黃靈團(tuán)++李國成++農(nóng)大件

【摘要】目的探討吡非尼酮（PFD）聯(lián)合高壓氧療對老年慢性硬膜下血腫（CSDH）術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。

方法選擇2013年1月至2017年2月收治的42例CSDH老年患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組21例。對照組采用單純鉆孔引流術(shù)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予吡非尼酮及高壓氧治療。觀察兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月頭部CT的顱內(nèi)殘存血腫腔有無差異，并比較術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)情況。

結(jié)果觀察組的顱內(nèi)血腫腔殘存明顯低于對照組，療效明顯優(yōu)于對照組，兩者復(fù)發(fā)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論吡非尼酮聯(lián)合高壓氧療能降低老年慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】慢性硬膜下血腫；術(shù)后復(fù)發(fā)；吡非尼酮；高壓氧

中圖分類號：R651.1+5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.006

Effect of PFD combined with hyperbaric oxygen on postoperative recurrence of CSDH in elderly patients

[HJ2][HJ]

HUANG Lingtuan，LI Guocheng，NONG Dajian

（Department of Neurosurgery，Guangxi Zhuang Autonomous Region Brain Hospital，Liuzhou 545005，China）

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【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical effect of pirfenidone（PFD）combined with hyperbaric oxygen on postoperative recurrence of chronic subdural hematoma（CSDH）in elderly patients.

MethodsFourtwo elderly patients who suffered from CSDH and admitted to hospital from January，2013 to February，2017 were recruited in current research.Patients were randomly divided into control group and observation group，with 21 cases in each.The control group were treated by burrhole and drainage，and based on which the observation group were given PFD combined with hyperbaric oxygen.The intracranial residual hematoma which was shown by head CT images at 1 months，3 months and 6 months after operation was observed between the two groups，respectively.Meanwhile，the recurrence was compared 6 months after operation between the two groups.

ResultsThe intracranial residual hematoma in the observation group was less than that in the control group，the curative effect of the observation group was better than that in the control group，and the difference of recurrence between the two groups was statistically significant（P<0.05）.

ConclusionPFD combined with hyperbaric oxygen can reduce the postoperative recurrence rate of CSDH in elderly patients.

【Key words】CSDH；postoperative recurrence；PFD；hyperbaric oxygen

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經(jīng)外科臨床上常見的疾病之一，多見于老年人，絕大多數(shù)CSDH的形成直接或間接與頭部外傷有關(guān)，臨床癥狀主要表現(xiàn)為肢體乏力、頭痛、頭暈、精神萎靡等，治療以鉆孔閉式引流為首選的手術(shù)方式，但術(shù)后有3.7%～38.0%的患者血腫復(fù)發(fā)[1]。本研究觀察吡非尼酮（Pirfenidone，PFD）聯(lián)合高壓氧療對老年CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的影響及療效，并與對照組比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡70～90歲。②符合《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD10）的單側(cè)慢性硬膜下血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭部外傷后3周出現(xiàn)的慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫；智力障礙及精神癥狀：如癡呆、淡漠、記憶力減退、定向力障礙、智力遲鈍和精神失常等；神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征：偏癱、麻木、失語和局灶性癲癇等。③影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者術(shù)前行頭部CT或MR檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者自愿加入研究且簽署同意書。endprint

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)積氣和出血；②術(shù)中引流管穿破蛛網(wǎng)膜所致腦脊液漏；③術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染；④具備一個(gè)或者多個(gè)影響CSDH復(fù)發(fā)的因素，如患有腎臟疾病、肝功能障礙、接受抗凝或者溶栓治療、腦室分流、血液透析、化療、患血液病及濫用酒精者。

1.1.3病例資料

選取本院2013年1月至2017年2月收治的符合以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的42例CSDH老年患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組各21例。觀察組：男19例，女2例，年齡70～90歲，平均（76.3±5.2）歲；血腫量50～130 ml，平均（73.2±9.6）ml；頭部CT或MRI檢查，血腫均位于單側(cè)。對照組：男16例，女5例，年齡70～88歲，平均（74.6±6.3）歲；血腫量46～110 ml，平均（75.2±14.3）ml；頭部CT或MRI檢查，血腫均位于單側(cè)。

1.2方法

1.2.1對照組

采用單純鉆孔引流術(shù)，選擇局部浸潤麻醉，不能配合的選擇全身麻醉，依據(jù)頭部CT或MR提示的血腫部位，于血腫最厚層面作一長約3 cm直切口，切開頭皮、皮下組織及骨膜，并于顱骨上鉆孔，“+”字切開硬腦膜及血腫外膜，同時(shí)將手指堵住骨孔防止血腫腔內(nèi)的陳舊性血液外溢，將橡膠引流管放入血腫腔內(nèi)，嚴(yán)密縫合皮下和皮膚，用生理鹽水反復(fù)沖洗直到?jīng)_洗液清亮后，將引流管接無菌閉式引流袋持續(xù)引流。術(shù)后頭偏于患側(cè)，同時(shí)保持頭低腳高體位，常規(guī)抗炎，補(bǔ)液量每天2000～3000 ml，靜脈緩慢滴注，引流管一般引流1～3 d后拔除。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合PFD及高壓氧治療：鉆孔引流術(shù)前5天開始口服PFD 200 mg，3次/日，并于引流管拔出后觀察48 h無癲癇發(fā)作，CT提示顱內(nèi)無新鮮出血，即給予高壓氧治療，采用多人空氣加壓艙，治療壓力0.20 MPa，加減壓各15 min，穩(wěn)壓60 min，每天1次，10次為1療程，治療2個(gè)療程，并繼續(xù)服用PFD 200 mg，3次/日，療程為1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月頭部CT復(fù)查顱內(nèi)血腫腔殘余程度：利用CT血腫體積測量軟件，測量每位患者在治療前后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后血腫體積變化。復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以術(shù)后6個(gè)月頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫腔體積較術(shù)后1周擴(kuò)大，且出現(xiàn)與血腫相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后殘余顱內(nèi)血腫腔體積比較

兩組治療前及治療后1個(gè)月的殘余顱內(nèi)血腫腔體積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療后3個(gè)月、6個(gè)月的殘余顱內(nèi)血腫腔體積明顯少于對照組（P<0.01）。見表1。

2.2兩組患者治療6個(gè)月后復(fù)發(fā)比較治療6個(gè)月后觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

CSDH的治療包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要針對不能耐受手術(shù)或癥狀輕微及血腫量小而拒絕手術(shù)的患者，大部分患者需手術(shù)治療，手術(shù)方法主要有鉆孔沖洗引流術(shù)、YL1型血腫穿刺針引流術(shù)、開顱硬膜下血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。鉆孔沖洗引流術(shù)是治療CSDH的首選方法，具有創(chuàng)傷小、療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率較高。血腫復(fù)發(fā)的常見原因：①腦萎縮，手術(shù)后腦膨脹差；②血腫外膜增厚，術(shù)后血腫腔不能閉合；③術(shù)后血腫腔外膜新生血管形成和再出血，局部炎癥反應(yīng)以及局部纖溶亢進(jìn)等。由于沒有從根本上解決血腫發(fā)生機(jī)制中的炎性反應(yīng)和發(fā)展過程的重要步驟。因此，對于CSDH比較理想的治療手段首先是通過手術(shù)方法解決顱內(nèi)占位效應(yīng)對腦組織的壓迫，改善腦功能，其次通過藥物以及其他方法進(jìn)行綜合治療，防止術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。本研究采用吡非尼酮聯(lián)合高壓氧療防治老年CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，結(jié)果提示PFD聯(lián)合高壓氧療對防止老年CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)較單純鉆孔引流術(shù)療效更好。

PFD是一種新型廣譜抗纖維化藥物，為吡啶酮類似物，具有抗纖維化、抗炎和抗氧化作用，2011年被歐盟批準(zhǔn)用于輕度至中度特發(fā)性肺纖維化，大量研究[2～3]證實(shí)PFD是一種有效的細(xì)胞因子抑制劑，能通過參與調(diào)節(jié)某些因子抑制成纖維細(xì)胞的生物活性，導(dǎo)致細(xì)胞增殖受抑，基質(zhì)合成減少。PFD的作用機(jī)制可能包括：抑制脂質(zhì)過氧化，減少轉(zhuǎn)化生長因子β（TGFβ）、血小板源性生長因子（PDGF）和腫瘤壞死因子α（TNFα）等的生成。目前PFD對CSDH形成過程的影響和抑制機(jī)制尚不清楚，可能抑制CSDH形成過程的各個(gè)環(huán)節(jié)包括：①血管內(nèi)皮生長因子在血腫腔內(nèi)高度聚集；②血管內(nèi)皮生長因子在血腫中可以自由表達(dá)；③血腫內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮生長因子受體亞型1在假膜細(xì)胞中高度表達(dá)，血管生成素1/血管生成素2比例倒置[4]；④抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和分泌纖維蛋白溶酶原激活因子、嗜酸性粒細(xì)胞釋放的纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶、嗜酸性粒細(xì)胞、炎癥反應(yīng)等。同時(shí)，PFD有可能降低CSDH的術(shù)后炎性物質(zhì)，如：纖維降解產(chǎn)物（FDPs）嗜酸細(xì)胞顆粒、血小板激活因子、血管舒緩素和緩激肽等生成，阻斷局部纖維蛋白溶解和降低血腫外膜的毛細(xì)血管通透性，減少血液成分外滲以及纖維化，從源頭上阻止血腫外膜形成和新生血管不斷出血及血漿滲出。

高壓氧療法是將病人置于高壓環(huán)境中（高壓氧艙內(nèi)）吸氧以治療疾病的方法，對老年缺血缺氧性疾病是一種有效療法，對患者多器官系統(tǒng)有積極的治療和康復(fù)作用，療效明顯，安全可靠，病變程度越輕，越早期介入，療效越好[5]。術(shù)后配合高壓氧治療可以有效提高血氧含量，維持腦神經(jīng)細(xì)胞的能量供應(yīng)，緩解腦缺氧，改善腦微循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收；解除硬膜下血腫患者的腦微循環(huán)障礙及腦血管痙攣，減少內(nèi)膜再出血；縮小腦組織與顱骨之間的間隙，使受壓萎縮的腦組織血流增加，加速膠質(zhì)細(xì)胞的分化增殖，避免或減輕外傷所致的腦萎縮，促進(jìn)病變區(qū)域毛細(xì)血管的再生和側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)腦復(fù)張[6]。此外，由于老年CSDH壓迫腦部，使得腦部血液循環(huán)受到影響，而出現(xiàn)血管閉塞等神經(jīng)功能缺損癥狀，早期聯(lián)合高壓氧治療可穩(wěn)定老年患者腦部供血供氧狀態(tài)，保證腦部血液供應(yīng)的穩(wěn)定性，在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的同時(shí)有助于提高老年CSDH患者的日常生活能力，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究顯示：觀察組術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，表明PFD聯(lián)合高壓氧療對老年慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)療效肯定，同時(shí)可保護(hù)腦細(xì)胞，明顯改善神經(jīng)功能，提高遠(yuǎn)期效果，但觀察組病例較少，需大樣本、隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步論證，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004：450457.

[2] Potts J，Yogaratnam D. Pirfenidone： a novel agent for the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis [J].Ann Pharmacother，2013，47（3）：361367.

[3] Hisatomi K，Mukae H，Sakamoto N，et al.Pirfenidone inhibits TGFβ1induced overexpression of collagen type I and heat shock protein 47 in A549 cells[J].BMC Pulm Med，2012，12：24.

[4] Holhenstein A，Erber R，Schiling L，et al.Increased Mrna expression of VEGF within the hematoma and imbalance of angiopoietip1 and2 Mrna within the neomembranes of chronic subdural hematoma[J].J Neurotrauma，2005，22（5）：518528.

[5] 代景美，田美香.高壓氧在80歲以上老人中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（5）：161162.

[6] 侯玉武，趙東寧，李艷培，等.高壓氧配合鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的療效觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2015，24（5）：88.

（收稿日期：2017-08-03修回日期：2017-08-28）

（編輯：潘明志）endprint