劉 莉，林碧宇

（1.福州總醫(yī)院二部財(cái)務(wù)辦，福州 350003；2.福州總醫(yī)院財(cái)務(wù)科，福州 350025）

探討工作量效能積分法在醫(yī)院績(jī)效分配中的應(yīng)用

劉 莉1，林碧宇2

（1.福州總醫(yī)院二部財(cái)務(wù)辦，福州 350003；2.福州總醫(yī)院財(cái)務(wù)科，福州 350025）

醫(yī)院績(jī)效管理是通過相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)程序，對(duì)相關(guān)指標(biāo)體系進(jìn)行對(duì)照定量、定性分析，來客觀、全面、準(zhǔn)確地反映某一段時(shí)期內(nèi)某科室或醫(yī)院整體的運(yùn)營(yíng)效益和綜合業(yè)績(jī)。探討收支結(jié)余成本核算分配模式的不足，并就新醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)院公益性回歸問題進(jìn)行分析，通過導(dǎo)入工作量效能積分法，就醫(yī)院績(jī)效工資核算激勵(lì)機(jī)制展開評(píng)價(jià)，以期優(yōu)化績(jī)效分配的合理性、科學(xué)性，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

公立醫(yī)院；工作量；效能管理；績(jī)效分配

引言

開展績(jī)效管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略決策工作的重要杠桿，也是推進(jìn)醫(yī)院服務(wù)社會(huì)功能，凸顯公益性價(jià)值取向的重要體現(xiàn)。十八屆三中全會(huì)提出“深化醫(yī)改體制改革目標(biāo)”，將構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)、適應(yīng)行業(yè)需求的人事薪酬制度作為重點(diǎn)工作。長(zhǎng)期以來，公立醫(yī)院在績(jī)效分配制度建設(shè)中，多以收支結(jié)余成本核算為主，雖然也提升了醫(yī)院收入，激活了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，但對(duì)于當(dāng)前醫(yī)院出現(xiàn)的看病貴、過度檢查、過度診療等問題，反而有增無(wú)減，特別是在內(nèi)部分配管理上的不公問題日益突出。國(guó)務(wù)院印發(fā)《新醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)》明確指出，要深化公立醫(yī)院人事、薪酬分配制度改革，要健全收入分配激勵(lì)機(jī)制。比如嚴(yán)禁向醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收目標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)院藥品、檢查等業(yè)務(wù)收入計(jì)入工資、獎(jiǎng)金等等[1]。但從當(dāng)前形勢(shì)來看，公立醫(yī)院以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為導(dǎo)向的績(jī)效分配制度顯然是不合理的，迫切需要從崗位績(jī)效、服務(wù)質(zhì)量等綜合績(jī)效考核上來促進(jìn)公益性回歸。

一、當(dāng)前收支結(jié)余成本核算分配模式存在的問題

收支結(jié)余作為一種評(píng)價(jià)指標(biāo)，以此來核算績(jī)效工資，有助于提升醫(yī)院收入，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的待遇水平，但其不足也更趨凸顯。一是在醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)管理上缺乏合理性，按照常規(guī)收費(fèi)定價(jià)遵循政府指導(dǎo)價(jià)，而指導(dǎo)價(jià)是建立在醫(yī)療設(shè)施成本基礎(chǔ)上，未能兼顧不同技術(shù)勞務(wù)的價(jià)值差異。比如醫(yī)技診療類項(xiàng)目成本易回收，而臨床診療類項(xiàng)目、綜合醫(yī)療類項(xiàng)目、中醫(yī)類等項(xiàng)目很難快速回收成本。二是在醫(yī)院收入計(jì)算上存在不合理，收支結(jié)余成本核算方法，無(wú)法對(duì)收入部分進(jìn)行明確，特別是在一些間接收入細(xì)分上缺乏規(guī)定，不同醫(yī)院在拆分方法上存在差異性，導(dǎo)致收入計(jì)算結(jié)果迥異。比如普通放射科與CT/核磁科在診療服務(wù)業(yè)績(jī)上就缺乏可比性；再如急診、兒科等，其經(jīng)濟(jì)業(yè)績(jī)更難提升[2]。三是在成本分?jǐn)偵洗嬖诓缓侠恚罩ЫY(jié)余成本核算中包括一些不可控成本的分?jǐn)倖栴}，而一些科室在結(jié)余計(jì)算方法上存在不同，使得分?jǐn)傎M(fèi)用分配不合理。比如一些設(shè)備折舊、水電費(fèi)等間接成本分?jǐn)偟娇剖页杀?，由科室來承?dān)全醫(yī)院的間接成本，導(dǎo)致部分科室出現(xiàn)“倒欠”醫(yī)院的核算問題。四是難以體現(xiàn)績(jī)效公平，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。從傳統(tǒng)收支結(jié)余成本核算實(shí)施來看，由于各醫(yī)療科室本身的差異性，在設(shè)備投入、規(guī)模水平、技術(shù)層次等方面，缺乏可比性，收支結(jié)余成本核算也難以體現(xiàn)多收多得分配原則，不利于提升醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平。

二、工作量效能積分法在醫(yī)院績(jī)效分配中的實(shí)施

1.工作量效能積分法的內(nèi)涵。工作量效能積分法是建立在工作量核算基礎(chǔ)上，而工作量具有多義性。一方面可以表現(xiàn)為病人流量以及由此所帶來的財(cái)務(wù)支持價(jià)值；另一方面可以從醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)口碑、品牌影響力上來反映，比如醫(yī)院的特色科室，學(xué)科品質(zhì)建設(shè)等。效能是對(duì)某指標(biāo)所達(dá)到目標(biāo)的程度，也是對(duì)工作量結(jié)果進(jìn)行衡量的尺度、效率等依據(jù)。從醫(yī)院績(jī)效管理實(shí)踐來看，某一項(xiàng)指標(biāo)的工作量效能，往往可以反映該科室的工作強(qiáng)度、辛勞程度，也反映了該科室病人流量指標(biāo)的發(fā)展趨向。具體來講，對(duì)于工作量效能指標(biāo)的計(jì)算，可以表述為：“工作量效能=工作效率x目標(biāo)”；其中，對(duì)于工作效率，并非效率越高越好，而是在目標(biāo)基礎(chǔ)上來乘以效率，避免片面夸大工作效率。利用工作量效能積分法，是將工作量進(jìn)行點(diǎn)數(shù)化分解，以積分方式來考核績(jī)效分配工作。在工作量設(shè)定上，每個(gè)科室遵循“實(shí)際工作量-基本工作量=分配基數(shù)”的計(jì)算方法，將醫(yī)院各科室目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行分解，提升各科室醫(yī)務(wù)人員的積極性、責(zé)任感，既要關(guān)注各科室利潤(rùn)，還要兼顧醫(yī)院整體發(fā)展，真正突出“公益性、病人滿意度、工作效率”三方面的綜合。

2.工作量效能在績(jī)效薪酬分配中的預(yù)算控制。薪酬分配中的預(yù)算控制，其目標(biāo)在于從各科室業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)收入與相應(yīng)目標(biāo)的增長(zhǎng)保持協(xié)同的發(fā)展關(guān)系。工作量效能在醫(yī)院績(jī)效分配中的應(yīng)用，要將薪酬預(yù)算、工作量預(yù)測(cè)，以及對(duì)當(dāng)月各科室工作量指標(biāo)的量化統(tǒng)計(jì)上，來得出不同維度下的不同具體指標(biāo)。如對(duì)過去薪酬歷年分析指標(biāo)，對(duì)其他外部醫(yī)院的薪酬調(diào)查指標(biāo)，對(duì)自身醫(yī)院不同科室的業(yè)務(wù)指標(biāo)等等，以此來設(shè)定不同科室工作量效能指標(biāo)與醫(yī)院總業(yè)務(wù)收入的比例關(guān)系，并確定醫(yī)院薪酬分配方法。比如，設(shè)定醫(yī)院薪酬工資總額占醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)總收入的30%；績(jī)效工資分配總額占薪酬工資總額的60%；對(duì)各主要部門薪酬比例設(shè)定為“醫(yī)∶醫(yī)技（護(hù)）∶行政∶后勤 =1.6∶1.4∶1.2∶1.0”；同時(shí)，依據(jù)醫(yī)院各科室業(yè)務(wù)量核定各科室的目標(biāo)貢獻(xiàn)率，各科室效率指標(biāo)，來更好地推動(dòng)薪酬分配機(jī)制實(shí)現(xiàn)預(yù)期激勵(lì)效果。

3.前期薪酬分配中的激勵(lì)機(jī)制。在前期薪酬激勵(lì)機(jī)制完善上，主要包括工作量效能積分法與績(jī)效工資進(jìn)行核算，以及優(yōu)化成本控制績(jī)效工資核算兩部分。在工資績(jī)效核算中，以崗位工作量為基礎(chǔ)，考慮到管理、技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)等要素，并結(jié)合不同崗位的勞動(dòng)強(qiáng)度、復(fù)雜程度、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、工作量大小等進(jìn)行細(xì)化。當(dāng)然，考慮到門診、住院、手術(shù)等不同工作量指標(biāo)之間的差異性，其在不同學(xué)科、不同病區(qū)、不同診療項(xiàng)目中所花費(fèi)的時(shí)間、辛勞程度也是不同的，需要對(duì)不同崗位工作量指標(biāo)進(jìn)行“標(biāo)化”處理。如利用收入系數(shù)法、科室風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值法來進(jìn)行當(dāng)量標(biāo)化。以門診科室為例，對(duì)收入系數(shù)法標(biāo)化方法處理為“門診人次/全院均次門診收費(fèi)+實(shí)際占用床日數(shù)x（床日收費(fèi)/均次門診收費(fèi)）”；科室風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值標(biāo)化方法處理為“科室初次工作量標(biāo)化x科室風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值系數(shù)”。借助于對(duì)門診科室工作量的標(biāo)化處理，以科室工作量積分多少來計(jì)算該科室崗位工資。比如設(shè)定1門診人次計(jì)作1個(gè)標(biāo)化工作量；每住院床日計(jì)作6個(gè)標(biāo)化工作量；每次搶救計(jì)作10個(gè)標(biāo)化工作量；一級(jí)手術(shù)計(jì)作50個(gè)標(biāo)化工作量等。針對(duì)工作量效能積分法工資績(jī)效核算方法體現(xiàn)效率優(yōu)先、個(gè)人傾斜問題，還需要融入科室總體績(jī)效目標(biāo)，制定階梯式激勵(lì)方法，對(duì)超額目標(biāo)實(shí)施高激勵(lì)，對(duì)低于目標(biāo)實(shí)施負(fù)激勵(lì)。在成本控制績(jī)效工資核算中，引入成本管理理念，細(xì)化成本核算，突出對(duì)患者醫(yī)藥費(fèi)水平的合理控制。比如通過設(shè)定變動(dòng)成本，細(xì)化藥占比、耗材比在科室費(fèi)用支出與考核中的實(shí)效性，淡化對(duì)不可控成本的核算。為了提升成本核算的科學(xué)性，引入管理會(huì)計(jì)方法，以算為管，管算結(jié)合。比如在化解醫(yī)院收入拆分差異性問題上，利用“雙百制”制度，對(duì)間接收入進(jìn)行雙百計(jì)算，有效解決了不同科室在收入拆分中的分配矛盾；同時(shí)，引入耗材消耗監(jiān)督機(jī)制，利用藥占比、耗材比等指標(biāo)，來對(duì)各科室用藥、耗材量進(jìn)行雙百核算，提升了科室收入核算針對(duì)性。另外，對(duì)于科室支出成本，在核算上取消固定資產(chǎn)折舊，利用醫(yī)院發(fā)展基金按照一定比例來提取，實(shí)現(xiàn)對(duì)固定成本折舊轉(zhuǎn)換為變動(dòng)成本扣除，有效防范了收支結(jié)余成本核算所帶來的成本過高，績(jī)效失控風(fēng)險(xiǎn)，也體現(xiàn)了不同科室績(jī)效核算的公平性。在具體科室成本控制績(jī)效計(jì)算上，按照“（核算收入-核算成本-醫(yī)院發(fā)展基金提取）績(jī)效提取比例”來計(jì)算，其中醫(yī)院發(fā)展基金提取比例的細(xì)分，可以參照各科室人員配置、科室設(shè)備差異、收入狀況、占用資產(chǎn)總額、占用面積等條件進(jìn)行量化計(jì)算，以體現(xiàn)各科室在宏觀績(jī)效核算中的公平性。

4.后期薪酬分配中的激勵(lì)機(jī)制。在后期醫(yī)院薪酬分配激勵(lì)機(jī)制中，主要是針對(duì)日?？?jī)效管理中的不足，以及對(duì)于醫(yī)院績(jī)效考核中的關(guān)鍵“KPI”指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)優(yōu)化。比如在日?？?jī)效考核管理中，盡量減少百分制計(jì)算，因其缺乏可比性，對(duì)各科室相關(guān)指標(biāo)的考核缺乏有效激勵(lì)，更易誘發(fā)印象評(píng)判弊端。同時(shí)，引入薪酬分配缺陷管理考核機(jī)制，對(duì)各職能部門在薪酬分配考核中的問題進(jìn)行挖掘與分析，優(yōu)化考核方法，兼顧效率公平[3]。另外，針對(duì)新醫(yī)改后一些醫(yī)院提升基本工作待遇水平，使得基本工資占比過大，績(jī)效薪酬占比過小，難以發(fā)揮有效激勵(lì)作用等問題，可以引入“日?？己?基本工資+績(jī)效工資”組合式考核制度，利用加分、扣分來增強(qiáng)激勵(lì)約束機(jī)制。最后，針對(duì)醫(yī)院薪酬績(jī)效分配中的關(guān)鍵“KPI”指標(biāo)，也應(yīng)該納入到醫(yī)院目標(biāo)管理體系，將之與薪酬績(jī)效分配相關(guān)聯(lián)。比如采用百分制法、單項(xiàng)掛鉤法，來優(yōu)化醫(yī)院管理效率。

結(jié)語(yǔ)

總體來說，對(duì)于醫(yī)院績(jī)效薪酬分配工作是最難解決的問題之一，既要防范“高薪養(yǎng)懶”，又要兼顧效能公平，需要從具體分配體系指標(biāo)完善上，全面、客觀、綜合評(píng)價(jià)。工作量效能積分法作為醫(yī)院績(jī)效分配管理方式之一，在嘗試與探索中也取得了良好成效，體現(xiàn)了優(yōu)勞多得目標(biāo)，也提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。不過，在一些績(jī)效公平性指標(biāo)量化與評(píng)價(jià)中，仍存在不足，還需要進(jìn)一步總結(jié)和改進(jìn)。

[1]秦永方.公立醫(yī)院績(jī)效工資預(yù)算公平性分配評(píng)價(jià)研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2016，(3)：33-35.

[2]陳紅藝，張光鵬，賈瑤瑤.基于決定要素相對(duì)價(jià)值測(cè)算公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平[J].中國(guó)醫(yī)院，2016，(6)：19-23.

[3]孫凱潔，張華宇，謝世堂，羅濤.公立醫(yī)院績(jī)效考核分配模式的比較研究[J].中國(guó)病案，2016，(2)：44-45.

F272.92

A

1673-291X（2017）34-0122-02

2017-06-28

劉莉（1970-），女，重慶渝中人，中級(jí)，從事財(cái)經(jīng)管理研究；通信作者：林碧宇（1961-），女，福建福州人，高級(jí)，從事財(cái)經(jīng)管理研究。

[責(zé)任編輯 吳明宇]