馮甜甜　高春霖

【摘要】 目的 觀察小劑量氯胺酮復合地佐辛對燒傷切痂植皮術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）效應的影響。方法 80例擇期燒傷切痂植皮術(shù)患者， 根據(jù)術(shù)后PCIA藥物配比方法分為D1、D2、D3和D4組， 每組20例。D1組給予地佐辛1.2 mg/kg， D2、D3、D4組分別采用地佐辛1.0、0.8、0.6 mg/kg復合氯胺酮3 mg/kg。記錄四組鎮(zhèn)痛泵開始后1、2、4、8、16及24 h患者的視覺模擬評分法（VAS）評分及使用PCIA泵期間的不良反應情況。動態(tài)監(jiān)測各時點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（R）、脈搏氧飽和度（SpO2）的變化。比較四組切痂面積、手術(shù)時間、輸液總量、蘇醒時間和拔管時間。結(jié)果 四組切痂面積、手術(shù)時間、輸液總量、蘇醒時間和拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。D2組各時間點VAS評分較D1、D3、D4組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；D1、D3和D4組各時間點VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。D2組出現(xiàn)惡心嘔吐患者9例，不良反應發(fā)生率為45%；D1組出現(xiàn)惡心嘔吐患者2例，不良反應發(fā)生率為10%；D3組出現(xiàn)惡心嘔吐患者2例，不良反應發(fā)生率為10%；D4組出現(xiàn)惡心嘔吐患者1例，不良反應發(fā)生率為5%；D1、D3組、D4組不良反應發(fā)生率均低于D2組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；D1、D2、D3組不良反應發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。各組均未出現(xiàn)瘙癢、幻覺、嗜睡、低血壓或高血壓等不良反應。結(jié)論 小劑量氯胺酮復合地佐辛應用于燒傷切痂植皮術(shù)后PCIA， 呼吸循環(huán)穩(wěn)定， 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意， 而且可減少不良反應， 效果安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 靜脈自控鎮(zhèn)痛；燒傷；切痂植皮術(shù)；氯胺酮；地佐辛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.054

Observation on effect of low dose ketamine combined with dezocine on patient-controlled intravenous analgesia after escharectomy and skin grafting FENG Tian-tian， GAO Chun-lin. Department of Anesthesiology， Second Hospital Affiliated to Tianjin Medical University / Affiliated Hospital of Nankai University （Tianjin Fourth Hospital）， Tianjin 300211， China

【Abstract】 Objective To observe the effect of low dose ketamine combined with dezocine on patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） after escharectomy and skin grafting. Methods A total of 80 patients with selective escharectomy and skin grafting were divided by postoperative PCIA drug matching method into D1， D2， D3 and D4 group， with 20 cases in each group. D1 group received 1.2 mg/kg of dezocine， and D2， D3， D4 group received 1.0， 0.8， 0.6 mg/kg of dezocine combined with 3 mg/kg of ketamine respectively. The visual analogue scale （VAS） scores in 1， 2， 4， 8， 16 and 24 h after the start of the analgesia pump and the adverse reactions during PCIA pump of the four groups were recorded. The changes of mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， respiration （R） and pulse oxygen saturation （SpO2） were monitored dynamically. Comparison were made on scab area， operation time， infusion volume， recovery time and extubation time of four groups. Results D2 group had lower VAS score at 8， 16 and 24 h than D1， D3 and D4 group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. D1， D3， D4 group had lower incidence of adverse reactions than D2 group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. D1， D2， D3 group had no statistically significant difference in incidence of adverse reactions （P>0.05）. There was no itching， hallucinations， lethargy， hypotension， or hypertension in each group. Conclusion Application of low - dose ketamine and dezocine on PCIA after burn escharectomy and skin grafting provides stable respiratory and circulatory and satisfactory analgesia and sedation effect. It was safe and reliable to reduce the effect of high dose of dezocine alone.endprint

【Key words】 Patient-controlled intravenous analgesia； Burn； Escharectomy and skin grafting； Ketamine； Dezocine

地佐辛是一種新型的阿片受體激動-拮抗劑， 常用于臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。目前， 術(shù)后鎮(zhèn)痛中采用小劑量氯胺酮復合阿片類藥物作為一種多模式鎮(zhèn)痛已得到了人們的關(guān)注。燒傷患者切削痂自體皮移植術(shù)術(shù)后疼痛劇烈且部位廣泛， 可導致一系列代謝功能紊亂， 嚴重影響創(chuàng)面愈合[1]。本研究旨在觀察小劑量氯胺酮復合地佐辛應用于燒傷切痂植皮術(shù)后PCIA的鎮(zhèn)痛效果及其安全性和可行性， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年5月～2017年7月本院80例擇期燒傷切痂植皮術(shù)患者， 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；其中男59例， 女21例；年齡23～55歲， 體重52～

79 kg， 總燒傷面積13% ～28%。根據(jù)術(shù)后PCIA藥物配比方法將患者分為D1、D2、D3和D4組， 每組20例。納入標準：年齡<60歲的成年人， 燒傷面積10%～30%， 燒傷深度為深Ⅱ度

和Ⅲ度， 患者生命體征平穩(wěn)。排除標準：有嚴重心腦血管疾病患者；處于休克及有嚴重并發(fā)癥患者；有精神障礙、難以溝通的患者。

1. 2 方法 所有患者均采用靜脈全身麻醉氣管插管機械通氣。監(jiān)測心電圖、MAP、HR、R、SpO2。D1組給予地佐辛

1.2 mg/kg+鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg用生理鹽水稀釋至

100 ml注入鎮(zhèn)痛泵。D2、D3組、D4組分別采用地佐辛1.0、0.8、0.6 mg/kg復合氯胺酮3 mg/kg， 均加入鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg， 各組鎮(zhèn)痛藥液總量均為100 ml， 鎮(zhèn)痛時間為24 h。四組患者均采用LCP模式給藥：負荷量（地佐辛5 mg）+維持量2.0 ml/h+單次按壓劑量1 ml， 鎖定時間10 min。

1. 3 觀察指標 比較四組切痂面積、手術(shù)時間、輸液總量、蘇醒時間和拔管時間。記錄四組鎮(zhèn)痛泵開始后1、2、4、8、16及24 h的VAS評分及使用PCIA泵期間有無惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應。動態(tài)監(jiān)測各時點生命體征（MAP、HR、R、SpO2）的變化。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 四組切痂面積、手術(shù)時間、輸液總量、蘇醒時間和拔管時間比較 四組切痂面積、手術(shù)時間、輸液總量、蘇醒時間和拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2. 2 四組鎮(zhèn)痛情況比較 D1組1、2、4、8、16及24 h的VAS評分分別為0、（0.55±0.16）、（0.66±0.21）、（1.66±0.14）、（2.12±0.24）、（1.34±0.11）分，D2組1、2、4、8、16及24 h的VAS評分分別為0、（0.31±0.11）、（0.66±0.16）、（0.91±0.13）、（1.21±0.18）、（0.96±0.15）分，D3組1、2、4、8、16及24 h的VAS評分分別為0、（0.40±0.12）、（0.71±0.18）、（1.70±0.15）、（2.16±0.19）、（1.46±0.11）分，D4組1、2、4、8、16及24 h的VAS評分分別為0、（0.46±0.15）、（0.76±0.11）、（1.61±0.12）、（2.31±0.21）、（1.46±0.12）分。D2組各時間點VAS評分較D1、D3、D4組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。D1、D3和D4組各時間點VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2. 3 四組不良反應情況比較 D2組出現(xiàn)惡心嘔吐患者9例， 不良反應發(fā)生率為45%；D1組出現(xiàn)惡心嘔吐患者2例， 不良反應發(fā)生率為10%；D3組出現(xiàn)惡心嘔吐患者2例， 不良反應發(fā)生率為10%；D4組出現(xiàn)惡心嘔吐患者1例， 不良反應發(fā)生率為5%；D1、D3組、D4組不良反應發(fā)生率均低于D2組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；D1、D2、D3組不良反應發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。各組均未出現(xiàn)瘙癢、幻覺、嗜睡、低血壓或高血壓等不良反應。

3 討論

燒傷切痂植皮手術(shù)創(chuàng)傷大， 暴露的痛覺神經(jīng)末梢受到嚴重刺激， 損傷后微生物侵襲以及組胺、緩激肽、P物質(zhì)等損傷性因子可導致切痂植皮區(qū)的加壓固定處及取皮部位劇烈疼痛。因此， 燒傷術(shù)后理想鎮(zhèn)痛的研究引起人們的關(guān)注[2]。

阿片類藥物劑量越大效果越明顯， 但其不良反應的發(fā)生率也隨之增高。地佐辛對μ受體兼有激動和拮抗的雙重作用， 最新研究證實地佐辛為κ受體拮抗劑[3]， 可通過結(jié)合去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）轉(zhuǎn)運體而抑制其重吸收[4]。地佐辛通過激動μ1受體達到鎮(zhèn)痛效應， 但不激動μ2受體， 故呼吸抑制較輕， 且有封頂效應， 藥物依賴性低[5]。

燒傷創(chuàng)傷應激下炎性反應時NMDA受體數(shù)量增加， 炎性應激加劇， 痛覺中樞出現(xiàn)長時間的痛覺敏化[6]。研究表明， 氯胺酮對NMDA受體具有極高的親和力， 主要是通過降低電壓、配體門控通道平均開放時間及開放頻率的機制對NMDA受體產(chǎn)生拮抗作用[7， 8]。而且氯胺酮既能興奮腦干及邊緣系統(tǒng)， 又能阻斷痛覺沖動向丘腦、新皮層的傳導， 具有抑制痛覺過敏作用[9]。小劑量氯胺酮是指肌內(nèi)注射單次<2 mg/kg， 靜脈或硬膜外<1 mg/kg， 或持續(xù)靜脈輸注速度<20 μg/（kg·min） [10]，endprint

在臨床應用過程中其遺忘、譫妄、幻覺等不良反應明顯減少， 但仍能達到滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。

本研究旨在觀察小劑量氯胺酮對地佐辛術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的影響， 結(jié)果顯示四組均能達到良好鎮(zhèn)痛， 表明小劑量氯胺酮能有效減少術(shù)后鎮(zhèn)痛中地佐辛的用量， 這可能與氯胺酮聯(lián)合阿片類藥物使用能產(chǎn)生協(xié)同性抗傷害性刺激作用有關(guān)。其中D2組的VAS評分最低， 鎮(zhèn)痛效果最滿意， 但其不良反應發(fā)生率明顯高于其他三組；D4組地佐辛用量較少， 既可保證滿意的鎮(zhèn)痛效果， 又能降低不良反應， 故推薦D4組配方作為患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的首選方案。

綜上所述， 小劑量氯胺酮復合地佐辛應用于燒傷切痂植皮術(shù)后PCIA， 呼吸循環(huán)穩(wěn)定， 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意， 而且可降低不良反應， 效果安全可靠。

參考文獻

[1] 馬偉， 馮世海. 危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療及不良反應. 中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生， 2013， 6（3）：53-56.

[2] Singleton A， Preston RJ， Cochran A. Sedation and analgesia for critically ill pediatric burn patients：the current state of practice. J Burn Care Res， 2015， 36（3）：440-445.

[3] Anna Cie?lińska A， Sienkiewicz-Sz?apka E， El?bieta Kostyra， et a1. Mu-Opioid receptor gene （OPRM1）polymorphism in patients with breast cancer. Tumour Biol， 2015， 36（6）：4655-4660.

[4] Liu R， Huang XP， Yeliseev A， et al. Novel molecular targets of dezocine and their clinical implications. Anesthesiology， 2014， 120（3）：714.

[5] Zhou X， Zhang C， Wang M， et al. Dezocine for Preventing Postoperative Pain：A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Plos One， 2015， 10（8）：e0136091.

[6] 郭小花， 佘守章， 宋興榮， 等. 小劑量氯胺酮對地佐辛在經(jīng)腹全子宮切除患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效應的影響. 廣東醫(yī)學， 2015， 36（21）：3273-3276.

[7] Lisa VD， Jermaine A， Rachel A， et al. Mitigating the Impact of Acute and Chronic Post-thoracotomy Pain. J Cardiothor Vasc An， 2014， 28（4）：1060-1068.

[8] 孫明軒， 趙杰. 燒傷患者應用舒芬太尼復合氯胺酮麻醉的臨床作用探討. 中國醫(yī)藥指南， 2016， 14（30）：41-42.

[9] Joubert K. Ketamine hydrochloride-an adjunct for analgesia in dogs with burn wounds：clinical communication. J South Afric Veter Assoc， 2012， 69（3）：95-97.

[10] SCHMID RL， SANDLER AN， KAZA J. Use and efficacy of low-dose

ketamine in the management of acute postoperative pain：a review of current techniques and outcomes. Pain， 1999， 82（1）：111-125.

[收稿日期：2018-10-18]endprint