陳 康 張忠其 徐雅萍

·學術(shù)探討·

《張宗良醫(yī)案》淺析

陳 康 張忠其 徐雅萍

醫(yī)案；名醫(yī)經(jīng)驗；張宗良

張宗良（1909-1983），嘉善魏塘人，早年師承其父張吉旋，潛心研讀歷代中醫(yī)名著，以之實踐臨診，每獲良效。民國十九年（1930）設診所于縣城魏塘東門，1958年參加聯(lián)合診所，1959年調(diào)嘉興第三醫(yī)院中醫(yī)科，1961年調(diào)回嘉善縣第一人民醫(yī)院中醫(yī)科。他憑著“一個小枕頭，三個手指頭”，號脈診病，治愈了成千上萬的重病患者。1989年被浙江省中醫(yī)管理局列為“浙江省當代中醫(yī)名人”。國家級名老中醫(yī)、全國政協(xié)委員、原浙江中醫(yī)藥大學副校長連建偉教授曾撰文《張宗良先生醫(yī)案選按》[1]等，其對張老忠于職業(yè)的敬業(yè)精神很欽佩，尊張老為他的老師。他說：“自幼有志于醫(yī)，苦于無師傳授，聞先生醫(yī)名，遂日立于先生之側(cè)，看先生診病開方，先生允列門下，此后十余年間，常蒙先生循循善誘，諄諄教誨，嚴格要求。先生在《醫(yī)案》自序中說：‘若能稍稍有裨益于后學者，為醫(yī)學現(xiàn)代化貢獻菲薄之力，則愿已償矣。’可見先生提攜后學之一片苦心，追憶往事，歷歷猶在眼前。”張宗良先生留有醫(yī)案一冊，名為《張宗良醫(yī)案》，1978年由嘉善縣科學技術(shù)學會及嘉善衛(wèi)生局出版，共印1000份，僅在當?shù)匕l(fā)行，外界少有流傳?！夺t(yī)案》共載錄病種80種，驗案423例，醫(yī)案以內(nèi)科為主，覆蓋外、婦、兒及五官科諸疾。筆者近期研讀此書，獲益頗多。總結(jié)《醫(yī)案》有以下幾個特點，寫此文，愿將體會與同道分享。

1 脈案描述重于癥 少于論

先生醫(yī)案注重于對客觀癥狀的詳細記錄，很少引經(jīng)據(jù)典大篇幅地對病因病機進行大篇幅的分析。這與較早時期嘉善名醫(yī)陳良夫的醫(yī)案“重論輕癥”的記錄方式有顯著不同[2]。這樣的醫(yī)案記錄方式更接近于現(xiàn)代的病歷書寫格式，有利于讀者模擬當時的診療場景，學習其診療經(jīng)驗。

案例 1：“腫”之案一，呂某某，女，20 歲，松江。初診：1967年2月16日。三年前曾患水腫?。ㄆ鸩o發(fā)熱），時發(fā)時愈，自去年五月份起，瞼及下肢均腫，下午更甚，漸有延及全身趨勢，腰則不酸不痛，溲淡黃，一日三解，量中等，呼吸無異常，納減，苔薄，脈弦，曾到上海、松江等地醫(yī)院檢查，排除腎心疾患，西藥治療亦不收效。

按：本案詳細記錄了患者的病因、病程、主要癥狀、伴隨癥狀及舌苔、脈搏的情況?；颊卟“l(fā)水腫，水濕時發(fā)時愈，困遏脾陽，記錄納減即是反映脾陽不振的點題之筆。無發(fā)熱，小便調(diào)、無腰酸、無呼吸異常，無心病即是排除了存在感染以及泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的疾病。由此“水濕浸漬”的病因已清晰可見。雖然此案先生并未對其病機治法加以概括，然而通過其對病情的描述，讀者對其后給出五皮飲和胃苓湯加減的治療措施已毫不意外。

又如案例2：“脅痛”之案十，李某某，女62歲。初診：1960年5月17日。右上腹猝起劇痛，持續(xù)三天，痛劇之時，有象乒乓球大小的氣塊突起，拒按，伴有嘔吐，吐出有黃色苦水，西醫(yī)診斷為膽囊炎，患者要求中藥治療，頃診脈象沉弦而澀，氣血同滯，不通則痛也。

按：本例先生對疼痛的病位、病程、表現(xiàn)、伴隨癥狀做了詳細記錄，而對于病機則簡明扼要的概括為“氣血同滯，不通則痛”。本案的書寫方法既能使讀者對病情有全面了的解又能很快掌握作者思路，抓住病機關(guān)鍵。

2 案多數(shù)診 有始有終

先生醫(yī)案具有很強的可讀性的一個非常重要原因在于其完整記錄了疾病治療的整個過程。每次治療均有記錄，往往一個療程少則一二診，多則十余診，并且大部分醫(yī)案都對治療效果進行了記錄。這與以往葉天士醫(yī)案、陳良夫醫(yī)案一般不記錄治療效果的書寫方法有所不同。如“哮喘”一門共記載有效病案九例，其復診（除外初診）次數(shù)少則1次，多則20次，每診均有記錄，每案案末均對療效加以評定。其中有兩例先生還對效果進行了四年的隨訪，一例進行了六個月的隨訪。又如“左少腹痛”門，共記載有效病案八例，其復診次數(shù)2次者1例，3次者2例，4次者1例，8次者2例，9次者1例，11次者1例。這些案例為我們模擬當時先生診療情況，學習其治療方法提供了詳細而又完整的資料。

3 藥方精煉 量少力專

先生選方多為經(jīng)方，用藥精當。如治咳嗽，多用三拗湯、金沸草湯、麻杏石甘湯、清咽寧嗽湯、雞蘇散、鸕鶿延丸；治腫，多用五苓散、五皮飲、四君子湯、控延丹；治口歪多用牽正散。臨診之時雖多需合方，但先生深諳方義，合理加減最終達到了藥少力專的效果，閱《醫(yī)案》全書，其處方用藥大多8～10味，最少不過4味。這里我們以咳嗽及泄瀉兩門醫(yī)案為例，見表1。

表1 咳嗽及泄瀉門處方用藥（張）

由上可見先生選方用藥是極其精練的。而其用藥之精當也值得我們學習。案例3：“腫”門之案十三，俞某某，男，15歲。初診：1965年10月6日。病起一周，始其面浮，漸則滿身悉腫，昨日劇增，小便短少，口淡納呆，苔白膩，脈浮，此為風邪外襲，水氣內(nèi)停，風水相搏，溢于肌膚，故水腫甚為迅速，實癥也。凈麻黃 2g，浮萍 5g，蘇葉 5g，細辛 1g，車前子 10g，澤瀉10g，茯苓皮 10g，大腹皮 10g，冬瓜皮 12g，生姜衣 3g。二診：10月9日。服藥3劑，腫勢已消退，惟納少，便溏，溲短，苔薄，再予宣解之法（方略）。

按：《金匱要略》指出“腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”[3]。此案初為風邪外感，故以面腫為主，后因水濕下陷而致滿身悉腫，治當發(fā)汗利尿并行。據(jù)“腫”門案后小結(jié)記載，先生常將麻黃、浮萍、細辛三藥合作一方作為急性腎炎的常用方劑，此例先生即以此方為主方加用蘇葉發(fā)汗解表，使水濕自汗而去，合用五皮飲去桑白皮（偏寒）祛入里之水，輔以車前子、澤瀉利尿引經(jīng)。一張方10味藥，面面俱到而又毫不拖沓，故三劑藥即水腫全消。就藥物用量來言，利尿劑用量明顯大于發(fā)汗解表藥物用量，然而從二診“溲短”一詞可以看出，患者病情緩解，水腫消退的主要原因當為汗出，結(jié)合麻黃、細辛的用量不禁讓人感嘆吳鞠通先生說言“治上焦如羽，非輕不舉”果然不謬。同時，我們也不禁為張宗良先生識病之準、用藥之精拍案叫絕。

4 觀其脈證 知犯何逆 隨證治之

先生治病，對于急癥、重癥、難癥往往不厭其煩，為方便觀病情變化，做到隨證加減1次開方僅服用2～5日，甚則一日一開方。而對于一些慢病，先生知其變化規(guī)律，為方便患者減少就診次數(shù)，往往一次給予十日及以上之藥量，并且對于此類患者，先生喜用丸藥，認為丸藥一則價廉，一則便捷適于病患長期服用。

案例 4：“溫熱”門案六，許某某，女，16 歲。初診：1965年4月1日。高熱五日，診斷（重型）傷寒，曾用氯霉素等治療，體溫不降，昨日大汗淋漓，今日體溫仍然不降，四肢發(fā)痙，神志模糊不清，面色潮紅，苔干粗黃，乃濕熱鴟張，津液受劫，病情十分嚴重，急宜大劑清熱養(yǎng)液。鮮浙斛30g，天花粉18g，炒知母6g，大連翹 12g，石菖蒲 5g，金銀花 12g，廣郁金 10g，木通3g，香豆豉12g，焦山梔10g，鉤藤12g，紫雪丹2g（吞），1劑。二診：4月2日。大汗淋漓，高熱不退，大便八天未解，苔脈如前，證仍極危，此乃邪入陽明，腑氣燥結(jié)，急須釜底抽薪，以救急扶危于頃刻。上藥加生軍10g，1劑。三診：4月3日。服藥后大便通暢，身熱大退，神識已清，苔黃而潤，脈亦平靜，危象顯然已除。原方去生軍、紫雪丹加川貝10g。

按：此案取效，醫(yī)者技術(shù)高超固然為最主要的原因。然先生不辭辛苦，每日一診，卻也是取效的關(guān)鍵所在，設想若一診之時先生處方三日甚至七日一開，恐藥未吃完，命已危在旦夕。若二診之時處方三日甚至七日一開，恐病家過受攻伐雖不致死但正氣已然大傷矣。

案例5：酒風門案二，林某某，男，67歲，大云公社。初診：1978年5月4日。飲酒數(shù)十年，酒毒傷筋，左手背浮腫，右肩痛而且腫，舉動困難，尿赤，此酒風也。擬白虎加桂枝湯加減治之。天花粉12g，知母6g,生石膏24g，川桂枝5g，赤芍9g，川牛膝12g，碧玉散12g，絲瓜絡 12g，枳具子 12g，丹皮 9g，桑枝 18g。二診：5月25日。因酒成風，服藥20劑后，左手浮腫退，左肩腫痛亦消，活動如常，酒風無疑。再宗前法，上方去赤芍、桑枝，加萆薢、澤瀉服五劑以鞏固之。

按：此案初診予中藥20劑，復診予中藥5劑，看似隨意，實則均為先生根據(jù)患者實際病情需要出制定。初診，先生診斷既明、方案既定，考慮配藥時間過短藥效不顯，加之患者多次求診舟車勞頓，易于產(chǎn)生焦躁情緒，不利治療；而過久則不能及時根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，將遺誤病機，亦對病人不利。故定下20劑為一療程。二診先生觀病家宿疾大半已去，五劑即可收全功，故辨證施用，五劑即止。

5 結(jié)語

據(jù)老輩傳說，先生性格秉直，不喜趨炎，不會迎合，為人剛正不阿。嘉善坊間曾廣泛流傳一則趣聞即為佐證。一日一病家求診至先生處，診末曰：“張公，吾欲早愈，望重用藥。”先生回曰：“欲重，放路邊石，如何？”曾聞，讀醫(yī)案，如讀人，先生乃是剛正之人，故筆者認為其醫(yī)案可信度非常高。先生用淵博的學識、豐富的臨床經(jīng)驗、嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度以及樸實的語言為我們留下了一份寶貴的遺產(chǎn)，愿我等晚輩能以之為楷模，學其理論，用其經(jīng)驗，更好的將中華醫(yī)學傳承下去。

［1］連建偉.張宗良先生醫(yī)案選按［J］.浙江中醫(yī)學院學報：1990，14（1）：53-54．

［2］陳康.陳良夫治療不寐思路探討及病案舉例［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志：2017，27（1）：62-64．

［3］張仲景.金匱要略［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：54.

浙江省嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科（陳康、張忠其）、科教科（徐雅萍）（嘉善 314100）

陳康，Tel：15968370278；E-mail：54510445@qq.com

（收稿：2017-04-06 修回：2017-05-10）