田 鵬

內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院骨科,內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000

前交叉韌帶重建術(shù)合并半月板修復(fù)的臨床隨訪研究

田 鵬

內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院骨科,內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000

目的探討前交叉韌帶重建術(shù)聯(lián)合垂直褥式縫合半月板修復(fù)治療前交叉韌帶斷裂合并半月板損傷的遠(yuǎn)期臨床療效.方法本研究為前瞻性病例對照研究.選取從2007年1月～2010年1月所有進(jìn)行ACL重建術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行半月板修復(fù)的共71例連續(xù)病例進(jìn)行篩選.另外在同期手術(shù)患者中選取兩組患者作為對照組,一組在ACL重建術(shù)中進(jìn)行了半月板切除術(shù)(對照組1),另一組在ACL重建術(shù)中半月板完好,沒有行半月板的任何操作(對照組2).術(shù)后3、6、12個(gè)月,此后每年進(jìn)行隨訪,每次隨訪時(shí)進(jìn)行常規(guī)查體與Lysholm、IKDC和Tegner評分評估.結(jié)果共35例患者入組,隨訪時(shí)間為84～109個(gè)月,平均(99.1±17.9)個(gè)月.實(shí)驗(yàn)組與兩個(gè)對照組比較,KT-1000結(jié)果和軸移實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.實(shí)驗(yàn)組中,患者Lysholm評分從術(shù)前的(44.2±10.9)增加為末次隨訪時(shí)(82.7±21.2)(P=0.015),IKDC評分從術(shù)前的(31.7±11.2)增長為(84.2±19.9)(P=0.0005),相比于對照組1中的患者的術(shù)后評分為(70.5±15.8)(P=0.01),對照組2中患者的術(shù)后評分為(88.2±17.4)(P =0.24).實(shí)驗(yàn)組中,Tegner評分從術(shù)前(2.2±1.1)增長為(4.0±2.1)(P=0.02),對照組1和對照組2在末次隨訪時(shí)相比均無顯著差異.結(jié)論這項(xiàng)研究證明了在最少2年的隨訪時(shí)間中,行ACL重建術(shù)合并半月板修復(fù)的患者可以得到很好地遠(yuǎn)期結(jié)果,并且可以恢復(fù)到半月板完好組的水平.

前交叉韌帶;半月板;重建;修復(fù);運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué);隨訪研究;穩(wěn)定性;病例對照研究

膝關(guān)節(jié)完好的半月板軟骨組織與關(guān)節(jié)的負(fù)重傳導(dǎo)、穩(wěn)定性、潤滑以及關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)有關(guān).研究表明當(dāng)內(nèi)外側(cè)半月板完全切除之后會(huì)減小脛股關(guān)節(jié)接觸面積的75%,導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)接觸時(shí)的壓力最大峰值達(dá)到原先的235%[1-3].關(guān)于半月板切除術(shù),部分切除仍然是不可修復(fù)的半月板撕裂的主流治療方式.同時(shí)半月板本身也是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的二級結(jié)構(gòu)[4-5].在本研究中,我們將探討行前交叉韌帶(ACL)重建術(shù)的同時(shí)修復(fù)半月板所帶來的遠(yuǎn)期預(yù)后.同時(shí)增加了兩個(gè)同期對照組進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究,一組在前交叉韌帶重建術(shù)中進(jìn)行了半月板部分切除術(shù);另一組進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)時(shí),半月板未受損傷.本研究的臨床意義和創(chuàng)新點(diǎn)在于提供更高級的長期隨訪證據(jù)證實(shí)在ACL重建術(shù)的同時(shí)修復(fù)半月板的效果.

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究,選取從2007年1月～2010年1月所有進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行半月板修復(fù)的患者共71例.入選標(biāo)準(zhǔn)[6]:ACL重建術(shù)合并半月板修復(fù)術(shù),ACL重建術(shù)采用單束解剖重建.排除標(biāo)準(zhǔn)[7]:合并其他膝關(guān)節(jié)病損,陳舊ACL損傷(傷后半年以上),合并三度及以上的軟骨損傷,下肢力線異常,多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥.在這71例患者中,17例患者由于采用單束高位等長點(diǎn)重建,9例患者為陳舊前交叉韌帶損傷,5例患者合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,3例合并三度膝關(guān)節(jié)軟骨損傷,1例患者合并膝內(nèi)翻,1例患者合并多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥而被排除,最終有35例符合入選排除標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究.在這些行ACL重建術(shù)并存在半月板損傷的患者中,為了比較行半月板修復(fù)和部分半月板切除這兩組之間的臨床效果,本研究設(shè)置了兩個(gè)對照組,第一組在ACL重建術(shù)中進(jìn)行了半月板切除術(shù)(對照組1);另一組患者的半月板沒有受損傷,保存完好(對照組2).

1.2 治療方法

所有的手術(shù)均為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)且均由資深術(shù)者完成.半月板修復(fù)指征:紅-紅區(qū)或紅-白區(qū)的縱行撕裂,包括桶柄樣撕裂.對撕裂的邊緣進(jìn)行常規(guī)打磨進(jìn)行新鮮化處理促進(jìn)愈合.使用不可吸收線由內(nèi)側(cè)到外側(cè)進(jìn)行垂直褥式縫合修復(fù).半月板切除術(shù)的指征:放射狀撕裂、水平撕裂、復(fù)雜撕裂和退行性撕裂.重建ACL均使用四股自體腘繩肌腱進(jìn)行單束解剖重建.

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者接受同樣的康復(fù)計(jì)劃.可調(diào)的伸直位支具佩戴4周.術(shù)后1周時(shí)可以進(jìn)行0～90°的被動(dòng)活動(dòng)練習(xí).術(shù)后4周開始負(fù)重直至術(shù)后8周達(dá)到完全負(fù)重,同時(shí)屈膝角度達(dá)到120°.慢跑練習(xí)可于術(shù)后12周開始.12周后患者可以逐漸恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng).

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

對患者進(jìn)行術(shù)后3、6、12個(gè)月和此后每年進(jìn)行主觀和客觀的評估,客觀評估包括松弛度KT-1000測量、軸移實(shí)驗(yàn)及Lachman實(shí)驗(yàn),主觀評估包括IKDC評分(International Knee Documentation Committee)[8],Lysholm評分以及Tegner評分.將實(shí)驗(yàn)組的上述術(shù)后數(shù)據(jù)分別與兩個(gè)對照組進(jìn)行比較.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

比較組內(nèi)變化,采用配對t檢驗(yàn)或Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)對比術(shù)前術(shù)后主客觀評估指標(biāo)的變化;比較組間差異,首先檢驗(yàn)術(shù)前一般數(shù)據(jù)中的連續(xù)變量和主觀評分?jǐn)?shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布,符合正態(tài)分布的樣本之間使用單因素方差分析及t檢驗(yàn),如不符合正態(tài)分布則采用Kruskal-Wallis及Mann-Whitney檢驗(yàn),比較KT-1000測量值,IKDC客觀評分,Lysholm評分以及Tegner評分;采用χ2檢驗(yàn)比較術(shù)前一般數(shù)據(jù)中的分類變量,軸移實(shí)驗(yàn)及Lachman實(shí)驗(yàn)的組間差異.Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般情況比較

本研究共納入35例患者,隨訪時(shí)間84～108個(gè)月,平均隨訪時(shí)間為(99.1±17.9)個(gè)月.在35例患者中有33例獲得了最終隨訪(隨訪率94.3%).33例患者中的33個(gè)半月板進(jìn)行了縫合修復(fù).半月板修復(fù)組年齡20.5～43.1歲,平均(28.1±9.6)歲.兩個(gè)對照組患者的年齡和性別與實(shí)驗(yàn)組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.這三組患者的術(shù)前一般數(shù)據(jù)、半月板損傷情況和手術(shù)修復(fù)方式情況見表1.8例在傷后3個(gè)月內(nèi)行ACL重建術(shù)和半月板修復(fù)術(shù),29例在傷后超過3個(gè)月后進(jìn)行ACL重建術(shù)和半月板修復(fù)術(shù).沒有患者在傷后的6周急性期內(nèi)手術(shù).

2.2 各組患者術(shù)后情況比較

實(shí)驗(yàn)組與兩個(gè)對照組比較,KT-1000結(jié)果和軸移實(shí)驗(yàn)查體結(jié)果的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.實(shí)驗(yàn)組中,患者Lysholm評分從術(shù)前的(44.2±10.9)增加為末次隨訪時(shí)(82.7±21.2)(P=0.015),顯著優(yōu)于半月板切除組,但與其中,84.8%(28/33)其Lysholm評分為80%～100%,75.8%(25/33)的IKDC評分為80%～100%.實(shí)驗(yàn)組中行ACL重建術(shù)合并半月板修復(fù)的患者的術(shù)后IKDC評分從術(shù)前的(31.7±11.2)增長為(84.2±19.9),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01),相比于對照組1評分為(70.5±15.8)(P=0.01),對照組2評分為(88.2±17.4)(P=0.24).此外,實(shí)驗(yàn)組中,Tegner評分從術(shù)前(2.2±1.1)增長為(4.0±2.1)(P=0.02),對照組1和對照組2在末次隨訪時(shí)相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.無論在半月板修復(fù)還是在半月板切除組中,半月板撕裂范圍對于術(shù)后評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.對于手術(shù)時(shí)機(jī)而言,傷后6～12周或者超過3個(gè)月再行手術(shù),IKDC評分和Lysholm評分無差異.見表2.

表1 各組患者的一般情況比較

表2 各組術(shù)后情況比較

3 討論

本研究最重要的結(jié)論是對于行ACL重建術(shù)的患者,如果術(shù)中行半月板縫合術(shù)所得到的遠(yuǎn)期IKDC及Lysholm評分顯著高于ACL重建術(shù)中行半月板切除的患者,與半月板完好的患者相當(dāng).

本研究表明在行ACL重建術(shù)同時(shí)行半月板修復(fù)術(shù)相比于半月板切除術(shù)而言會(huì)取得一個(gè)明顯改善的預(yù)后,膝關(guān)節(jié)IKDC評分提高了14分,Lysholm提高了評分11分.同時(shí)原本就擁有完好半月板的患者相比于行半月板縫合術(shù)的患者而言,有著更加明顯的評分提高.相比于半月板切除而言,半月板縫合所增加的功能評分可能直接歸因于半月板本身的疼痛減少,軟骨退行性缺失的減少,同時(shí)增加的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也可能由修復(fù)的半月板所提供.平均IKDC評分在半月板修復(fù)組中略低于完整半月板組.這可能是因?yàn)榧词顾毫训陌朐掳灞恍迯?fù)了,但是其二級穩(wěn)定功能還是略差于原始半月板.5例患者的IKDC評分減少了超過80%.患者平均年齡為36歲,2例患者同時(shí)存在內(nèi)外側(cè)半月板的撕裂.3例患者的撕裂超過滑膜緣3mm以上.

本研究對于Salmon等的研究也做了補(bǔ)充,Salmon等認(rèn)為在ACL重建術(shù)術(shù)中切除半月板和較差的遠(yuǎn)期預(yù)后之間有著明顯的相關(guān)性[9].Pernin等也發(fā)現(xiàn)若在ACL重建術(shù)術(shù)中較差的遠(yuǎn)期預(yù)后和內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)之間存在顯著相關(guān)性,這一結(jié)果是在一項(xiàng)長達(dá)25年的隨訪中得出的[10].Aglietti等[11]也發(fā)現(xiàn)在ACL重建術(shù)中修復(fù)半月板要比直接切除半月板更好的減少和延緩膝關(guān)節(jié)的疼痛和退行性病變.DeHaven等[12]也發(fā)現(xiàn)當(dāng)行ACL重建術(shù)術(shù)時(shí)如果修復(fù)了半月板但是失效了,會(huì)比半月板完整地對照組出現(xiàn)更多退行性的而改變,這是一項(xiàng)10年的隨訪研究.當(dāng)把本研究和之前的研究[13]進(jìn)行對比我們發(fā)現(xiàn),之前研究中的患者入選標(biāo)準(zhǔn)也許可以解釋為什么在半月板修復(fù)組中會(huì)有更好的IKDC評分.所有的復(fù)發(fā)撕裂或存在退行性病變的半月板均行部分半月板切除術(shù),原始的損傷嚴(yán)重程度也許是造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)IKDC評分更差的真正原因.到目前為止,有更多的研究已經(jīng)證實(shí)在行ACL重建術(shù)的同時(shí)修復(fù)半月板會(huì)取得更好的效果[14].

由外向內(nèi)修復(fù)技術(shù)比較適用于修復(fù)半月板前角,可以避免巨大的切口和神經(jīng)損傷,但是不推薦修復(fù)半月板后角[15].雖說全內(nèi)修復(fù)技術(shù)也不需要太大的切口還可以縮短手術(shù)時(shí)間,并且有研究證實(shí)在二次關(guān)節(jié)鏡探查下發(fā)現(xiàn)早期臨床預(yù)后較好,但是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此技術(shù)有著較差的治愈率且遠(yuǎn)期臨床結(jié)果仍然不確定[16-17].在關(guān)節(jié)鏡下的單純內(nèi)修復(fù)設(shè)備如:縫合鏢、縫合箭、鉚釘和縫合錨也都已經(jīng)有過描述[18-20].本研究中使用的內(nèi)外褥式縫合技術(shù)已經(jīng)被公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)縫合技術(shù),這也在很多涉及到頂尖運(yùn)動(dòng)員的研究中被證實(shí)[17,21,22].生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)還表明垂直褥式縫合可以將失敗率降到最低[23-24],同時(shí)高分子聚乙烯縫線比起先前的半月板縫合線來說,可以提供更強(qiáng)的張力[25].傳統(tǒng)的半月板縫合僅僅局限于血管區(qū)的修復(fù)[26],即認(rèn)為半月板撕裂的位置和距離受傷的時(shí)間對于半月板修復(fù)后的存活率較為重要,他們認(rèn)為只有quot;紅-紅區(qū)quot;和quot;紅-白區(qū)quot;的半月板撕裂才是值得修復(fù)的,但是這依賴于早期的手術(shù)干預(yù),這對于很多醫(yī)療情景來說是不現(xiàn)實(shí)的.然而,現(xiàn)在已經(jīng)證明修復(fù)距離滑膜緣R≥3mm的區(qū)域是可能的而本研究也證實(shí)了當(dāng)修復(fù)的范圍在紅-白交界區(qū)甚至更靠近白-白區(qū)時(shí),修復(fù)的半月板也會(huì)有一個(gè)很好的遠(yuǎn)期存活率.因此我們認(rèn)為,只要半月板沒有出現(xiàn)塑性變形和缺失,對于慢性損傷的半月板而言仍然具有修復(fù)的可能.

盡管增加的主觀評分可以部分程度上說明半月板修復(fù)的效果,但是,這其中的混雜因素也是很多的.也許可以歸結(jié)于原始損傷的嚴(yán)重程度.一次損傷,如果造成了前交叉韌帶斷裂的同時(shí)也造成了必須要切除的復(fù)雜半月板撕裂,那么這很可能是一次高能量暴力傷;而如果造成了前交叉韌帶斷裂的同時(shí)僅僅造成可以用手術(shù)縫合的簡單半月板撕裂甚至說根本就沒有半月板撕裂,這一損傷暴力也很可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)的小于前者.這種在原始損傷時(shí)不同的損傷嚴(yán)重程度會(huì)導(dǎo)致不同的臨床結(jié)果,因?yàn)樵谧畛鯎p傷時(shí)很有可能已經(jīng)損傷到了軟骨甚至造成骨壞死,而這也和之后在ACL重建術(shù)術(shù)中的其他治療方法和半月板的病理類型無關(guān).如果出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)疼痛或者不穩(wěn)定的情況,IKDC及Lysholm評分也降低.這項(xiàng)研究的局限性還在于樣本量還是不夠大,因?yàn)樵谌脒x標(biāo)準(zhǔn)中排除了先前就有明顯軟骨損傷和在術(shù)中進(jìn)行了其他二階段手術(shù)的患者.并且存在一定的失訪率,因?yàn)榫哂羞@一損傷的人群普遍年輕且地理流動(dòng)性很大.作者分別模擬了最好結(jié)果和最壞結(jié)果來盡量消除這一誤差.

本研究認(rèn)為在行ACL重建術(shù)術(shù)時(shí),如果發(fā)現(xiàn)具有修復(fù)可能的半月板,那么對半月板進(jìn)行修復(fù)會(huì)使患者獲益.本研究表明了半月板部分切除術(shù)相比修復(fù)而言,遠(yuǎn)期預(yù)后有著明顯的IKDC評分的降低.在ACL重建術(shù)中,半月板修復(fù)術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后和完整半月板的遠(yuǎn)期預(yù)后評分相接近.本文的臨床相關(guān)性在于在前交叉韌帶撕裂和半月板撕裂的患者中,當(dāng)具備行半月板修復(fù)的條件時(shí),修復(fù)半月板會(huì)顯著增加患者的遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果.

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Clinical follow-up study of anterior cruciate ligament reconstruction with meniscal repair

TIAN Peng
Department of Orthopaedics,Linhe District People's Hospital,Bayannaoer City,Bayannaoer Inner Mongolia 015000,China

ObjectiveTo study the long-term outcome of anterior cruciate ligament reconstruction with vertical mattress suture meniscus repair for rupture of anterior cruciate ligament with meniscus injury.Methods71 cases underwent anterior cruciate ligament reconstruction with meniscal repair from January 2007 to January 2010 were screened.In addition,two groups of patients were selected as control group during the same period of operation,one group was treated with anterior cruciate ligament reconstruction combined with meniscectomy(the control group one),and another group with intact meniscus was treated with anterior cruciate ligament reconstruction,without any operation of meniscus(the control group two).All cases were followed up 3,6 and 12 months after operation,and from then,were followed up once a year.Routine physical examination and Lysholm,IKDC and Tegner score evaluation as were followed up.ResultsA total of 35 cases were selected,and mean following-up time was (99.1±17.9)(84.0-108.5)mons.Compared with the two control groups,KT-1000 results and axial shift test results in the experience group showed no significant difference.In the experience group,Lysholm score increased from (44.2±10.9) before operation to (82.7±21.2) at last following-up(P=0.015),IKDC increased from (31.7±11.2)efore operation to(84.2±19.9)(P=0.0005),and compared with the control group one of (0.5±15.8)(P=0.01),the control group two of(88.2±17.4)(P=0.24).In the experience group,Tegner score increased from(2.2±1.1) before operation to (4.0±2.1)(P=0.02),and there was no significant difference between two control groups at last following-up.ConclusionThe study proved that the patients were followed up for at least 2 years,Long-term results can be obtained in patients undergoing ACL reconstruction combined with meniscal repair,and it can be restored to the intact meniscus group.

Anterior cruciate ligament;Meniscus;Reconstruction;Repair;Sports medicine;Follow-up study;Stability;Casecontrol study

R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616(2017)22-225-05

2017-02-17)