張晉欣

·論著·

急性腦梗死患者靜脈溶栓DNT延長的原因分析

張晉欣

目的 探討急性腦梗死(AIS)患者到達醫(yī)院到靜脈溶栓時間(DNT)延長的影響因素。方法 70例AIS患者 , 均接受重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療, 根據DNT 不同分為延誤組(DNT ＞ 60 min, 37 例)和非延誤組(DNT≤60 min, 33例)。對比兩組臨床資料, 分析AIS患者DNT延長的影響因素。結果 非延誤組和延誤組 NIHSS 評分分別為 9(2.18)分和11(5, 17)分, 組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.306＞0.05)。非延誤組既往有腦卒中史的比例較延誤組高, 組間對比差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05) , 其余基線資料組間對比差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。非延誤組的血壓、血糖低于延誤組, 發(fā)病到入院時間、患者及家屬決策時間短于延誤組, 心源性腦梗死率、醒后腦卒中率低于延誤組, 組間對比差異均具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。結論 患者既往無腦卒中病史、入院時血糖、血壓不達標、心源性腦梗死、醒后腦卒中、家屬決策時間長等因素易發(fā)生DNT延長。相反, 有腦卒中史、入院血壓、血糖達標、非心源性腦梗死、發(fā)病時間明確、家屬對溶栓認知程度高、決策時間短, DNT縮短。

急性腦梗死；到達醫(yī)院到靜脈溶栓時間；靜脈溶栓

在我國, 腦卒中每年新發(fā)患者約270萬, 死亡約130萬,是第一位致殘致死的原因。其中缺血性腦卒中占腦卒中總數的 80%［1］。大量的臨床實踐表明, 對急性腦梗死(acute ischemic stroke, AIS)患者早期行靜脈溶栓治療可改善療效。故發(fā)病后3.0～4.5 h 積極給予溶栓是治療 AIS 的有效方法之一, 且予以溶栓越早, 血管的再通比率越高［2,3］。美國心臟病學會/ 卒中學會指南推薦, 患者到達醫(yī)院到靜脈溶栓時間(door-to-needle time, DNT)應≤60 min［4］, 也有相關研究提出將DNT的中位時間控制在 20～39 min。中國國家卒中研究統(tǒng)計顯示, 目前患者溶栓平均 DNT時間為116 min［5］。由于靜脈溶栓治療時間窗窄, 患者到達醫(yī)院后能否在60 min 內接受靜脈溶栓是治療的關鍵所在［6］。本文旨在分析 AIS 患者接受靜脈溶栓治療的院內時間延誤的影響因素, 為臨床醫(yī)生在實際工作中盡量縮短DNT提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月～2017年 7月山西省心血管病醫(yī)院神經內科收治的AIS患者70例, 行頭部 CT或磁共振成像(MRI) 明確證實, 均接受rt-PA靜脈溶栓治療, 其中男40例, 女30例;年齡≥18 歲, 中位年齡 60(45, 80)歲;入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分2～18分, 平均評分(10±8)分。根據DNT 不同分為延誤組(DNT＞60 min,37例)和非延誤組(DNT≤60 min, 33例)。其中, 延誤組男21例, 女 16例, 平均年齡(62±11)歲;非延誤組男19例,女 14例, 平均年齡(60±10)歲。 兩組患者年齡、性別等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究于溶栓前均經患者或患者家屬簽署知情同意書。納入及排除標準參照文獻［2］。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料對比 非延誤組和延誤組 NIHSS 評分分別為 9(2.18)分和11(5, 17)分, 組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.306＞0.05)。 非延誤組既往有腦卒中史的比例較延誤組高, 組間對比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 其余基線資料組間對比差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者臨床特征對比 非延誤組的血壓、血糖低于延誤組, 發(fā)病到入院時間、患者及家屬決策時間短于延誤組,心源性腦梗死率、醒后腦卒中率低于延誤組, 組間對比差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者基線資料對比［±s, n(%)］

表1 兩組患者基線資料對比［±s, n(%)］

注：與延誤組對比, aP＜0.05 , bP＞0.05

組別例數年齡(歲)男性高血壓糖尿病心房顫動或瓣膜病史腦卒中史非延誤組33 62±11b 19(57.6)b 21(63.6)b 18(54.5)b 8(24.2)b 21(63.6)a延誤組3760±1021(56.8)22(59.5)15(40.5)16(43.2)13(35.1)t/χ20.7970.0050.1281.3732.7956.128 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

表2 兩組患者臨床特征對比［±s, n(%)］

表2 兩組患者臨床特征對比［±s, n(%)］

注：與延誤組對比, aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別例數血壓(收縮壓)(mm Hg)血糖(mmol/L)發(fā)病到入院時間(min)心源性腦梗死醒后腦卒中患者及家屬決策時間(min)非延誤組33 143±23a 8.0±3.0a 70±47a 4(12.1)a0a 25±18a延誤組37165±5811.6±9.191±3212(32.4)5(13.5)36±17 t/χ22.0392.1682.2054.0814.8022.629 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

靜脈溶栓為 AIS時間窗內的首選治療方法, rt-PA證據最多、應用相對較多, 因其有嚴格時間窗、禁忌證及藥物成本較高等的限制［8］, 在我國很多地區(qū)未廣泛應用。有權威數據顯示, 國內 AIS 溶栓率僅為1.6%［9］。國內外溶栓DNT≤60 min的患者約為26.6%～47.0% , 本研究中納入的70 例 AIS 患者中有 47.1% 的患者DNT≤60 min, 比文獻報道比率稍高, 可能與樣本量小有關。本研究顯示, 有輕型腦卒中病史患者發(fā)生DNT延長的風險較低, 原因是既往的患病經歷使其患者增加了及時就診意識 , 醫(yī)師接診該類患者時的警覺性提高 , 積極采取了相對應的治療方案。入院時血糖血壓達標患者院內延誤的風險較低, 因其不需要臨床醫(yī)師花費較多時間對其進行針對性處理使其達標。另外, 因為溶栓時間窗的限定, 院前延誤時間較長的患者, 患者家屬及急診神經科醫(yī)師的救治意識強, 評估過程更高效, 使符合溶栓標準的AIS 患者盡早實現靜脈溶栓治療, 縮短了時間的延誤。

研究顯示, 對于入院時收縮壓＞185 mm Hg, 舒張壓＞110 mm Hg的患者更易發(fā)生DNT延長, 因為血壓不達標溶栓后極易發(fā)生顱內出血轉化。因此指南推薦溶栓前血壓應控制在收縮壓 ＜185 mm Hg、舒張壓 ＜110 mm Hg。大部分腦梗死患者平時血壓較高, 未系統(tǒng)診治, 甚至部分是難治性的高血壓,患者入院血壓不達標, 此時需要積極的降壓處理, 而降壓過程必定會造成DNT的延誤。入院時患者血糖＞22.2 mmol/L或＜2.7 mmol/L, 均需積極處理使其盡快達標, 也必造成DNT時間延長。

心源性腦梗死的發(fā)生率約占缺血性腦卒中的15%［11,12］。目前國內外指南均推薦在發(fā)病4.5 h這個時間窗內進行rt-PA溶栓治療以有效改善AIS患者的預后, 而很多心房顫動或心臟瓣膜病變的患者在醫(yī)師指導下已規(guī)范使用抗凝藥物, 且INR已達標, 而活化部分凝血活酶時間(APTT)＞40 s、國際標準化比值(INR)＞1.7即是溶栓治療的禁忌證, 故有心房顫動或心臟瓣膜病變的AIS患者入院時需急查凝血功能進行評估,待檢驗結果回報在溶栓允許的范圍內才能啟動溶栓治療, 這過程必將導致院內延誤［13,14］。

醒后腦卒中指患者入睡前無明顯不適癥狀, 醒后立即被患者本人或目擊者發(fā)現有肢體活動不靈、言語不利等新發(fā)神經功能缺損的表現。心房顫動約占全部AIS患者的9.7%～33.1%［7］。心房顫動患者的起病時間不確定, 如果按 “患者最后看起來正?！钡臅r間作為卒中的起病時間(一般是指患者開始睡覺的時間), 已將大多數患者排除在溶栓治療范圍外。如保守內科治療, 則可能使部分處于溶栓時間窗內的患者失去溶栓的機會, 使血運重建的機會喪失［15-17］。隨著影像技術的發(fā)展, 多模式MRI技術對其溶栓治療指導意義更大。DWI-液體衰減反轉恢復序列不匹配可大致預估缺血性腦卒中發(fā)生時間［18,19］。對于這部分心房顫動患者要明確發(fā)病時間、進一步影像學檢查也必然延長DNT, 甚至導致溶栓的延誤。

研究顯示［20-22］, 公眾對腦卒中知識的認識不足, 更缺乏急性腦卒中診療的相關常識, 故對于AIS患者及家屬, 即使在溶栓窗內到達醫(yī)院, 在急診神經科醫(yī)師交代溶栓獲益與風險時顧慮較多, 決策時間延長, 延誤了院內及時治療。

本研究顯示, 非延誤組和延誤組 NIHSS 評分分別為9(2.18)分和11(5, 17)分, 組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.306＞0.05)。非延誤組既往有腦卒中史的比例較延誤組高, 組間對比差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05) , 其余基線資料組間對比差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。非延誤組的血壓、血糖低于延誤組,發(fā)病到入院時間、患者及家屬決策時間短于延誤組, 心源性腦梗死率、醒后腦卒中率低于延誤組, 組間對比差異均具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

綜上所述, 有輕型腦卒中病史、入院時血糖血壓達標、發(fā)病到入院時間較長, 患者可能發(fā)生院內延誤的風險較低, 而入院時血壓較高(＞185/110 mm Hg)、血糖過高或過低(＞22.2 mmol/L或＜2.7 mmol/L)、心源性腦梗死、醒后腦卒中、患者及家屬決策時間長, 患者可能發(fā)生院內延誤的風險較高。

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Cause analysis of intravenous thrombolys is DNT extension in patients with acute is chemic stroke

ZHANG Jin-xin. Shanxi Provincial Cardiovascular Hospital, Taiyuan 030024, China

Objective To discuss the influence factor of intravenous thrombolysis door-to-needle time(DNT) in patients with acute ischemic stroke (AIS). Methods A total of 70 AIS patients all

intravenous thrombolytic therapy with recombinant tissue-type plasminogen actiator (rt-PA) were divided by different DNT into delayed group (DNT ＞ 60 min, 37 cases) and non-delayed group (DNT≤60 min, 33 cases). The clinical data of two groups was compared, and the influencing factors of delayed DNT in AIS patients were analyzed. Results Non-delayed group and delayed group had National Institutes of Health Stroke scale (NIHSS) score respectively as 9 (2.18) points and 11 (5, 17) points, and their difference was not statistically significant (P=0.306＞0.05).Non-delayed group had higher proportion of patients with previous history of stroke than delayed group, and the difference was statistically significant (P＜0.05), and there was no statistically significant difference in other general data (P＞0.05). Non-delayed group had lower blood pressure and blood glucose than delayed group, shorter period from onset to admission and patient and family decision time than delayed group, and lower cardiogenic cerebral infarction and awake stroke rate than delayed group. Their difference was statistically significant (P＜0.05).Conclusion Patients with no history of stroke, blood glucose, blood pressure not up to standard, cardiogenic cerebral infarction, wake stroke, family decision-making time and other factors are prone to prolonged DNT. On the contrary, patients with history of stroke, standard blood pressure and blood glucose level at admission, non cardiogenic cerebral infarction, clear onset time, high degree of cognition, short decision-making time prone to shortened DNT.

Acute cerebral infarction; Door-to-needle time; Intravenous thrombolysis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.23.001

030024 山西省心血管病醫(yī)院

1.2 治療時段界定方法 發(fā)病時間是指患者此次發(fā)生 AIS癥狀出現的時間。醒后腦卒中發(fā)病時間是指患者頭顱液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)是否顯示新發(fā)病灶時間。入院時間是指患者發(fā)病后到醫(yī)院急診的時間。 院內時間延誤是指患者到達急診至神經內科專科醫(yī)師予以靜脈溶栓治療的時間＞60 min。

1.3 靜脈溶栓方法 參照文獻［2］方法, 使用rt-PA(阿替普酶, 商品名:愛通立)靜脈溶栓, 按0.6～0.9 mg/kg, 最大劑量90 mg, 其中10%在1 min內靜脈團注, 其余1 h持續(xù)靜脈泵入。所有患者溶栓前進行 NIHSS 評分, 實驗室檢查有血常規(guī)、凝血功能、血糖、電解質、腎功能, 并經頭部 CT 或MRI檢查排除顱內出血, 且排除其他的溶栓禁忌。所有患者溶栓后24 h內、7 d、出院時及病情變化時記錄 NIHSS 評分。

1.4 觀察指標 記錄患者年齡、性別、既往病史(高血壓病、糖尿病、心房顫動、腦卒中)、血壓、血糖、NIHSS 評分、發(fā)病到入院時間、影像學檢查、AIS病因分型(大動脈粥樣硬化性型、心源性、穿支閉塞、其他原因和不明病因型)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示, 組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用 M(P 25, P 75 )表示, 組間比較采用U檢驗;計數資料以率(%)表示, 組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)校正的卡方檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2017-10-20］