取消藥品加成對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收支的影響
——以濮陽市某大型三甲醫(yī)院為例

河南濮陽市人民醫(yī)院 趙艷馨

取消藥品加成對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收支的影響
——以濮陽市某大型三甲醫(yī)院為例

河南濮陽市人民醫(yī)院 趙艷馨

一、引言

2016年11月8日中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組—關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》（簡(jiǎn)稱意見）明確提出：按照騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的基本路徑逐步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；所有公立醫(yī)院取消藥品加成，統(tǒng)籌考慮當(dāng)?shù)卣_定的補(bǔ)償政策，精準(zhǔn)測(cè)算調(diào)價(jià)水平，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任、黨組書記李斌在2017年全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議中強(qiáng)調(diào)：2017年是“工作落實(shí)年”，要按照守住底線、突出重點(diǎn)、完善制度、引導(dǎo)預(yù)期的工作思路，集中力量做好年度各項(xiàng)工作，持續(xù)深化醫(yī)改，全面推開城市公立醫(yī)院改革，全部取消藥品加成，推進(jìn)新舊運(yùn)行機(jī)制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換。

取消藥品加成是推動(dòng)公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要標(biāo)志。本次藥品取消加成：一是通過“醫(yī)藥分開”，取消公立醫(yī)院藥品加成政策，改革公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，不合理用藥等現(xiàn)象得到有效控制，不斷提高公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。二是完善補(bǔ)償機(jī)制，通過適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，使醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得到體現(xiàn)，改變長(zhǎng)期以來醫(yī)療服務(wù)價(jià)格背離醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的現(xiàn)象，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性；也有利于患者得到“物有所值”的服務(wù)質(zhì)量，更好地體現(xiàn)健康和生命的價(jià)值；加大政府衛(wèi)生事業(yè)投入，保障醫(yī)院正常運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。三是群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)有所減輕，通過取消藥品加成，深化醫(yī)保支付方式改革，提高參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。醫(yī)院由于取消藥品加成而減少的合理收入，90%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，10%由政府財(cái)政性投入進(jìn)行補(bǔ)償，并將市級(jí)公立醫(yī)院藥品零差率銷售政策性虧損補(bǔ)助資金納入市財(cái)政年度預(yù)算；調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，不增加患者實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)；同時(shí)為體現(xiàn)公益性，透析病人的價(jià)格及報(bào)銷政策仍按照現(xiàn)行價(jià)格和醫(yī)保政策執(zhí)行。

為加快推進(jìn)本次城市公立醫(yī)院綜合改革，取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，根據(jù)《濮陽市市級(jí)公立醫(yī)院藥品零差率銷售實(shí)施方案》從2016年6月20日起，濮陽市級(jí)公立醫(yī)院其化學(xué)藥品和中成藥全部實(shí)行“零差率”銷售，同時(shí)執(zhí)行調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。自2016年6月20日至2016年12月31日取消藥品加成后，由于調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及時(shí)納入了醫(yī)保支付范圍，未增加患者的實(shí)際負(fù)擔(dān)，醫(yī)院公益性得到充分體現(xiàn)。

二、取消藥品加成對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收支的影響

以濮陽市某大型三甲醫(yī)院為例，通過對(duì)2016年1月1日至6月19日改革前及2016年6月20日至12月31日改革后的財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)院信息平臺(tái)等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析、評(píng)價(jià)，針對(duì)取消藥品加成前后對(duì)醫(yī)院收支的構(gòu)成、現(xiàn)狀、對(duì)醫(yī)院收支所產(chǎn)生的影響。

（一）醫(yī)療業(yè)務(wù)量、收入、結(jié)余發(fā)生變化取消藥品加成后，由于藥品價(jià)格較低，來醫(yī)院就診的患者不斷增加，醫(yī)療收入持續(xù)上升。門急診人次由醫(yī)改前的607351人次到醫(yī)改后的738561人次，增長(zhǎng)21.60%，出院人數(shù)由醫(yī)改前的30256人到醫(yī)改后的34210人，增長(zhǎng)13.07%。由于醫(yī)療業(yè)務(wù)量的增加，醫(yī)療總收入也由醫(yī)改前的45123萬元增加到醫(yī)改后的50720萬元，增長(zhǎng)12.40%，門診收入和住院收入醫(yī)改后分別增長(zhǎng)10.40%和13.14%，醫(yī)療結(jié)余由醫(yī)改前3976萬元，醫(yī)改后2126萬元，結(jié)余降低46.53%。

（二）收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化

（1）藥品收入所占比例持續(xù)下降：藥品收入占醫(yī)療收入的比例由醫(yī)改前的41.06%下降到醫(yī)改后的37.52%，下降3.54個(gè)百分點(diǎn)。其中：門診藥品收入所占比由醫(yī)改前的40.36%下降到39.94%，下降0.42個(gè)百分點(diǎn)；住院藥品收入所占比由醫(yī)改前的41.32%下降到36.66%，下降4.66個(gè)百分點(diǎn)，住院收入藥占比下降幅度高于門診4.24個(gè)百分點(diǎn)。其主要原因是本次醫(yī)改取消藥品加成后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整主要是住院診察費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整。

（2）勞務(wù)性收入占醫(yī)療收入的比例持續(xù)提升：由于本次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的主要范圍是住院診查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及護(hù)理費(fèi)（護(hù)理費(fèi)調(diào)整共八項(xiàng)：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特級(jí)護(hù)理、特殊疾病護(hù)理、精神病護(hù)理、狂造型精神病護(hù)理）的價(jià)格。勞務(wù)性收入由醫(yī)改前15.81%逐步上升到醫(yī)改后的17.62%，增長(zhǎng)1.81個(gè)百分點(diǎn)。通過取消藥品加成和調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，不僅優(yōu)化了醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高了醫(yī)療收入中的“含金量”，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值在一定程度上也得到了體現(xiàn)。

（三）次均費(fèi)用發(fā)生變化

（1）門診次費(fèi)用顯著下降：藥品取消加成后，門診次均費(fèi)用顯著下降，調(diào)整的部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格主要涉及住院收入，門診的藥品費(fèi)用下降顯著。門診次均費(fèi)用由醫(yī)改前的198.75元逐步下降到180.43元，下降9.21%；藥品費(fèi)也由醫(yī)改前的80.22元下降到72.06元，下降10.17%，門診次均費(fèi)用的增長(zhǎng)得到有效控制。但由于藥品次均費(fèi)用的下降，門診藥品減少收入500多萬元。

（2）住院次均費(fèi)用略有增加：由于調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格如手術(shù)費(fèi)、住院診察費(fèi)、治療費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的勞務(wù)性收入增加，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化了收入結(jié)構(gòu)，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，住院次均費(fèi)用略有增加，由醫(yī)改的10924.11元增加到10930.72元，增長(zhǎng)0.06%。但藥品費(fèi)用增長(zhǎng)得到有效控制，由醫(yī)改前4513.48元下降到4007.31元，下降11.21%，切實(shí)減輕患者看病用藥負(fù)擔(dān)，遏制“以藥補(bǔ)醫(yī)”效果顯著，有效緩解“看病難、看病貴”問題，營(yíng)造改革良好社會(huì)氛圍。但由于醫(yī)院住院藥品次均費(fèi)用的的下降，使住院藥品收入減少近1500多萬元。

（四）醫(yī)療價(jià)格政策調(diào)整補(bǔ)償不到位藥品取消加成后的6.20-12.31，藥品收入為19031萬元，收入減少2854.65萬元（門診798.3萬元，住院2056.35萬元）財(cái)政10%的補(bǔ)償284萬元已到位，調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償1692萬元，兩項(xiàng)補(bǔ)償后還有878.65萬元的差額得不到補(bǔ)償。全年補(bǔ)償率最高時(shí)為63.62%，最低時(shí)為54.12%，平均補(bǔ)償率為59.27%。藥品取消加成后，帶動(dòng)全市藥品價(jià)格下降，老百姓得到了實(shí)惠，醫(yī)院回歸公益性，但由于本次醫(yī)療價(jià)格政策調(diào)整補(bǔ)償?shù)牟坏轿?，取消藥品加成收入減少的藥品收入不能及時(shí)得到彌補(bǔ)，影響醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余近千萬元。

（五）醫(yī)保、新農(nóng)合基金運(yùn)行平穩(wěn)藥品取消加成后，藥品加成收入減少，調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收入增加由于服務(wù)量增加和保障力度加大，可報(bào)銷比例提高和范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)?；鹬С鲈黾拥\(yùn)行平穩(wěn)、醫(yī)?；饌€(gè)人支付比例由醫(yī)改前的36.89%，增加至36.92%；新農(nóng)合基金支出數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)民可報(bào)銷費(fèi)用比例有所提高，個(gè)人自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)用比例明顯下降，新農(nóng)合個(gè)人支付比例持續(xù)下降，由醫(yī)改前的57.84%，下降至57.82%，實(shí)現(xiàn)了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)不增加的承諾。但是由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院都是實(shí)行后付制的結(jié)算方式，醫(yī)院常常需要預(yù)先墊付患者的醫(yī)療費(fèi)用，如果不能及時(shí)收回醫(yī)療欠費(fèi)就會(huì)增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，影響醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)。

（六）透析項(xiàng)目?jī)r(jià)格未調(diào)整，減少醫(yī)院財(cái)務(wù)收入根據(jù)此次即定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案，本著對(duì)病人負(fù)責(zé)和不增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原則，透析病人的價(jià)格及報(bào)銷政策仍按照現(xiàn)行價(jià)格和醫(yī)保政策執(zhí)行，在減輕患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得不到體現(xiàn)，在一定程度上也挫傷了醫(yī)護(hù)人員的積極性，也影響著醫(yī)院的財(cái)務(wù)收入近百萬元。

（七）手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)差異較大，給醫(yī)院創(chuàng)收增加難度目前公立醫(yī)院由于手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)差異大，測(cè)算數(shù)據(jù)各異，不具有可比性，調(diào)整手術(shù)級(jí)別的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格缺乏科學(xué)依據(jù)，給醫(yī)院創(chuàng)收增加了一定的難度。

（八）增加醫(yī)療服務(wù)成本醫(yī)院藥品進(jìn)銷環(huán)節(jié)的主要成本是人力成本、采購(gòu)成本、保管理成本、銷售成本等，藥品取消加成后，全部由醫(yī)院承擔(dān)，增加了醫(yī)院的服務(wù)成本，影響了醫(yī)院的收支結(jié)余。

四、取消藥品加成后公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收支完善建議

（1）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整應(yīng)當(dāng)可彌補(bǔ)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合理成本，充分反映醫(yī)療技術(shù)價(jià)值，增加醫(yī)院的勞務(wù)性收入。考慮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整一步到位確有困難，群眾難以承受，可以探索動(dòng)態(tài)、分類分步進(jìn)行調(diào)整。為進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，按照此次市醫(yī)改“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的總原則，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整的范圍和小數(shù)點(diǎn)位置的設(shè)置，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)部分的比重，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)護(hù)人員的積極性

（2）對(duì)不同對(duì)象、不同服務(wù)項(xiàng)目建議實(shí)行差異化體格政策（如血透、口腔、理療等非藥物治療）通過擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍、提高報(bào)銷比例減輕患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高醫(yī)院財(cái)務(wù)收支，為醫(yī)院健康發(fā)展可供可靠的資金保證。

（3）建立公立醫(yī)院統(tǒng)一的手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，為下一步手術(shù)分級(jí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格做好充分準(zhǔn)備，盡可能減少由于手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的差異對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支所造成的影響，給醫(yī)院帶來不必要的損失。

（4）適當(dāng)提高掛號(hào)、診療、會(huì)診、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的收費(fèi)價(jià)格，使醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到充分合理體現(xiàn)，使醫(yī)務(wù)人員能體面的生活。

（5）增加藥事服務(wù)費(fèi)：藥品加成取消后，醫(yī)院成為藥品價(jià)格洼地，來醫(yī)院購(gòu)藥的人次大量增加，增加醫(yī)院服務(wù)成本，建議增加藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)項(xiàng)目，用增加的藥事服務(wù)收入來彌補(bǔ)由于取消藥品加成而增加的藥品服務(wù)成本。增加藥事服務(wù)費(fèi)2010年2月23日國(guó)家衛(wèi)生部公布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確提出，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)和增加政府投入等途徑解決。門診藥事服務(wù)和住院藥事服務(wù)按照醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)數(shù)量收取，是目前國(guó)際上比較通用的收取方法。

（6）加大財(cái)政對(duì)醫(yī)院在基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、政策性虧損、政策性離退休人員工資等政府投入的補(bǔ)助力度，醫(yī)院內(nèi)部要建立健全成本核算制度，為公立醫(yī)院建立可持續(xù)的補(bǔ)償機(jī)制、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)。

（7）通過推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理提升內(nèi)部活力和運(yùn)行效率，增強(qiáng)補(bǔ)償?shù)目沙掷m(xù)性。

（8）醫(yī)院采取綜合措施，降低醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行成本，有效彌補(bǔ)由于藥品取消加成形成的政策性虧損對(duì)醫(yī)院帶來的影響；同時(shí)醫(yī)院要建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)的管理，加快醫(yī)保資金的回收時(shí)間，緩解醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)緊張的情況，及時(shí)應(yīng)對(duì)藥品取消加成帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，把對(duì)取消藥品加成對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支所造成的影響降低到最小，保證醫(yī)院健康、持續(xù)發(fā)展。

（編輯章迪）