降低CT增強(qiáng)掃描碘對比劑外滲率的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

劉玉君，李 梅，陳 靜，何曉燕，黃曉萍

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，江蘇 南京 210029）

降低CT增強(qiáng)掃描碘對比劑外滲率的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

劉玉君，李 梅，陳 靜，何曉燕，黃曉萍

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，江蘇 南京 210029）

目的探討環(huán)節(jié)質(zhì)量控制在降低CT增強(qiáng)掃描碘對比劑外滲率中的作用。方法選擇我院放射科2015年7—12月CT增強(qiáng)掃描患者21 564例為對照組，分析碘對比劑外滲率和發(fā)生原因。2016年1月成立降低碘對比劑外滲率持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，將2016年1—6月CT增強(qiáng)掃描患者26 511例設(shè)為觀察組，對檢查前評估、血管選擇與置管、高壓注射、外滲處理等環(huán)節(jié)進(jìn)行全面質(zhì)量控制，實施干預(yù)措施。結(jié)果實施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制后，碘對比劑外滲率由0.450%下降到0.245%。結(jié)論實施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制有利于降低CT增強(qiáng)掃描碘對比劑外滲率和外滲程度，并縮短外滲后水腫消退時間，保障患者安全。

環(huán)節(jié)質(zhì)量控制；CT增強(qiáng)掃描；碘對比劑；外滲率

CT（computer tomography）增強(qiáng)掃描是臨床常用的CT檢查策略之一，以平掃為基礎(chǔ)，利用碘對比劑的密度差，對病變組織進(jìn)行定位和定性[1]。碘對比劑通過高壓注射器靜脈給藥，受患者病情、血管條件、操作技術(shù)等影響，靜脈注射過程中可能發(fā)生外滲，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為0.11%～2.38%[2-3]。碘對比劑外滲輕則局部組織腫脹、疼痛，重則可能造成組織壞死和肢體功能障礙，甚至發(fā)生筋膜間隔綜合征[4]。因此，防止碘對比劑外滲的發(fā)生和有效及時處理外滲是衡量放射科護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，可以提高護(hù)理人員的工作熱情，充分發(fā)揮主觀能動性，使護(hù)理管理更加科學(xué)化、規(guī)范化[5-6]。我科從2016年1月開始實施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，有效降低了CT增強(qiáng)掃描碘對比劑外滲率,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 將我院放射科2016年1—6月CT增強(qiáng)掃描患者26 511例設(shè)為觀察組，其中男13 879例、女 12 632 例，年齡 3～86（45.2±12.2）歲。 將 2015年7—12月CT增強(qiáng)掃描患者21 564例設(shè)為對照組，其中男 11 464 例、女 10 100 例，年齡 5～82（41.3±10.5）歲。2組患者在年齡、性別、留置針穿刺部位、碘對比劑類型、劑量和用藥速度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 檢查前詢問患者過敏史和碘對比劑禁忌證，患者和/或家屬閱讀知情同意書并簽名后，選擇合適靜脈穿刺留置針。預(yù)注射生理鹽水15 mL，觀察局部無滲出后予以碘對比劑高壓靜脈注射。碘對比劑外滲后及時拔針，外涂喜療妥，局部冷敷，向患者交代注意事項，與病房護(hù)士做好交接。

1.2.2 觀察組 在對照組護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，運(yùn)用質(zhì)量控制對重點(diǎn)環(huán)節(jié)實施管理。

1.2.2.1 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組 以環(huán)節(jié)質(zhì)量管理為主體成立降低碘對比劑外滲率持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，護(hù)理組長及2名高年資主管護(hù)師擔(dān)任組員。修訂科室各護(hù)理崗位的工作任務(wù)和考核標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化各崗位護(hù)理人員在預(yù)防和處理碘對比劑外滲過程中的工作職責(zé)和管理職責(zé)：分診崗護(hù)士負(fù)責(zé)全面評估患者，重點(diǎn)是碘對比劑不良反應(yīng)和外滲高危因素的評估；治療崗護(hù)士負(fù)責(zé)患者靜脈留置針穿刺，確保穿刺成功，并負(fù)責(zé)碘對比劑外滲后處理與跟蹤隨訪；高壓注射崗護(hù)士負(fù)責(zé)碘對比劑高壓注射和觀察，以及碘對比劑外滲不良事件上報。將碘對比劑外滲率納入到放射科?？瀑|(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，高年資主管護(hù)師負(fù)責(zé)檢查上報資料的準(zhǔn)確性與完整性，護(hù)理組長負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理與分析，護(hù)士長負(fù)責(zé)各項工作督導(dǎo)與跟進(jìn)，定期組織召開小組會議，分析存在問題，提出改進(jìn)措施。

1.2.2.2 預(yù)約環(huán)節(jié) 修訂我院CT檢查須知內(nèi)容，將碘對比劑使用風(fēng)險（含外滲）納入其中。預(yù)約檢查時，由預(yù)約處工作人員囑咐患者仔細(xì)閱讀檢查須知內(nèi)容，讓患者在了解風(fēng)險的前提下，有針對性地預(yù)防碘對比劑外滲等不良反應(yīng)的發(fā)生，更好地配合檢查。同時，修訂CT檢查護(hù)理常規(guī)和健康教育處方，上報護(hù)理部審核通過后，在全院開展培訓(xùn)，讓病區(qū)護(hù)士了解相關(guān)內(nèi)容，以便于對住院患者進(jìn)行有效的檢查前健康教育。

1.2.2.3 評估環(huán)節(jié) 由分診崗護(hù)士對患者進(jìn)行檢查前全面護(hù)理評估，填寫《CT檢查前護(hù)理評估單》，包括患者的現(xiàn)病史、既往史、過敏史、身體一般狀況、血管條件等，重點(diǎn)關(guān)注有無碘對比劑外滲高危因素如乳腺癌術(shù)后、化療、淋巴和（或）靜脈引流受損等，在評估單上圈出做醒目標(biāo)志，給治療崗護(hù)士選擇合適的肢體穿刺留置針提供參考。留置針穿刺前去除穿刺側(cè)肢體上手鐲、戒指等物品，以免發(fā)生碘對比劑外滲后因嚴(yán)重腫脹導(dǎo)致無法取下而影響肢體血液循環(huán)。主動向患者介紹碘對比劑使用的注意事項，與其簽訂《碘對比劑使用患者知情同意書》。

1.2.2.4 留置針穿刺環(huán)節(jié) 所有患者均使用靜脈留置針或耐高壓中心靜脈導(dǎo)管注射碘對比劑，避免使用頭皮針注射增加碘對比劑外滲風(fēng)險[7]。制訂《放射科外周靜脈留置針穿刺流程圖》，對操作過程中的細(xì)節(jié)做了明確的規(guī)定，如穿刺前后用生理鹽水沖管，并增加沖管量，確保留置針通暢。選用較粗的靜脈進(jìn)行穿刺，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣等部位，盡量避免在肢端及淺表靜脈穿刺[8]。根據(jù)檢查部位和目的，選用與高壓注射流率相匹配的的直型留置針進(jìn)行穿刺，一般成人選用18～20 G、兒童選用20～22 G[9]。 穿刺時力爭一針見血，首次穿刺不成功嚴(yán)禁同一條血管2次穿刺。對血管條件差的患者，應(yīng)及時與高壓注射崗護(hù)士做好交接，并在申請單上用文字或符號做明顯標(biāo)記，與技師加強(qiáng)溝通，建議其在滿足診斷需求的原則內(nèi)選擇碘對比劑最小劑量和最慢流速。

1.2.2.5 注射環(huán)節(jié) 高壓注射崗護(hù)士幫助患者擺好檢查體位，注意穿刺肢體的保護(hù)，以免移動檢查床時針頭滑出。常規(guī)使用電熱恒溫箱將碘對比劑加溫至37℃，有研究表明，碘對比劑加溫可有效減少藥物外滲的發(fā)生[10]。根據(jù)文獻(xiàn)，我科將預(yù)注射生理鹽水由15 mL增加至20 mL，再注射碘對比劑1 mL，確認(rèn)無藥物外滲后再進(jìn)行碘對比劑高壓注射[2]，并合理控制注射速率。給藥過程中，密切觀察高壓注射器顯示屏上壓力曲線圖的變化，若壓力線突然增高，或超過警戒值250 psi，應(yīng)立即停止注射，查看穿刺部位有無腫脹。給藥過程中，將聲控對講系統(tǒng)打開，交代患者如出現(xiàn)局部疼痛、腫脹時大聲呼叫或用非穿刺手示意，及時停止注射。

1.2.2.6 碘對比劑外滲處理環(huán)節(jié) 發(fā)生碘對比劑外滲后及時拔針，迅速按規(guī)范進(jìn)行處理，測量患者臂圍，詳實填寫碘對比劑外滲情況登記表，逐層上報護(hù)理組長、護(hù)士長。針對患者碘對比劑外滲嚴(yán)重程度給予不同方式的回訪，每天至少1次。輕、中度碘對比劑外滲患者，采用電話或微信方式進(jìn)行回訪，重度碘對比劑外滲患者，現(xiàn)場回訪，直到水腫消退、癥狀緩解。作為非懲罰性的不良事件，對于主動上報的護(hù)士給予績效考核加分，實現(xiàn)主動上報，防止漏報。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較2組患者碘對比劑外滲率。（2）比較2組患者碘對比劑外滲程度，根據(jù)王秋實等[11]文章中的分級標(biāo)準(zhǔn)，將“輕度為局部穿刺點(diǎn)周圍滲漏，范圍不超過5 cm；中度為腫脹范圍超過5 cm，但未超越關(guān)節(jié)；重度為腫脹范圍廣泛，可見明顯已跨越關(guān)節(jié)”作為評價標(biāo)準(zhǔn)。（3）比較2組患者碘對比劑外滲后水腫完全消退時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0采用進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者碘對比劑外滲率比較 觀察組患者實施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制后碘對比劑外滲率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 2組患者碘對比劑外滲率比較（例，%）

2.2 2組患者碘對比劑外滲程度比較 2組患者碘對比劑外滲程度比較，觀察組中、重度外滲率占40%，較對照組的中、重度外滲率65%明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2組患者碘對比劑外滲程度比較（例，%）

2.3 2組患者碘對比劑外滲后水腫完全消退時間比較 觀察組患者48 h內(nèi)水腫完全消退占86%，對照組患者48 h內(nèi)水腫完全消退占68%，觀察組加強(qiáng)碘對比劑外滲處理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制后，縮短了外滲后水腫消退時間，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 2組患者碘對比劑外滲后水腫完全消退時間比較（±S，h）

表3 2組患者碘對比劑外滲后水腫完全消退時間比較（±S，h）

?

3 討論

3.1 實施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制可有效降低碘對比劑外滲率 表1顯示，實施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制后，碘對比劑外滲率從0.450%下降到0.245%，分析原因如下：（1）傳統(tǒng)管理模式以終末管理為主，相對而言，護(hù)士長的管理范圍過大，容易造成管理工作定位不清晰、職責(zé)不明確，存在較多薄弱環(huán)節(jié)[12]。在環(huán)節(jié)質(zhì)量管理過程中，我科成立了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，明確組長和組員在管理中的職責(zé)，責(zé)任到人，各司其職，定期總結(jié)并不斷改進(jìn)，不僅改進(jìn)了工作，也提高了護(hù)士的責(zé)任心和工作積極性。（2）在評估環(huán)節(jié)中，CT檢查前護(hù)理評估單的使用和碘對比劑使用患者知情同意書的簽訂，使護(hù)士在對患者全面評估過程中，不僅篩選出碘對比劑外滲高危因素，采取有效措施，降低碘對比劑外滲率，同時也篩選出碘對比劑不良反應(yīng)的高危因素，有效降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，更大程度保障了患者安全。（3）在留置針穿刺和高壓注射環(huán)節(jié)中，小組根據(jù)放射科實際工作特點(diǎn)，修訂了放射科外周靜脈留置針穿刺流程和高壓靜脈注射操作流程，并按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)督查，提高了護(hù)士操作規(guī)范性，從而降低了碘對比劑外滲率。（4）在碘對比劑外滲處理環(huán)節(jié)中，通過對治療崗護(hù)士和高壓注射崗護(hù)士職責(zé)明確分工，提高了護(hù)士責(zé)任心，進(jìn)一步減少了碘對比劑外滲的發(fā)生。在各環(huán)節(jié)中，護(hù)士適時對患者進(jìn)行健康教育，耐心解答患者的疑問，無形中也提高了患者對放射科護(hù)理工作的滿意度。

3.2 加強(qiáng)高壓靜脈注射環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，減輕了碘對比劑外滲發(fā)生的嚴(yán)重程度 對照組中由于護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行高壓靜脈注射操作流程，觀察不到位，碘對比劑外滲率較高，其中中、重度外滲63例，占碘對比劑外滲總數(shù)的65%。觀察組中通過理論授課、操作示范、情景演示等方法，對全科護(hù)理人員進(jìn)行高壓靜脈注射相關(guān)理論和操作培訓(xùn)并考核，要求護(hù)士高壓注射過程中密切觀察壓力曲線圖的變化，重視患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常立即停止注射，有效控制了藥物外滲的程度。觀察組患者中、重度外滲26例，占碘對比劑外滲總數(shù)的40%，且無1例發(fā)生水皰和皮膚壞死。輸液外滲是不可避免的，碘對比劑外滲重在預(yù)防，通過對高壓靜脈注射環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量管理，護(hù)士能夠及時發(fā)現(xiàn)藥液滲出，從而有效降低碘對比劑外滲嚴(yán)重程度。

3.3 加強(qiáng)碘對比劑外滲處理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，可縮短外滲后水腫消退時間 表3顯示，觀察組患者48 h內(nèi)水腫完全消退占86%，對照組患者48 h內(nèi)水腫完全消退占68%。輸液外滲發(fā)生后4 h內(nèi)是護(hù)理干預(yù)的黃金時間[13]，因此，及時發(fā)現(xiàn)和正確處理十分重要。對照組中由于不同層級護(hù)士對碘對比劑外滲處理能力存在差異，一直充當(dāng)門診或住院患者的 “過渡”護(hù)理服務(wù)者，對患者離開CT室后的情況不夠重視，導(dǎo)致患者碘對比劑外滲后水腫消退時間較長。觀察組在環(huán)節(jié)管理模式下實施職責(zé)分工，責(zé)任到人，既增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心，又互相監(jiān)督防止不良事件漏報。專人跟蹤隨訪制度的建立與落實，使護(hù)士能動態(tài)掌握患者碘對比劑外滲恢復(fù)情況，為其提供延續(xù)性護(hù)理。針對住院患者，通過與病區(qū)護(hù)士之間的溝通與交流，提高了病區(qū)護(hù)士對碘對比劑外滲的認(rèn)知與處理能力。對于不愿或不方便次日再來醫(yī)院復(fù)診的門診患者，通過與患者或家屬微信聯(lián)系，傳閱圖片，實施監(jiān)測，給予指導(dǎo)，更大程度地保障了患者安全。

4 結(jié)論

在碘對比劑外滲中運(yùn)用環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，對降低碘對比劑外滲發(fā)生率、減輕外滲發(fā)生的程度和縮短外滲后水腫消退時間有較好的作用，同時規(guī)范了護(hù)理人員的操作流程，提高了外滲登記資料的真實性和完整性，增強(qiáng)了護(hù)理人員的責(zé)任心和主觀能動性。本項目的實施，說明了環(huán)節(jié)質(zhì)量管理在碘對比劑安全使用和放射科護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中顯示出良好的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[本文編輯：江 霞]

R47；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.025

2016-10-09

劉玉君（1978-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

黃曉萍（1970-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，科護(hù)士長。