急性胰腺炎患者血清HMGB-1、PCT水平變化及意義

楊劍,姚玉玲,吳萬桂

(1南京市仙林鼓樓醫(yī)院,南京 210000；2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)

急性胰腺炎患者血清HMGB-1、PCT水平變化及意義

楊劍1,姚玉玲2,吳萬桂1

(1南京市仙林鼓樓醫(yī)院,南京 210000；2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)

目的觀察急性胰腺炎(AP)患者血清高遷移率族蛋白B1(HMGB-1)、降鈣素原(PCT)水平變化，并探討其臨床意義。方法選擇經(jīng)CT檢查確診的AP患者116例，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度分為輕癥AP(MAP)組69例和重癥AP(SAP)組47例，同時(shí)按照臨床結(jié)局分為存活組27例和死亡組89例。另選擇同期于我院體檢中心查體健康志愿者63例作為對照組，對比三組受試者血清HMGB-1和PCT水平及急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分，并分析患者血清HMGB-1和PCT水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性，同時(shí)比較不同預(yù)后效果患者血清中HMGB-1和PCT水平，分析血清HMGB-1和PCT單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷AP的臨床價(jià)值。結(jié)果與對照組相比，MAP組和SAP組患者血清HMGB-1、PCT水平和APACHEⅡ評分升高(P均lt;0.05)，而SAP組血清HMGB-1、PCT水平和APACHEⅡ評分高于MAP組(P均lt;0.05)；AP患者血清HMGB-1、PCT水平與APACHEⅡ評分均呈正相關(guān)(r分別為0.735、0.711，P均lt;0.05)；死亡組血清HMGB-1和PCT水平高于存活組(P均lt;0.05)；聯(lián)用HMGB-1和PCT診斷AP的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度均高于單獨(dú)診斷(P均lt;0.05)。結(jié)論AP患者血清HMGB-1和PCT水平異常升高，聯(lián)合檢測血清HMGB-1和PCT有助于病情判斷及預(yù)后評估。

急性胰腺炎；高遷移率族蛋白B1；降鈣素原

胰腺是消化系統(tǒng)的重要組成部分，分泌液中含有大量的消化酶輔助機(jī)體消化食物，急性胰腺炎(AP)作為消化系統(tǒng)常見的急腹癥，主要因胰腺內(nèi)的胰酶被激活，釋放大量的炎性物質(zhì)，消化自身胰腺組織，導(dǎo)致其出血，甚至壞死[1]?；颊吲R床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐及體溫異常升高等，另外可能伴隨發(fā)生器官功能性病變。AP是一種自限性疾病，約25%的患者能度過危險(xiǎn)期，總體病死率約為7.5%[2]。根據(jù)AP的嚴(yán)重程度可將患者分為輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)[3]，以MAP為主,10%～20%的MAP患者病情惡化可發(fā)展為SAP，SAP病死率超過20%，因此對AP患者的病情發(fā)展進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測和診斷有重要意義[2]。目前實(shí)驗(yàn)室中主要通過臨床癥狀和影像學(xué)檢查，但檢查費(fèi)用高、耗時(shí)長，傳統(tǒng)指標(biāo)如胰淀粉酶、C反應(yīng)蛋白，特異性和靈敏度低[1]。高遷移率族蛋白B1(HMGB-1)是新型的促炎性因子，與AP的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。降鈣素原(PCT)作為次級炎癥因子參與AP的炎癥反應(yīng)，可用于判斷AP患者病情程度[2]。2015年5月～2017年3月，我們觀察了AP患者血清HMGB-1、PCT水平變化，并探討其意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月～2017年3月我院消化科收治的疑似AP患者208例，經(jīng)CT檢查確診AP患者為116例，且均符合AP的診治指南[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血清和尿液中淀粉酶水平升高；②均為首次發(fā)作；③CT檢查結(jié)果顯示胰腺腫大，且存在浸潤現(xiàn)象；④患者的臨床資料完整，且依從性高；⑤經(jīng)患者及其家屬同意并簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重大臟器病變患者；②合并患有糖尿病及慢性炎癥等全身性疾病患者；③處于特殊時(shí)期患者，如妊娠期和哺乳期；④入組前半個(gè)月服用非甾體抗炎藥物。參照文獻(xiàn)[3]標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，分為輕癥AP(MAP)組69例和重癥(SAP)組47例。MAP組中男37例，女32例；年齡29～65(46.23±5.13)歲；疾病類型：酒精性16例，飲食性18例，特發(fā)性17例，混合性18例；SAP組中男25例，女22例；年齡28～67(46.35±5.07)歲；疾病類型：酒精性11例，飲食性13例，特發(fā)性12例，混合性11例。另選擇同期于我院體檢中心查體健康志愿者63例作為對照組，其中男37例，女26例；年齡28～65(46.27±5.15)歲。三組基本資料具有可比性。研究過程均符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。

1.2 血清HMGB-1和PCT測定 患者于入院后第1、4、7天空腹采集肘靜脈血4 mL，置于未涂有肝素鈉的采血管中，室溫下靜置20 min，3 500 r/min離心10 min，分離上清液，置于-80 ℃冰箱中。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清HMGB-1和PCT水平，試劑盒購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。另外，以CT檢查聯(lián)合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，觀察血清HMGB-1和PCT單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷的臨床價(jià)值。準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/患者總數(shù)、靈敏度=真陽性/(真陽性+假陽性)、特異度=真陰性/(真陰性+假陰性)。比較不同預(yù)后效果患者血清中HMGB-1和PCT水平。

1.3 急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評價(jià) 參照文獻(xiàn)[5]評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，得分越高，病情越嚴(yán)重。分析血清HMGB-1和PCT水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 三組血清HMGB-1、PCT水平及APACHEⅡ評分比較 三組血清HMGB-1、PCT水平和APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均lt;0.05)。MAP組和SAP組血清HMGB-1、PCT水平及APACHEⅡ評分高于對照組(P均lt;0.05)，而SAP組血清HMGB-1、PCT水平和APACHEⅡ評分高于MAP組(P均lt;0.05)，見表1。

表1 三組血清HMGB-1、PCT水平及APACHEⅡ評分比較

注：與對照組相比，*Plt;0.05；與MAP組相比，#Plt;0.05。

2.2 AP患者血清HMGB-1、PCT水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性 AP患者血清HMGB-1、PCT水平與APACHEⅡ評分均呈正相關(guān)(r分別為0.735、0.711，P均lt;0.05)。

2.3 不同預(yù)后患者血清HMGB-1、PCT水平比較 按照臨床結(jié)局，AP患者分為存活組27例和死亡組89例，存活組、死亡組血清HMGB-1水平分別為(8.31±1.38)、(19.53±3.62)μg/L，血清PCT水平分別為(1.87±0.52)、(3.61±0.71)μg/L，兩組血清HMGB-1、PCT水平比較，P均lt;0.05。

2.4 單獨(dú)和聯(lián)用血清HMGB-1、PCT對AP的診斷價(jià)值比較 血清HMGB-1診斷AP的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度分別為86.21%(100/116)、86.54%(180/208)、86.96%(80/92)，PCT診斷AP的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度分別為84.48%(98/116)、86.06%(179/208)、88.04%(81/92)，血清HMGB-1、PCT聯(lián)合診斷AP的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度分別為98.28%(114/116)、98.08%(204/208)、97.83%(90/92)，聯(lián)用HMGB-1和PCT診斷AP的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度均高于單獨(dú)診斷(P均lt;0.05)，而單獨(dú)血清指標(biāo)診斷AP的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均gt;0.05)。

3 討論

近年來，AP患者數(shù)量逐年升高，多種因素導(dǎo)致的局部胰腺炎癥反應(yīng)，不良的飲食習(xí)慣、酗酒和膽結(jié)石均可致AP的發(fā)生[6]。研究發(fā)現(xiàn)，AP患者在發(fā)病15 min后胰腺間質(zhì)的白細(xì)胞被浸潤后激活，上調(diào)炎癥細(xì)胞因子的釋放，加重細(xì)胞因子的級聯(lián)反應(yīng)，從而誘發(fā)過度的炎癥反應(yīng)，加重胰腺和遠(yuǎn)隔臟器的損傷，最終導(dǎo)致多器官功能綜合征的發(fā)生，這是導(dǎo)致AP患者死亡的重要原因，因此炎癥因子成為AP患者的特異性指標(biāo)[2]。炎癥介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)是造成AP患者發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征的始動(dòng)因素[4]。AP患者早期體內(nèi)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)瀑布效應(yīng)增加，最終失去控制，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)。腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素是機(jī)體損傷的重要因子，但對AP發(fā)生發(fā)展的預(yù)測作用并不顯著，可能由于AP患者早期腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素水平達(dá)到峰值，與炎性反應(yīng)程度間的關(guān)聯(lián)性并不顯著，因此臨床需更精確的炎癥因子對AP病情發(fā)展及預(yù)后進(jìn)行評估[7]。SAP患者多合并全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征等，病情兇險(xiǎn)，病死率超過80%，對于AP患者進(jìn)行準(zhǔn)確分級對治療及預(yù)后效果的評估有重要意義[3,8]。

HMGB分為HMGB-1、2和3，其中HMGB-1作為廣泛存在于真核細(xì)胞的非組蛋白染色體蛋白，由215個(gè)氨基酸殘基組成，分布在淋巴、肺、脾、心、腎等組織中，對于穩(wěn)定核小體和調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄有重要作用[9]。HMGB-1作為新型的促炎性因子，主要由巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞分泌，并從壞死的宿主細(xì)胞中釋放出來，當(dāng)機(jī)體處于正常狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)HMGB-1水平低，不易被測到[4]。導(dǎo)致體內(nèi)HMGB-1水平升高的原因分為三種[9]：①凋亡細(xì)胞內(nèi)HMGB-1大量釋放；②活化的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞將HMGB-1分泌至細(xì)胞外；③活化的單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增加HMGB-1的分泌量，正向調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的級聯(lián)反應(yīng)，加劇機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

PCT是一種糖蛋白，主要由甲狀腺髓質(zhì)細(xì)胞分泌，機(jī)體一旦被微生物感染，誘發(fā)大的全身炎癥反應(yīng)阻滯PCT降解為降鈣素，從而導(dǎo)致PCT水平升高[2,10]。PCT的半衰期長，穩(wěn)定性好，用于臨床感染監(jiān)測，在全身感染性疾病的診斷中特異性和敏感性較高[5,8]。PCT近年來用于評估AP的發(fā)生及發(fā)展程度，健康機(jī)體血清中PCT水平低于0.1 μg/L，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)病毒感染、自身免疫性疾病時(shí)只是輕微升高，而在AP、系統(tǒng)炎性反應(yīng)綜合征、敗血癥及創(chuàng)傷等全身系統(tǒng)性感染時(shí)急劇升高[3,8]。APACHEⅡ評分多用于AP患者預(yù)后效果，可動(dòng)態(tài)評估AP患者病情程度，受外界因素影響較低[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，MAP組和SAP組血清HMGB-1、PCT水平和APACHEⅡ評分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而SAP組血清HMGB-1、PCT水平和APACHEⅡ評分高于MAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示AP患者血清HMGB-1、PCT水平異常升高，而SAP患者濃度更高；進(jìn)一步相關(guān)性分析結(jié)果表明，血清HMGB-1、PCT水平與APACHEⅡ評分均呈正相關(guān)，說明血清HMGB-1、PCT水平與APACHEⅡ評分關(guān)系密切。另外，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)用HMGB-1和PCT診斷AP的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度均高于單獨(dú)診斷，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明聯(lián)合診斷的價(jià)值更高。

AP患者的胰腺細(xì)胞受損，HMGB-1在體內(nèi)其他炎癥因子釋放量達(dá)到高峰后，通過被激活的單核巨噬細(xì)胞炎癥因子刺激釋放到細(xì)胞外，誘發(fā)單核巨噬細(xì)胞分泌炎癥因子，炎癥因子又可促進(jìn)HMGB-1的分泌，形成惡性循環(huán)[12]。機(jī)體被細(xì)菌感染后，血清中PCT水平升高，是由于巨噬單核細(xì)胞被內(nèi)毒素刺激產(chǎn)生大量的PCT，同時(shí)細(xì)胞因子和外毒素亦可致PCT的產(chǎn)生[13]。同時(shí)PCT誘發(fā)促炎因子水平的升高，反過來炎性因子加速PCT合成，另外PCT通過影響機(jī)體內(nèi)中性粒細(xì)胞的功能從而清除大腸埃希菌及白色念珠菌，同時(shí)PCT還可激活淋巴細(xì)胞[14]，因此PCT被作為次級炎癥因子參與AP的炎癥反應(yīng)。而單獨(dú)使用血清指標(biāo)HMGB-1、PCT診斷AP的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種指標(biāo)對AP的診斷差別不大，具體原因需進(jìn)一步研究。

綜上所述，AP患者血清HMGB-1和PCT水平異常升高，聯(lián)合檢測有助于AP患者病情判斷及預(yù)后評估。

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江蘇省科技計(jì)劃項(xiàng)目(BK2016258)。

吳萬桂(E-mail:ta2016126@126.com)

2017-07-10)