了解病變部位以選擇合適體位，若在引流時(shí)患者無法忍受出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難加重時(shí)立即停止或改變體位。為提高引流效果，可在體位引流時(shí)，間歇做深呼吸后用力咳痰，同時(shí)旁人協(xié)助用手輕拍患部。一般每次一個(gè)部位引流 5～10 min，最多不超過 15 min。 （3）胸部叩擊：手指并攏，掌心凹成杯狀，手腕部自然放松，所用力度需嚴(yán)格掌控，既要使胸壁有效震蕩，又不可引起患者強(qiáng)烈不適，由下至上、由外向內(nèi)連續(xù)而有節(jié)奏地拍擊患者肺部，持續(xù)時(shí)間15～30 min，拍背的同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。（4）震顫：在每個(gè)部位叩擊后呼氣相進(jìn)行，雙手掌重疊置于欲引流的部位，吸氣時(shí)手掌放開，從吸氣最高點(diǎn)開始。在整個(gè)呼氣相手掌緊貼胸壁，施加壓力并輕柔上下震動(dòng)。震顫胸壁5～7次，每個(gè)部位重復(fù)6～7個(gè)呼吸周期。對(duì)采取上述措施后仍無法有效排痰的患者，進(jìn)一步予家用吸痰器行負(fù)壓吸痰，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。

2.3.2.3 健康教育 定期在社區(qū)范圍內(nèi)組織安排COPD排痰知識(shí)的宣傳，主要途徑有宣傳窗、宣傳冊(cè)、宣傳影像、義診及家庭教育等，針對(duì)信息接受能力較差的老年患者及其家屬，由家庭排痰社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行一對(duì)一特別教育，采用集體教育和個(gè)別教育相結(jié)合的方式，讓患者及家屬充分了解COPD的定義、發(fā)病原因、機(jī)制、急性加重的誘因、具體防治方法和有效排痰措施等，使患者了解到有效的排痰措施在COPD治療過程中的重要性，指導(dǎo)患者及其家屬正確使用家庭氧療機(jī)、家庭霧化機(jī)及常用的壓力定量吸入氣霧劑、氣道吸入裝置、準(zhǔn)納器等定量氣道吸入藥物，針對(duì)這些內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)介紹和操作示范，確?；颊呒捌浼覍倌軌蛘莆詹僮鞣椒?。同時(shí)由于吸煙是COPD的重要危險(xiǎn)因素。因此，著重向患者及其家屬詳述吸煙及二手煙對(duì)健康的危害，鼓勵(lì)患者及其家屬戒煙。

2.3.2.4 康復(fù)鍛煉 向患者介紹肺康復(fù)鍛煉的重要性及其內(nèi)容，包括呼吸肌鍛煉、呼吸操、肢體功能鍛煉等。呼吸肌鍛煉：分別采用臥、坐、立等不同體位練習(xí)，患者采取縮唇呼吸方式，雙手分別置于胸腹，在呼氣時(shí)用手輕壓腹部，使之盡量縮回，同時(shí)在對(duì)抗手的壓力下將腹部鼓起，每次10～15 min，3次/d。呼吸操：采用六字訣（“噓”“呵”“呼”“呬”“吹”“嘻”）呼吸操方式進(jìn)行鍛煉[8]。肢體功能鍛煉指導(dǎo)患者以散步、慢跑、太極拳[9]等運(yùn)動(dòng)進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，循序漸進(jìn)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)不宜空腹運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意安全，預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷及意外的發(fā)生。

2.3.2.5 定期隨訪 制訂并向患者及家屬發(fā)放隨訪時(shí)間計(jì)劃表，主要通過上門訪視指導(dǎo)患者正確執(zhí)行各項(xiàng)治療干預(yù)的措施，了解患者在干預(yù)期間排痰方案的實(shí)施、康復(fù)鍛煉、戒煙等具體情況，針對(duì)病情隨時(shí)調(diào)整個(gè)體化干預(yù)方案，規(guī)范記錄在“健康檔案”中，對(duì)每月行為因素進(jìn)行記錄評(píng)估上報(bào)。每次隨訪結(jié)束前提醒患者及家屬下次隨訪時(shí)間。

2.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

2.4.1 肺功能指標(biāo) 干預(yù)前1個(gè)月內(nèi)及干預(yù)1個(gè)月時(shí)，聯(lián)系安排患者至我市綜合性醫(yī)院檢測(cè)，測(cè)試內(nèi)容包括第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)肺活量比值（FEV1/Pre）和最大自主通氣量（MVV）。

2.4.2 慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試（COPD Assessment Test,CAT）評(píng)分[10]因COPD患者排痰情況可直接影響其呼吸道癥狀、活動(dòng)耐量與主觀舒適度等與生存質(zhì)量相關(guān)的指標(biāo)，故本研究以CAT評(píng)分評(píng)估有效排痰措施對(duì)患者預(yù)后的影響。CAT評(píng)分問卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、活動(dòng)后喘憋、日?；顒?dòng)受限、外出自信心、睡眠、精力8個(gè)條目，均采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分40分，分?jǐn)?shù)越高提示患者的生存質(zhì)量越差。在干預(yù)前1個(gè)月內(nèi)及干預(yù)1個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，確保問卷填寫完整。干預(yù)前后共發(fā)放問卷98份，均有效回收。

2.4.3 有效排痰情況及干預(yù)后3月內(nèi)急性加重次數(shù)

根據(jù)患者干預(yù)1月后癥狀改變情況評(píng)估患者有效排痰情況：肺部啰音消失，肺部分泌物明顯減少者為顯效；聽診肺部啰音較前減少，肺部分泌物減少者為有效；聽診肺部啰音增多，肺部分泌物增加者為無效。計(jì)算所有研究對(duì)象干預(yù)后3個(gè)月內(nèi)排痰困難急性加重的平均次數(shù)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)及慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試評(píng)分比較 患者干預(yù)后肺功能指標(biāo)及慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善（P＜0.01）。 見表 1。

表1 干預(yù)前后肺功能指標(biāo)及慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試評(píng)分比較（±S）

表1 干預(yù)前后肺功能指標(biāo)及慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試評(píng)分比較（±S）

第1秒用力呼氣容積 第1秒用力呼氣容積 最大自主 慢性阻塞性肺病占用力肺活量比值（%） 占預(yù)計(jì)肺活量比值（%） 通氣量（L/min） 評(píng)估測(cè)試評(píng)分（分）干預(yù)前 49 60.47±5.72 55.43±4.50 65.39±14.95 14.82±4.75干預(yù)后 49 66.51±5.84 59.33±4.38 71.61±13.44 9.33±4.17 t 50.303 33.165 18.088 27.721 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001時(shí)間 n

3.2 患者干預(yù)后3個(gè)月內(nèi)排痰困難急性加重次數(shù)及干預(yù)后有效排痰情況分析 干預(yù)后3月內(nèi)患者排痰困難平均急性加重次數(shù)僅為（0.43±0.58）次，患者病情基本穩(wěn)定，同時(shí)根據(jù)患者干預(yù)1個(gè)月時(shí)癥狀改變情況評(píng)估患者有效排痰情況發(fā)現(xiàn)，所有患者在有效排痰方面均取得了一定的成效，其中顯效30例（61%），有效 19（39%）。

4 討論

COPD以氣道內(nèi)氣流受限為其主要病理特征，呈不完全可逆，尤其在急性加重期，氣道分泌物的增加可進(jìn)一步加重患者的氣道阻塞癥狀[11]。及時(shí)清除氣道分泌物或解除氣道痙攣可使患者的氣流阻塞得到一定程度的緩解[12]。本研究通過建立有效家庭排痰方案對(duì)COPD患者進(jìn)行調(diào)護(hù)管理，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)肺活量比值和最大自主通氣量及慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試評(píng)分均明顯改善，且其在有效排痰方面均取得了一定的成效。通過社區(qū)護(hù)理干預(yù)及規(guī)范化指導(dǎo)，使COPD患者的痰液能夠有效排出，改善患者的阻塞癥狀，促進(jìn)其肺功能的恢復(fù)。干預(yù)后3個(gè)月內(nèi)COPD患者病情基本穩(wěn)定，排痰困難平均急性加重次數(shù)僅為（0.43±0.58）次。與此同時(shí)，患者肺功能的改善可提升其運(yùn)動(dòng)耐量，有效提高患者的生存質(zhì)量。其主要優(yōu)勢(shì)有：（1）干預(yù)措施的系統(tǒng)性。在統(tǒng)一管理模式的基礎(chǔ)上開展個(gè)體化干預(yù)措施，內(nèi)容涉及防治、護(hù)理、保健康復(fù)、健康教育等多個(gè)方面，并實(shí)時(shí)追蹤隨訪，保證干預(yù)方案系統(tǒng)、全面地開展；（2）干預(yù)措施的有效性。本次干預(yù)方案的實(shí)施均在專業(yè)人員的指導(dǎo)幫助下進(jìn)行，確保個(gè)體化干預(yù)方案適用于各患者，針對(duì)不同患者病情的輕重緩急實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，使得進(jìn)一步建立的排痰方案切實(shí)有效。（3）干預(yù)措施的持續(xù)性。通過健康檔案的建立及隨訪制度的完善，使醫(yī)護(hù)人員與居民之間形成持久的衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系，同時(shí)這一密切聯(lián)系又可提高病患對(duì)干預(yù)的依從性，使得干預(yù)措施可持續(xù)性開展。（4）干預(yù)措施的可及性：本研究將社區(qū)護(hù)理干預(yù)深入患者家中，患者可以隨時(shí)而方便地獲取醫(yī)療護(hù)理、保健服務(wù)和問題咨詢，同時(shí)家庭排痰方案的建立讓患者足不出戶即可有效控制病情，使患者及其家屬獲得經(jīng)濟(jì)上及時(shí)間上的多重優(yōu)惠。（5）資源利用更加合理。社區(qū)護(hù)理干預(yù)以患者為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為服務(wù)范疇，通過多種綜合性干預(yù)措施，有效控制了患者病情，緩解了患者氣道阻塞癥狀，減少了由于失治誤治而造成進(jìn)一步的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

[1]Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Updated 2016)[Eb/OL].[2016-11-26].http：//www.goldcopd.org.

[2]Song R R,Qiu Y P,Chen Y J,et al.Application of Fiberoptic Bronchscopy in Patientswith Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease During Sequential Weaning of Invasive-noninvasive Mechanical Ventilation[J].World J Emerg Med,2012,3(1)：29-34.

[3]方紅艷,孫 林,萬 珊,等.老年COPD患者并發(fā)肺部感染的影響因素及預(yù)防對(duì)策[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,9(4)：473-476.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4)：255-264.

[5]Jagannatha A N,Yu H.Bidirectional Rnn for Medical Event Detection in Electronic Health Records[J].Proc Conf,2016(6)：473-482.

[6]Pryor J A.Physiotherapy for Airway Clearance in Adults[J].Eur Respir J,1999,14(6)：1418-1424.

[7]B Oberwaldner.Physiotherapy for Airway Clearance in Paediatrics[J].Eur Respir J,2000,15(1)：196-204.

[8]方東萍,劉 英,朱秀蘭,等.“六字訣呼吸操”在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用與效果[J].護(hù)理管理雜志,2012,12(11)：813-815.

[9]Xiaogui P,Yi Z,Sai T.Effects of Tai Chi Exercise on Blood Pressure and Plasma Levels of Nitric Oxide,Carbon Monoxide and Hydrogen Sulfide in Real-world Patients with Essential Hypertension[J].Clinicalamp;Experimental Hypertension,2015,37(1)：8-14.

[10]Jones P w,Harding G,Berry P,et al.Development and First Validation of the Copd Assessment Test[J]. Eur Respir J,2009,34(3)：648-654.

[11]Vanfleteren L E,Spruit M A,Wouters E F,et al.Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Beyond the Lungs[J].Lancet Respiratory Medicine,2016,4(11)：911-924.

[12]Opdekamp C.Airway Clearance Techniques in Chronic Obstructive Pulmonary Syndrome：2011 Update[J].Revue Medicale De Bruxelles,2011,32(32)：381-387.

[本文編輯：江 霞]

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.20.067

2017-05-26

張慧娜（1980-），女，浙江寧波人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。