金 浩 劉會春 李宗狂 王 勇 魯貽民 周 磊 潘洪濤 黃 偉

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，蚌埠 233004)

·臨床研究·

再次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入治療惡性梗阻性黃疸

金 浩 劉會春**李宗狂 王 勇 魯貽民 周 磊 潘洪濤 黃 偉

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，蚌埠 233004)

目的探討再次經(jīng)皮經(jīng)肝置入膽道金屬支架治療惡性梗阻性黃疸的可行性和療效。方法2012年6月～2016年3月，33例惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術后再次出現(xiàn)梗阻性黃疸，在數(shù)字減影血管造影(DSA)下經(jīng)皮經(jīng)肝置入膽道金屬支架，回顧性分析其臨床資料。結果31例成功再次置入支架，術后1周、1個月和3個月血丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)下降。截至2016年5月，支架梗阻10例(生存3例，死亡7例)，支架通暢時間1～9個月，中位數(shù)7個月；支架通暢21例(生存8例，死亡13例)，隨訪1～20個月，中位數(shù)6個月。生存11例，隨訪1～20個月，中位數(shù)8個月；死亡20例，生存1～11個月，中位數(shù)7個月。結論對于經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入術后再次出現(xiàn)梗阻性黃疸者，再次行膽道支架置入術可一定程度延長生存期，改善生活質(zhì)量。

惡性膽道梗阻； 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流; 膽道支架； 二次手術

惡性梗阻性黃疸是指肝膽胰系統(tǒng)各種原發(fā)及轉移性腫瘤導致的肝內(nèi)外膽管梗阻，可引起一系列病理生理改變而導致死亡[1]。根治性手術切除是首選的治療方法[2]。但對于由于全身或腫瘤局部情況不能行根治性手術的患者，經(jīng)皮經(jīng)肝途徑置入膽道金屬支架是姑息性治療梗阻性黃疸有效方法[3]。我科已取得了一定的效果[4～7]。但是由于各種原因導致部分膽道支架梗阻[8]，很多支架梗阻者全身情況仍較好，2012年6月～2016年3月，對于33例仍能耐受支架置入手術者，我們再次在數(shù)字減影血管造影(DSA)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道金屬支架置入，現(xiàn)報道初步的經(jīng)驗及體會。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男16例，女17例。年齡52～89歲，平均69.5歲。臨床診斷膽管癌26例，胰頭癌5例，膽囊癌1例，壺腹周圍癌1例。初次均放置金屬支架，其中28例1枚，5例2枚。上次手術后支架通暢時間1～39個月，中位數(shù)5個月。均再次出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，5例伴寒戰(zhàn)發(fā)熱的膽管炎表現(xiàn)。均查生化常規(guī)、CT、MRCP及膽道造影證實膽管支架梗阻。梗阻長度分別為2例3 cm，14例4 cm，7例6 cm，9例8 cm，1例10 cm。梗阻部位分別為原支架上段10例，中段4例，中下段3例，下段16例。9例術前影像學檢查提示肝內(nèi)膽管擴張不佳(直徑<5 mm)，不能直接置入經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(PTCD)管，故DSA下直接穿刺，造影提示原支架未完全梗阻，僅為腔內(nèi)狹窄；另24例肝內(nèi)擴張明顯(直徑>5 mm)，可直接置入引流管，造影提示支架內(nèi)完全梗阻。術前影像學顯示腫瘤均無遠處轉移及肝內(nèi)膽管廣泛浸潤。術前血丙氨酸氨基轉移酶(ALT)55～488 U/L，平均212.4 U/L；天冬氨酸氨基轉移酶(AST)79～541 U/L，平均197.9 U/L；總膽紅素(TBIL)164.6～417 μmol/L，平均276.9 μmol/L；直接膽紅素(DBIL)102.7～353.4 μmol/L，平均211.1 μmol/L。

病例納入標準：彩超、CT、MRCP及膽道造影提示支架梗阻；膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主的梗阻性黃疸；無嚴重心、肺、腎功能障礙，可耐受再次支架置入；彩超、CT、MRCP及膽道造影無肝內(nèi)廣泛癌栓，有再次行支架置入價值。

1.2 方法

1.2.1 儀器與材料 DSA系統(tǒng)放射機為美國GE公司Innova3100。PTCD引流管采用廣州凌捷醫(yī)療器械有限公司的親水性涂層豬尾巴導管。金屬膽道支架為南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司的自膨式記憶合金支架[國食藥監(jiān)械(準)字2012第3460992號]，8 mm×60 mm、8 mm×80 mm、8 mm×100 mm、10 mm×60 mm、10 mm×80 mm、10 mm×100 mm，以及膽道穿刺針、導管鞘、泥鰍導絲、超滑加硬交換導絲導管等。超聲儀為日立2000型，配合常規(guī)腹部探頭，頻率為3.5 MHz。

1.2.2 手術方法

PTCD方法：5例有膽管炎表現(xiàn)，19例術前影像學提示肝內(nèi)膽管擴張明顯，先在彩超引導下行PTCD，超聲定位穿刺點，2%利多卡因局部浸潤麻醉，用18G穿刺針穿刺，到達靶點退出針芯，置入導絲至肝內(nèi)膽管，擴皮刀擴皮，沿導絲置入7F～8.5F親水性涂層豬尾巴導管，拔去導絲，引流管接引流袋，縫線固定于皮膚表面。

經(jīng)皮膽道支架置入方法：24例PTCD術后1周在DSA下行再次膽道支架置入術。9例術前肝內(nèi)膽管擴張不理想者，在彩超引導或DSA透視下直接穿刺入肝內(nèi)膽管，造影提示穿刺成功后直接行膽道支架置入術。穿刺靶向肝內(nèi)膽管應是原膽道支架頭端上方的膽管(圖1)。經(jīng)PTCD管造影提示導管位于肝內(nèi)膽管內(nèi)，顯示原支架已梗阻，置入導絲，拔出PTCD管，置入導管鞘，經(jīng)導絲置入造影導管，導管與導絲配合，反復調(diào)整導絲方向。再次行膽道支架置入關鍵在于使導絲及造影導管經(jīng)原支架頭端進入支架，并越過原支架至支架遠端。再次造影攝片，測量梗阻膽管長度和梗阻近端膽管直徑，根據(jù)梗阻膽管長度和梗阻近端膽管直徑選擇支架規(guī)格。拔出造影導管，沿導絲置入膽道金屬支架推送器，DSA透視下調(diào)整支架位置，使支架兩端標記越過原支架兩端1 cm，緩慢推放支架。若單個支架長度不夠，可置入雙支架。因多根支架，支架擴張不佳時，可通過導絲置入球囊行球囊擴張(圖2～4)。拔出導絲，沿原PTCD竇道插入PTCD管后再次行膽道造影，造影劑順利進入梗阻遠端膽道表明支架推放成功。重新放置PTCD管。

后續(xù)治療：25例支架放置成功后通過雙腔管置入放射性粒子行腔內(nèi)放療，粒子放射劑量33.3 MBq，根據(jù)術中造影測量梗阻的長度決定粒子個數(shù)，通常間距0.6～1 cm。

1.3 觀察指標

①術前及術后1周、1個月、3個月查血ALT、AST、TBIL、DBIL；②術后并發(fā)癥如膽漏、膽道出血、術后淀粉酶升高、膽道感染等；③血ALT、AST、TBIL、DBIL及CT、MRCP、膽道造影評估支架通暢情況，計算支架通暢時間，門診或電話隨訪生存時間。

圖1 經(jīng)PTCD造影提示原支架梗阻 圖2 造影導管通過支架造影提示進入腸道 圖3 再次置入支架 圖4 球囊擴開支架

2 結果

2.1 臨床指標

2例失敗，均由于腫瘤阻塞支架上方膽管導致導絲無法通過原支架頭端進入原支架。余31例支架置入成功，術后1周均存活，其中19例TBIL下降>術前的50%；術后1個月均存活，其中30例TBIL下降>術后1周的50%；術后3個月存活率87.1%(27/31)，其中1例TBIL下降>術后1個月的50%，14例ALT正常，12例AST正常，11例TBIL正常，2例DBIL正常。

2.2 并發(fā)癥

并發(fā)癥均出現(xiàn)于9例直接穿刺者。1例于膽道支架置入術后3天膽道出血，量約500 ml，經(jīng)膽管內(nèi)和靜脈應用止血劑治愈；1例術后1天膽漏，經(jīng)通暢引流1周治愈；2例術后3天膽道感染，經(jīng)PTCD管通暢引流，加強抗感染治療1周治愈。

2.3 支架通暢情況

截至2016年5月，支架梗阻10例(生存3例，死亡7例)，支架通暢時間1～9個月，中位數(shù)7個月；支架通暢21例(生存8例，死亡13例)，隨訪1～20個月，中位數(shù)6個月。

2例術后10、12個月因再發(fā)梗阻第三次行PTCD金屬支架置入，均成功，隨訪1個月支架通暢。

2.4 生存期

截至2016年5月，生存11例，隨訪1～20個月，中位數(shù)8個月；死亡20例，生存1～11個月，中位數(shù)7個月。

3 討論

惡性梗阻性黃疸由于一系列內(nèi)環(huán)境的紊亂，如不給予積極的治療，患者生存期多數(shù)較短[9，10]。治療上首選根治性切除，但是由于膽道系統(tǒng)疾病癥狀多較隱匿，疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷較困難，根治性切除率較低[11]。隨著影像學技術的進步，術前可通過翔實的資料全面判斷腫瘤的可切除性，對于術前就判斷不能行根治性切除的病例，可選擇開腹內(nèi)引流術[12，13]，但是，由于外科手術及麻醉導致的身體和心理創(chuàng)傷，此外，很多老年患者或全身狀況差無法行開腹手術，故我們建議采用膽道支架置入術行內(nèi)引流。膽道支架置入可采用內(nèi)鏡下或經(jīng)皮經(jīng)肝途徑，內(nèi)鏡手術需要復雜的內(nèi)鏡系統(tǒng)，對患者的全身狀況要求較高，經(jīng)皮經(jīng)肝途徑的膽道支架置入應用更加廣泛[4～7]。膽道支架并不能阻止腫瘤生長，腫瘤通過支架網(wǎng)眼長入支架為支架梗阻的最主要原因[14]，另外，膽泥沉積、菌膜形成都可導致支架梗阻。

一些支架梗阻者除肝功能受損外，全身情況仍較好，也沒有腫瘤遠處轉移征象，仍有積極治療價值。開腹手術機會很小，內(nèi)鏡治療也非常困難，PTCD往往是唯一可行的途徑[15]。單純PTCD有引流管容易脫落，長期留置引流管容易感染，大量膽汁丟失導致水電解質(zhì)平衡紊亂，胃腸功能障礙的缺點。因此，我們對這些患者再次經(jīng)PTCD途徑置入膽道支架，33例中31例再次支架置入成功，術后肝功能明顯改善，支架通暢時間、患者生存時間也較理想，與報道膽道支架治療惡性梗阻性黃疸文獻[16～18]的中位生存時間6～9個月一致。此外，本組2例行第三次膽道支架置入亦獲成功，說明再次置入膽道支架具有可重復操作的優(yōu)點。

對于再次膽道支架梗阻，如果預計生存期較短，不適合和不耐受再次支架置入，不推薦再次行介入手術。Dumonceau等[19]報道對于預計生存期超過4個月的惡性梗阻性黃疸推薦應用膽道支架治療，我們推薦以下情況再次行支架置入：①無心、肺、腎等重要臟器功能障礙；②無低蛋白血癥，無腹水，無嚴重水電解質(zhì)平衡紊亂，全身情況可耐受再次支架置入；③腫瘤無遠處多發(fā)轉移征象，或有遠處轉移但全身情況尚可；④CT、MRI及膽道造影提示無肝內(nèi)膽管充滿癌栓，預計支架置入后引流肝臟范圍較大，減黃效果較好；⑤如術前CT、MRI及膽道造影不能充分評估肝臟引流范圍，可行PTCD引流后3天和7天復查肝功能，膽紅素尤其直接膽紅素持續(xù)下降再行支架置入。

再次行經(jīng)皮膽道支架置入，手術難度比首次操作大。經(jīng)PTCD管造影后置入導絲，拔出PTCD管，鞘管置入后置入造影導管與導絲配合通過梗阻部位，導絲必須通過支架頭端置入，不能從上次支架的網(wǎng)眼通過，否則支架置入后不易自膨開從而影響減黃效果。導絲通過時由于支架的影響操作比首次困難，必要時可借助超細膽道鏡指引導絲的方向。本組2例導絲不能通過梗阻部位。重新置入的支架必須跨過原支架，必要時可置入多根支架，如支架置入后自膨不佳，可以借助球囊擴張。

金屬膽道支架僅能解除梗阻，對腫瘤本身并沒有治療作用，為防止支架梗阻，必須對腫瘤進行綜合治療，如膽管內(nèi)放射性粒子置入[5，6，20]、腫瘤膽管腔內(nèi)射頻治療、膽管腔內(nèi)灌注化療、全身化療[21]等。對于再次行膽道支架置入者，如果全身情況允許，也可以進行綜合治療，以延長支架的通暢時間和患者生存時間。總之，對于支架梗阻者，再次經(jīng)皮置入膽道支架，可以改善肝功能，提高生存質(zhì)量，并有可重復操作的優(yōu)點，安全性較高，值得臨床應用。

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Re-implantationofBiliaryMetalStentsThroughPercutaneousTranshepaticCholangialDrainageforMalignantObstructiveJaundice

JinHao,LiuHuichun,LiZongkuang,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,FirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233004,China

LiuHuichun,E-mail:doctorlhc2000@aliyun.com

ObjectiveTo explore the feasibility and efficacy of re-implantation of biliary metal stents through percutaneous transhepatic cholangial drainage for treating malignant obstructive jaundice.MethodsFrom June 2012 to March 2016, 33 cases of malignant biliary obstruction suffered a relapse of obstructive jaundice after implantation of biliary metal stents through percutaneous transhepatic cholangial drainage, and then a re-implantation of stents under digital subtraction angiography (DSA) was performed. Their clinical data were retrospectively analyzed.ResultsThe re-implantation of biliary metal stents was successfully completed in 31 cases, with decreased alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), total bilirubin (TBIL), and direct bilirubin (DBIL) at 1 week, 1 month, and 3 months after surgery. Until March 2016, the stents were obstructed in 10 cases (including 3 alive cases and 7 dead cases) with a patency time of 1-9 months (median, 7 months). The stents were unobstructed in 21 cases (including 8 alive cases and 13 dead cases) with follow-ups for 1-20 months (median, 6 months). There were 11 alive cases who had been followed up for 1-20 months (median, 8 months) and 20 dead cases with a survival time of 1-11 months (median, 7 months).ConclusionFor patients with re-emerged obstructive jaundice after implantation of biliary metal stents through percutaneous transhepatic cholangial drainage, a re-implantation of biliary metal stents can extent their life time to a certain extent and improve their life quality.

Malignant biliary obstruction; Percutaneous transhepatic cholangial drainage; Biliary stent; Re-operation

安徽省科技攻關基金項目(編號：1501041155)；蚌埠醫(yī)學院科技發(fā)展基金項目(編號：BYKF1404)

**通訊作者，E-mail：doctorlhc2000@aliyun.com

A

1009-6604(2017)11-0986-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.007

2016-10-18)

2017-03-15)

王惠群)