冠狀動脈旁路移植術(shù)同期左心室重建術(shù)治療缺血性心力衰竭的臨床分析

顏峻 蔣樹林

冠狀動脈旁路移植術(shù)同期左心室重建術(shù)治療缺血性心力衰竭的臨床分析

顏峻 蔣樹林

目的 評價冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)同期左心室重建術(shù)(SVR)治療缺血性心力衰竭(IHF)的臨床效果。方法 204例冠心病合并IHF患者, 隨機分為Ⅰ組(82例)及Ⅱ組(122例)。其中Ⅰ組行CABG；Ⅱ組行CABG同期SVR。比較兩組治療效果。結(jié)果 204例患者術(shù)后并發(fā)低心排26例,室性心律失常18例, 肺部并發(fā)癥10例。Ⅰ組術(shù)后死亡4例, 死于重度低心排和心律失常。Ⅱ組死亡1例, 死于重度心律失常。兩組患者心臟超聲心動圖顯示：術(shù)前, Ⅰ組患者的左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮期末內(nèi)徑(LVESD)大于Ⅱ組, 左心室射血分數(shù)(LVEF)小于Ⅱ組, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)；術(shù)后, 兩組患者的LVEDD、LVESD均較本組術(shù)前縮小, LVEF 較本組術(shù)前增大, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組患者術(shù)后的LVEDD、LVESD比較, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)；兩組患者術(shù)后的LVEF比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 CABG 同期SVR安全有效, 尤其適合左心室擴張明顯的患者。

冠狀動脈旁路移植術(shù)；左心室重建術(shù)；缺血性心力衰竭

據(jù)2003年中國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn), 中國成人心力衰竭患病率為0.9%, 即有近600萬例心力衰竭患者, 而全球心力衰竭患者已高達2300萬［1］。關(guān)于心力衰竭的藥物治療雖然有較大進步但沒有根本性突破。根據(jù)2009～2010年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院對住院的164例心力衰竭患者進行中位隨訪2.4年的數(shù)據(jù)顯示, 患者全因病死率為21%。心力衰竭導(dǎo)致心室重構(gòu)［2］的過程通常伴有心室擴張、心臟球樣改變和收縮能力的下降。SVR［3］以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)為目標(biāo), 其理論基礎(chǔ)為La Place定律和螺旋心肌理論。做為一種有效、可行的心力衰竭治療方法, 在手術(shù)時機、手術(shù)方法和臨床療效上仍存在較多爭議和不確定性［4,5］。本文回顧性分析2010年1月～2016年1月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院204例資料完整的冠心病合并IHF患者的臨床資料并進行對照研究, 分析比較在CABG基礎(chǔ)上同期行SVR的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2016年1月期間哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院204例資料完整的冠心病合并IHF患者, 隨機分為Ⅰ組(82例)及Ⅱ組(122例)。術(shù)前兩組患者均常規(guī)行冠狀動脈和左心室造影明確冠狀動脈病變程度, 同時心臟超聲心動圖測量LVEF、LVEDD以及LVESD。Ⅰ組患者術(shù)前左心室擴張較Ⅱ組明顯, LVEF較差。Ⅰ組患者術(shù)前美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級較Ⅱ組差, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)。兩組患者術(shù)前年齡、性別、高血壓病、腎功能不全、冠狀動脈病變數(shù)等一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較［±s, n(%)］

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較［±s, n(%)］

注：與Ⅱ組比較, aP＜0.05 , bP＞0.05

臨床指標(biāo)Ⅰ組(n=82) Ⅱ組(n=122)P年齡(歲)62.2±9.5b61.2±10.3＞0.05性別(男)62(75.6)b98(80.3)＞0.05心功能分級(級) 3.2±0.7a2.7±0.7＜0.01高血壓病54(65.9)b66(54.1)＞0.05腎功能不全20(24.4)b25(20.5)＞0.05冠狀動脈病變數(shù) 2.3±0.8b2.3±0.9＞0.05

1.2 手術(shù)方法 所有患者均施行全身麻醉, 經(jīng)胸骨正中切口入路, 采用左胸廓內(nèi)動脈及下肢大隱靜脈作為移植橋血管,Ⅰ組行CABG；Ⅱ組行CABG同期SVR, 先行CABG, 同期根據(jù)左心室的擴張程度及室壁瘤的類型選擇性施行SVR。Ⅱ組122例中48例采用非體外循環(huán)CABG, 74例采用體外循環(huán)CABG。Ⅰ組82例中采用非體外循環(huán)CABG同期室壁瘤折疊術(shù)17例, 體外循環(huán)CABG同期左心室線性縫合術(shù)31例、內(nèi)環(huán)縮補片成形術(shù)34例。二尖瓣成形術(shù)6例、二尖瓣置換術(shù)2例、血栓清除術(shù)25例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

204例患者術(shù)后并發(fā)低心排26例, 室性心律失常18例,肺部并發(fā)癥10例。Ⅰ組術(shù)后死亡4例, 死于重度低心排和心律失常。Ⅱ組死亡1例, 死于重度心律失常。兩組患者心臟超聲心動圖顯示：術(shù)前, Ⅰ組患者的LVEDD、LVESD大于Ⅱ組, LVEF 小于Ⅱ組, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)；術(shù)后, 兩組患者的LVEDD、LVESD均較本組術(shù)前縮小,LVEF 較本組術(shù)前增大, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組患者術(shù)后的LVEDD、LVESD比較, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)；兩組患者術(shù)后的LVEF比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后心臟超聲心動圖指標(biāo)比較±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后心臟超聲心動圖指標(biāo)比較±s)

注：與Ⅱ組比較, aP＜0.01 , bP＞0.05； 與本組術(shù)前比較, cP＜0.05

時間指標(biāo)Ⅰ組(n=82)Ⅱ組(n=122)P術(shù)前LVEDD(mm)68.4±9.3a59.2±6.2＜0.01 LVESD(mm) 55.5±15.2a43.7±7.1＜0.01 LVEF(%)26.2±7.0a29.4±9.1＜0.01術(shù)后LVEDD(mm) 62.3±8.0ac 52.7±5.8c＜0.01 LVESD(mm) 46.8±16.7ac 37.0±5.2c＜0.01 LVEF(%) 33.2±11.0bc 35.0±10.7c＞0.05

3 討論

心力衰竭最主要的病因是心肌梗死, 左心室室壁瘤形成作為冠心病最嚴重的并發(fā)癥之一［6］, 研究顯示近50%的室壁瘤在心肌梗死后48 h內(nèi)就形成, 余者多在2周內(nèi)形成。心肌梗死區(qū)域收縮能力大幅減退而周圍心肌收縮能力正常, 就造成了梗死區(qū)域的反常運動即收縮期膨脹和變薄, 根據(jù)La Place定律, S=PR/2H(S：室壁應(yīng)力、P：壓力、R：心室半徑、H：室壁厚度), 在心室壓力恒定的情況下, 梗死區(qū)心室內(nèi)徑的增大和室壁厚度的減少都導(dǎo)致肌纖維張力增加、室壁變薄。重塑的過程隨著病程的進展也呈持續(xù)性, 同時伴有血流動力學(xué)、內(nèi)分泌水平的影響, 最終的結(jié)果就是心室?guī)缀涡螒B(tài)由正常的近圓錐狀轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇缘那蛐?。而左心室重建手術(shù)的目的就是重塑左心室形態(tài), 盡可能恢復(fù)左心室的功能［3,5］。

IHF的外科治療包括病因?qū)W治療CABG和病理性結(jié)構(gòu)異常的治療(主要是SVR、其余包括瓣膜矯形及置換等)。1989年Dor等［3］首次提出了外科心室重建術(shù)的理念, 具體辦法是切除室壁瘤的同時行內(nèi)環(huán)縮補片成形術(shù), 通過左心室減容完成了心室?guī)缀螌W(xué)的重建。研究證實了SVR可以在降低心室容積的同時改善臨床癥狀, 同時提高患者的生存率。但尚有一些基本問題仍存在爭議, 比如的室壁瘤的界定［7］、SVR的適應(yīng)證［8］、手術(shù)方式的選擇、左心室減容的程度［8,9］,至今仍沒有一個令人滿意的答案。

根據(jù)Skelley 等［10］經(jīng)驗, 左心室收縮期末容積指數(shù)在80～120 ml/m2是選擇行SVR 的理想范圍。本文研究中, Ⅰ組患者根據(jù)左心室的擴張程度及室壁瘤的類型采取個體化的手術(shù)方式, 包括非體外循環(huán)下室壁瘤折疊術(shù)、體外循環(huán)下的線形縫合及內(nèi)環(huán)縮補片成形術(shù)；Ⅱ組個體化的選擇非體外循環(huán)及體外循環(huán)下的CABG。結(jié)果顯示, 204例患者術(shù)后并發(fā)低心排26例, 室性心律失常18例, 肺部并發(fā)癥10例。Ⅰ組術(shù)后死亡4例, 死于重度低心排和心律失常。Ⅱ組死亡1例,死于重度心律失常。兩組患者心臟超聲心動圖顯示：術(shù)前,Ⅰ組患者的LVEDD、LVESD大于Ⅱ組, LVEF 小于Ⅱ組, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)；術(shù)后, 兩組患者的LVEDD、LVESD均較本組術(shù)前縮小, LVEF 較本組術(shù)前增大, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組患者術(shù)后的LVEDD、LVESD比較, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)；兩組患者術(shù)后的LVEF比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。根據(jù)術(shù)前術(shù)后心臟超聲心動圖情況差異提示在CABG同期SVR取得良好的臨床療效。

綜上所述, CABG 同期SVR是安全有效的手術(shù)方法, 可能更適用于IHF左心室擴張明顯及心臟功能較差的患者, 其遠期療效還需進一步隨訪和對比研究。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.23.022

518100 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院(顏峻)；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心臟外科(蔣樹林)

2017-10-29］