徐 鋒，居 瑩，馬宏青，程 文，周文泉，葛京平，張征宇

單通道與多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化及臨床療效

徐 鋒1，居 瑩2，馬宏青1，程 文1，周文泉1，葛京平1，張征宇1

目的探討建立單通道和多通道在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)中腎盂內(nèi)壓力變化及臨床療效。方法回顧性分析南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2012年5月至2016年3月收治的復(fù)雜性腎結(jié)石304例患者臨床資料，其中接受單通道PCNL的160例作為單通道組，接受多通道PCNL的144例作為多道通組(雙通道101例，三通道39例，四通道4例)，觀察比較2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率和發(fā)生感染例數(shù)等。通過(guò)逆行置入腎盂的F6輸尿管導(dǎo)管連接測(cè)壓系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)不同數(shù)目通道下PCNL中腎盂內(nèi)壓的變化。結(jié)果單通道、雙通道、三通道以及四通道下PCNL術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓分別為(32.36±6.15)、(18.23±3.43)、(16.67±2.61)及(14.23±2.76)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。單通道PCNL術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓均高于多通道(Plt;0.01)，而雙通道、三通道和四通道PCNL術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。2組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，與單通道組比，多道通組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較短、結(jié)石清除率高、發(fā)生感染例數(shù)較少(Plt;0.05)。結(jié)論與單通道相比，采用多通道法微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)可提高復(fù)雜性腎結(jié)石的清石率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；單通道；多通道；腎盂內(nèi)壓

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(pereutaneous nephrolithotomy，PCNL)是當(dāng)前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[1]。按手術(shù)通道建立的數(shù)量不同PCNL可分為單通道和多通道。為觀察單通道和多通道在PCNL中的安全性和有效性，我們回顧性分析2012年5月至2016年3月我院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石304例患者臨床資料，比較單通道同多通道法創(chuàng)建微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石的碎石效率及并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組304例，男198例，女106例。年齡25～70歲，平均(46.4±9.8)歲。患者均經(jīng)彩超、靜脈腎盂造影、CT確診為腎結(jié)石。其中單腎結(jié)石212例，雙腎結(jié)石92例，合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石15例，合并腎功能不全20例(血肌酐121～481 umol/L，平均234.7 umol/L)，孤立腎結(jié)石5例，曾因同側(cè)腎結(jié)石行開(kāi)放取石術(shù)患者13例。結(jié)石最大直徑2.5～5.8 cm，平均(3.5±0.6)cm。接受單通道PCNL的160例作為單通道組，接受多通道PCNL的144例作為多道通組(雙通道101例、三通道39例、四通道4例)，其中需再次手術(shù)即二期行雙通道PCNL術(shù)12例，二期行三通道PCNL術(shù)1例。所有患者均采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療，術(shù)中通過(guò)逆行置入F6輸尿管導(dǎo)管連接測(cè)壓系統(tǒng)監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓。

1.2手術(shù)方法 采用全身麻醉，取截石位，輸尿管鏡下行患側(cè)F6輸尿管導(dǎo)管逆行插管，留置導(dǎo)尿管并固定好輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，腹部墊枕，彩超定位下(通常穿刺點(diǎn)為肩胛下線第11、12 肋間)穿刺，見(jiàn)尿液流出，置入導(dǎo)絲，于穿刺點(diǎn)處切開(kāi)皮膚和筋膜線1 cm，拔去穿刺針，以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至18F，保留剝皮鞘，插入8.5/12F李遜腎鏡直視下尋找腎結(jié)石。將此通道作為操作通道，灌注泵流量250～400 mL/min，壓力100～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，應(yīng)用鈥激光碎石，粉碎后鉗夾取出或沖出。必要時(shí)建立第二、三及四通道，取凈所見(jiàn)結(jié)石，第二、三及四通道均采用18F鞘。檢查腎集合系統(tǒng)內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留后，經(jīng)腎盂留置雙J管、腎造瘺管。術(shù)后2～5 d拔除腎造瘺管，術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。

1.3腎盂內(nèi)壓測(cè)量方法 術(shù)中通道成功建立后，將德國(guó)MMS(Medical Measurement Systems)尿動(dòng)力測(cè)壓系統(tǒng)通過(guò)注射器針頭連接在輸尿管導(dǎo)管上，術(shù)中監(jiān)測(cè)并記錄患者腎盂壓力和壓力維持時(shí)間，密切觀察引起腎盂壓力變化的影響因素。

1.4觀察指標(biāo) 比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、結(jié)石清除率及并發(fā)感染等情況。

2 結(jié) 果

2.1腎盂內(nèi)壓變化 單通道PCNL術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓均高于多通道(Plt;0.01)，而雙通道、三通道和四通道者PCNL術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。PCNL術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓gt;40 cmH2O共85例，腎盂內(nèi)壓?jiǎn)瓮ǖ澜M明顯高于多通道組(Plt;0.01)。單通道組腎盂內(nèi)壓力gt;40 cmH2O的持續(xù)時(shí)間明顯高于多通道組(Plt;0.01)。見(jiàn)表1。

表1不同通道下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化及腎盂內(nèi)高壓持續(xù)時(shí)間比較

組別n腎盂內(nèi)壓(cmH2O)腎盂內(nèi)壓gt;40cmH2On(%)持續(xù)時(shí)間(s)單通道組16032 4±6 251(31 9)552 0±18 0多通道組144 雙通道10118 2±3 4?31(30 7)?180 0±9 0? 三通道3916 7±2 6?2(5 1)?98 0±2 0? 四通道414 2±2 8?1(25 0)? 9 0? 與單通道比較，?Plt;0 01；1cmH2O=0 098kPa

2.2臨床療效比較 2組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。與單通道組比，多道通組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較短、結(jié)石清除率高，發(fā)生感染例數(shù)較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。術(shù)后單通道出現(xiàn)發(fā)熱共15例(15/160)，體溫(38.3±0.8)℃。雙通道出現(xiàn)發(fā)熱共3例，體溫分別達(dá)38.3、38.5 ℃及38.9 ℃。三通道出現(xiàn)發(fā)熱1例，體溫最高達(dá)38.3 ℃。四通道未出現(xiàn)發(fā)熱。見(jiàn)表2。

表2 2組經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者臨床療效比較

組別n手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)結(jié)石清除[n(%)]術(shù)后感染[n(%)]單通道組160129 8±18 1?76 7±5 98 6±2 3?131(81 9)?15(9 4)? 多道通組144116 9±19 277 9±5 26 9±1 4138(95 8)4(2 8) 與多道通組比較，?Plt;0 05

3 討 論

腎結(jié)石是泌尿外科多發(fā)病和常見(jiàn)病，臨床將直徑gt;2.5 cm、鑄型、馬蹄、孤立、鹿角或腎盂腎盞多發(fā)性腎結(jié)石稱為復(fù)雜性腎結(jié)石。目前臨床治療中多采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)[2-3]，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡碎石可在直視下碎石取石,具有清石率高、損傷小、術(shù)后疼痛輕和恢復(fù)快等一系列優(yōu)點(diǎn)。但經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)常有并發(fā)癥報(bào)道[4-5]，如大出血、發(fā)熱及沖洗液外滲等并發(fā)癥[6-8]，且并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間及腎盂壓力有一定關(guān)系。有學(xué)者提出手術(shù)持續(xù)時(shí)間和灌注液的吸收是引起發(fā)熱的重要危險(xiǎn)因素[9]，導(dǎo)致灌注液流入增加或流出道梗阻的因素均可引起腎盂內(nèi)壓短期驟然升高，使含有結(jié)石內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素的沖洗液反流進(jìn)入血液系統(tǒng)，引起全身炎性反應(yīng)綜合癥，甚至感染性休克[10]。生理狀況下腎盂內(nèi)壓力約l～10 cmH2O，體外研究提示高于40 cmH2O的腎盂壓會(huì)導(dǎo)致持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管反流，當(dāng)合并感染時(shí)15～18 mmHg的壓力即可造成反流[11]。Kukreja等[12]發(fā)現(xiàn)當(dāng)腎盂內(nèi)壓力增高時(shí)易致腎盞穹隆部破裂，PCNL術(shù)中灌注液主要通過(guò)腎盞穹窿部逆流吸收，外滲至腎周或進(jìn)入腎間質(zhì)，使腎盂內(nèi)壓升高并損傷腎小管。因此在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中，如何減小腎盂內(nèi)壓，縮短手術(shù)時(shí)間并增加清石率顯得尤為重要。本研究探討了單通道和多通道建立在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化及臨床療效，結(jié)果表明2組患者的術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與單通道組比，多道通組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較短、結(jié)石清除率高和發(fā)生感染例數(shù)較少(Plt;0.05)。單通道組腎盂內(nèi)壓明顯高于多通道組。

單通道碎石時(shí)即使通過(guò)增大通道口徑及增加腎鏡擺動(dòng)幅度等操作腎鏡均難以到達(dá)每個(gè)腎盞，反而易造成腎盞撕裂，損傷葉間血管，引起大出血致術(shù)中視野模糊，進(jìn)一步延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及腎盂內(nèi)高壓的時(shí)間，且術(shù)后結(jié)石殘留率較高。故當(dāng)采用單通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中發(fā)現(xiàn)需要大幅度擺動(dòng)腎鏡,并結(jié)合彩超或C臂機(jī)發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留較多,需果斷改多通道法碎石。多通道法取石，術(shù)前結(jié)合IVP和CT等影像學(xué)資料[13-14]，盡量穿刺腎盞穹窿部以不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，通道間腎實(shí)質(zhì)距離盡可能≥1 cm以避免腎實(shí)質(zhì)貫穿撕裂。術(shù)中盡量減小灌洗液流量，邊碎石邊取石以避免大量碎石聚集在腎盂與腎盞內(nèi)，防止結(jié)石堵塞穿刺鞘，從而降低腎盂內(nèi)壓。多通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)后仍有一定的并發(fā)癥，主要與是否合并較重感染、碎石設(shè)備[15]、手術(shù)體位、鏡體的粗細(xì)、手術(shù)時(shí)間及腎內(nèi)血管開(kāi)放等多種因素有關(guān)，因此充分的術(shù)前準(zhǔn)備和正確的術(shù)中術(shù)后處理措施對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥十分重要[16]。

綜上所述，與單通道相比，采用多通道法微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)可提高復(fù)雜性腎結(jié)石的清石率，并能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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2017-05-30;

2017-06-24)

(本文編輯：葉華珍; 英文編輯：王建東)

Thecomparativestudyofclinicalefficacyandvariationofrenalpelvicpressureduringsingleormultipletractspercutaneousnephrolithotomy

XU Feng1,JU Ying2，MA Hong-qing1,CHENG Wen1，ZHOU Wen-quan1,GE Jing-ping1,ZHANG Zheng-yu1

(1.DepartmentofUrology, 2.DepartmentofScienceandEducation，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,PLA,Nanjing210002,Jiangsu,China)

ObjectiveTo study the change of renal pelvic pressure and the effect of single tract and multiple tract by holmium laser in percutaneous nephrolithotomy (PCNL).MethodsFrom 2010 May to 2016 March, 304 complex renal calculi patients enrolled into Nanjing general hospital were randomly divided into two groups according to different methods, 160 cases in the control group who accepted single tract, and 144 cases in the observation group who accepted multiple tracts (two tracts 101 cases，three tracts 39 cases，and four tracts 4 cases), the effects of two groups were compared. A 6F ureteral catheter was inserted into renal pelvis and connected to the pressure monitering system. The renal pelvic pressures were recorded every one second, and the data were stored in computer for analysis.ResultsThe average renal pelvic pressure of different number of access tract of PCNL such as single tract, two tracts, three tracts, and four tracts were (32.36 ± 6.15), (18.23±3.43), (16.67±2.61) and (14.23±2.76) cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)．Renal pelvic pressure of single tract was significantly higher than that of multiple tracts (Plt;0.01)，but there was no difference among multiple tract (Pgt;0.05)．There was no significant difference in the blood loss during PCNL (Pgt;0.05). Compared with the control group, operation time and hospital stay were decreased，the stone clearance rate was increased and the incidence of infection was decreased (Plt;0.05).ConclusionCompared with single tract，multiple tracts in percutaneous nephrolithotomy by holmium laser can improve the efficiency of the gravel and minimally reduce the postoperative complications.

Percutaneous nephrolithotomy；Single tract；Multiple tracts；Renal pelvic pressure

R699

A

1672-271X(2017)06-0570-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.003

國(guó)家自然科學(xué)基金(81572526)

210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，1.泌尿外科，2.科教科

程 文,E-mail:chengwen30@hotmail.com

徐 鋒，居 瑩，馬宏青,等.單通道與多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化及臨床療效[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(6):570-572.