徐鳳和 劉傳圣 尹燕偉 王世杰 衣玉勝 于俊敏

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，青島266003）

腹腔神經(jīng)叢射頻毀損術(shù)用于治療上腹部癌痛的臨床研究*

徐鳳和 劉傳圣 尹燕偉 王世杰 衣玉勝 于俊敏Δ

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，青島266003）

上腹部癌痛包括上腹部晚期惡性腫瘤如胰腺癌、肝癌、膽管癌、胃癌、腹部淋巴肉瘤等引起的疼痛，部分上腹部癌痛病人疼痛程度劇烈，經(jīng)三階梯藥物治療后出現(xiàn)藥物副作用不能耐受、或者疼痛控制不滿意的情況，疼痛程度劇烈，嚴(yán)重影響日常生活及睡眠，可以考慮應(yīng)用腹腔神經(jīng)叢毀損微創(chuàng)治療。射頻熱凝術(shù)是通過(guò)磁場(chǎng)發(fā)射出高頻率射頻電流，射頻電流在工作電極尖端產(chǎn)生變化磁場(chǎng)，使磁場(chǎng)覆蓋的靶點(diǎn)組織內(nèi)分子運(yùn)動(dòng)摩擦生熱，熱凝毀損靶點(diǎn)區(qū)域組織，專用于神經(jīng)刺激疼痛傳導(dǎo)通路阻斷和腦部毀損，其具有定向準(zhǔn)確、可控性好、療效確切持久及副作用小等優(yōu)點(diǎn)。目前對(duì)于上腹部癌痛相關(guān)治療中，多以神經(jīng)阻滯或者無(wú)水酒精注射治療為主，神經(jīng)阻滯治療效果維持時(shí)間短，而無(wú)水酒精注射治療療效與無(wú)水酒精注入量以及局部解剖組織有無(wú)侵犯、粘連等密切相關(guān)，且無(wú)水酒精擴(kuò)散不能完全把控，有時(shí)出現(xiàn)周?chē)M織不良反應(yīng)。本研究主要觀察CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢射頻熱凝術(shù)應(yīng)用于晚期腹部頑固性癌痛的療效及相關(guān)不良作用，為臨床提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究已獲本院倫理醫(yī)學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，并與病人簽署知情同意書(shū)。選擇上腹部癌癥病人60例，性別不限，體重49～77 kg，年齡37～69歲。入選病人均經(jīng)WHO三階梯口服止痛藥物治療，且阿片類藥物日服用量對(duì)換為嗎啡劑量≥120 mg，數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)評(píng)分≥6分。入選病人隨機(jī)分為兩組，每組30例。S組為研究組，采用雙側(cè)后路法經(jīng)皮射頻腹腔神經(jīng)叢熱凝術(shù)治療；D組為對(duì)照組，采用雙側(cè)傳統(tǒng)后路法經(jīng)皮穿刺腹腔神經(jīng)叢無(wú)水酒精毀損治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重惡液質(zhì)、感染、凝血功能異常、脊柱畸形或椎體轉(zhuǎn)移、截癱及嚴(yán)重心肺功能、肝及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常者。

2.研究設(shè)計(jì)及操作過(guò)程

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前禁飲食8小時(shí)；②術(shù)前30 min使用抗生素；③碘皮試過(guò)敏試驗(yàn)、建立穩(wěn)定的靜脈通路并予以補(bǔ)液，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度；④術(shù)前做好病人宣教與心理輔導(dǎo)。

（2）操作過(guò)程

S組：在CT機(jī)下，病人取俯臥位，先在T12～L1之間橫斷掃描，確定L1椎體，選出最適合穿刺的層面，并標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)。穿刺點(diǎn)一般選在后背部第12肋下緣，L1棘突水平面，距中線約4～7 cm處。局麻后，用23G長(zhǎng)15 cm帶游標(biāo)和刻度的穿刺針向前內(nèi)上方穿刺，經(jīng)L1椎橫突刺向椎體前方。如針尖碰到椎體，則逐漸增加針與水平面的角度，使針恰好滑過(guò)椎體側(cè)緣到達(dá)椎體前方約0.5～1.0 cm。在穿刺過(guò)程中反復(fù)三維CT掃描引導(dǎo)下，指引穿刺進(jìn)針的方向和進(jìn)針的深度，直至針尖到達(dá)腹主動(dòng)脈后壁或側(cè)壁附近。退出針芯，連接射頻電極，開(kāi)啟感覺(jué)運(yùn)動(dòng)刺激模式，根據(jù)病人反應(yīng)，調(diào)整針尖角度和深度，至以最小電量刺激時(shí)病人原有癥狀復(fù)制出，表明針尖位置最為接近靶點(diǎn)目標(biāo)，回抽無(wú)血液，開(kāi)始行射頻熱凝治療，溫度設(shè)置采用爬坡法，由低至高逐漸加溫（65℃～90℃），然后再調(diào)整穿刺針的方向和深度，尋找其它靶點(diǎn)，采用同樣的方法進(jìn)行射頻治療，一般選擇3～6個(gè)靶點(diǎn)，同樣操作行對(duì)側(cè)穿刺及射頻毀損術(shù)，至最終病人疼痛緩解后停止。

D組：前期操作同上，CT掃描并三維重建后確定針尖的位置正確后，回吸無(wú)血液或氣體流出，先注入1%利多卡因5 ml + 3 ml造影劑，觀察造影劑在腹主動(dòng)脈周?chē)鷶U(kuò)散范圍，當(dāng)造影劑擴(kuò)散影像良好，對(duì)側(cè)穿刺方法相同。觀察15 min后，若病人阻滯后疼痛緩解，無(wú)異常不適，緩慢注入總計(jì)15～20 ml無(wú)水酒精，拔針時(shí)邊退針邊注入0.5%利多卡因3 ml。

手術(shù)結(jié)束，觀察病人各項(xiàng)生命體征，待平穩(wěn)后返回病房，保持平臥位4 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，予以補(bǔ)液等對(duì)癥處理。

3.療效評(píng)估

記錄治療前及治療后第1日、第7日、第14日、第30日、第60日、第90日分別行以下方法療效評(píng)估。①數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)：采用10 cm直線，兩端標(biāo)明0和10字樣，0端代表無(wú)痛，10端代表最劇烈疼痛。因部分病人隨訪為電話隨訪，所以所有病人統(tǒng)一使用NRS評(píng)分，病人自行在直線上標(biāo)出治療前后疼痛相應(yīng)位置，作為疼痛量化依據(jù)。②疼痛緩解度 (pain relief rate，PAR)[1]：采用0～4數(shù)字疼痛緩解分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0度：未緩解(與治療前相比，疼痛未減輕)；1度：輕度緩解(疼痛減輕，NRS值降低幅度在25%～50%)；2度：中度緩解(疼痛減輕，NRS值降低幅度在51%～75%)；3度：明顯緩解（疼痛減輕，NRS值降低幅度在76%以上）；4度：完全緩解(疼痛消失，NRS值為0)。總有效率= 2度+3度+4度。③生命指征情況及不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄病人治療中及治療后生命指征情況，術(shù)后腹瀉、低血壓、排尿困難、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，及處理后恢復(fù)情況，并且兩組間進(jìn)行比較分析。

4.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.在3個(gè)月隨訪過(guò)程中，S組有3例、D組有4例失訪。兩組病人性別、年齡、體重、術(shù)前NRS評(píng)分等一般情況各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05，見(jiàn)表 1)。

2.與術(shù)前比較，表2可見(jiàn)兩組病人術(shù)后不同觀察時(shí)間點(diǎn)嗎啡日用量均降低P＜ 0.05；其中術(shù)后14天嗎啡使用量降至最低，第60天及以后嗎啡使用日劑量有所增長(zhǎng)，但仍明顯低于術(shù)前（P＜ 0.05）；S組與D組，在相同觀察點(diǎn)比較，術(shù)前及術(shù)后嗎啡使用日劑量變化，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表2)。

3.與術(shù)前比較，表3可見(jiàn)術(shù)后不同觀察點(diǎn)病人疼痛NRS評(píng)分較術(shù)前均降低(P＜ 0.05)；其中術(shù)后30天左右NRS評(píng)分最低，術(shù)后60天及以后NRS評(píng)分有所升高，但總體低于術(shù)前NRS評(píng)分；兩組間在相同觀察時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞ 0.05，見(jiàn)表3）。

4.與術(shù)前比較，PAR（疼痛緩解率）表格4可見(jiàn)術(shù)后不同觀察點(diǎn)病人疼痛PAR總有效率在90%以上，術(shù)前術(shù)后有明顯差異 (P＜ 0.05) ；其中術(shù)后30天左右PAR最高，術(shù)后60天及以后PAR較前降低，兩組間PAR無(wú)明顯差異（P＞ 0.05，見(jiàn)表4）。

表1 兩組病人一般資料的比較(n = 30, ±SD)

表1 兩組病人一般資料的比較(n = 30, ±SD)

組別 性別構(gòu)成情況（男/女） 年齡 癌癥類型胰腺癌 胃癌 膽囊癌 肝癌對(duì)照組研究組18/12 17/13 56±6.7 57±6.5 21 20 12 33 55

表2 不同觀察時(shí)間點(diǎn)病人使用嗎啡日用劑量(mg, n = 20, ±SD)

表2 不同觀察時(shí)間點(diǎn)病人使用嗎啡日用劑量(mg, n = 20, ±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

組別 術(shù)前術(shù)后（天）1 7 65±10*70±10*14 30 60 90對(duì)照組研究組150±25 160±20 80±15*90±10*40±10*40±15*20±5*20±10*40±10*30±20*50±20*60±15*

表3 術(shù)前、術(shù)后病人NRS評(píng)分(n = 20, ±SD)

表3 術(shù)前、術(shù)后病人NRS評(píng)分(n = 20, ±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

組別 術(shù)前術(shù)后（天）1 7 5.0±0.5*4.8±0.7*14 30 60 90對(duì)照組研究組8.2±1.0 8.0±1.8 3.8±1.0*4.0±0.9*3.2±0.3*3.6±0.4*3.6±0.5*3.5±0.6*3.0±0.4*2.9±.0.3*3.9±0.8*4.1±0.9*

表4 術(shù)后兩組病人PAR的變化（天）

所有穿刺病人均未發(fā)生臟器、神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。兩組病人均有不同程度穿刺部位疼痛不適，均未予以特殊處理，24小時(shí)內(nèi)緩解。S組腹瀉發(fā)生率57%，D組68%。D組有1例腹瀉嚴(yán)重，肌肉注射阿托品0.5mg后緩解，其余病人出現(xiàn)輕微腹瀉未予特殊治療處理，均3～5 d內(nèi)緩解。D組低血壓發(fā)生率77%，S組52%，補(bǔ)充500～1 000 ml晶體液后血壓均在4 h內(nèi)恢復(fù)至治療前水平。與S組比較，D組腹瀉發(fā)生率升高（P＜ 0.05）。兩組病人中，均未出現(xiàn)排尿困難的不良反應(yīng)。

討 論

本研究中，上腹部癌痛以胰腺癌最多，占65%左右，肝癌約30%，余類型5%左右。魏志旺[2]等有研究表明，胰腺癌首發(fā)癥狀為腹痛的占53.7%，張群華[3]等分析2340例大樣本胰腺癌病人，老年胰腺癌病人首發(fā)均以腹痛、黃疸為主。進(jìn)展期及晚期的上腹部癌痛，常因腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢引起，為神經(jīng)源性疼痛，部分病人服用阿片類藥物效果不佳，或者需要?jiǎng)┝窟^(guò)大，需要一種簡(jiǎn)單有效的治療方法控制疼痛，自1914年Kappis[4]首次描述腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)后，該項(xiàng)技術(shù)經(jīng)過(guò)了諸多改進(jìn)，本研究擬通過(guò)射頻熱凝與無(wú)水酒精毀損的方法對(duì)比研究，確定射頻熱凝術(shù)是否安全有效。

腹部?jī)?nèi)臟器官的交感神經(jīng)纖維起于脊髓的前側(cè)角，腹腔神經(jīng)叢由內(nèi)臟大神經(jīng)，內(nèi)臟小神經(jīng)及內(nèi)臟最小神經(jīng)提供主要的節(jié)前纖維，內(nèi)臟大、小神經(jīng)感覺(jué)及內(nèi)臟最小神經(jīng)為上腹部實(shí)質(zhì)臟器的痛覺(jué)傳入纖維，人群大約50%內(nèi)臟最小神經(jīng)缺如[5]。病人的腹腔神經(jīng)節(jié)解剖變異非常明顯，神經(jīng)節(jié)的數(shù)量從1～5個(gè)不等，直徑為0.5～4.5 cm，神經(jīng)節(jié)位于大動(dòng)脈的前側(cè)或者偏前側(cè)，常平第一腰椎椎體水平。因此，腹腔神經(jīng)節(jié)位置相對(duì)固定，雷樹(shù)米等[6]報(bào)道稱，腹腔神經(jīng)叢平對(duì)T12-L1椎體高度者占94.4%。蔡昌平等[7]解剖研究的腹腔神經(jīng)叢、腹腔神經(jīng)節(jié)的位置、形態(tài)，發(fā)現(xiàn)95%腹腔神經(jīng)叢位于第12胸椎至第1腰椎椎體，腹腔神經(jīng)節(jié)依據(jù)形態(tài)可分為長(zhǎng)條型、結(jié)節(jié)型、薄片型、半月型；長(zhǎng)條型又根據(jù)其行程可分為縱行、橫行、斜行3種。使用無(wú)水酒精或者射頻熱凝進(jìn)行毀損腹腔神經(jīng)叢時(shí)，關(guān)鍵是能盡可能的靠近神經(jīng)節(jié)，通過(guò)物理或者化學(xué)的方法盡可能全面的毀損到腹腔神經(jīng)叢，但是上腹部癌癥晚期病人因腫瘤侵犯，或者解剖位置的改變，并不能按照預(yù)期，全面毀損神經(jīng)，因此上腹部癌痛病人在診斷明確后，腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)可盡早施行。細(xì)分胰腺周?chē)窠?jīng)叢包括6個(gè)部分[8]：第一部分從右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)至胰腺溝突的內(nèi)上側(cè)；第二部分是從腸系膜上動(dòng)脈叢至胰腺溝突內(nèi)上側(cè)；第三部分是肝十二指腸韌帶周?chē)?；第四部分是腸系膜上動(dòng)脈叢；第五部分是右側(cè)腹腔神經(jīng)叢；第六部分是左側(cè)腹腔神經(jīng)叢。其中第二部分癌轉(zhuǎn)移灶最為常見(jiàn)，占浸潤(rùn)總數(shù)的67%。

無(wú)水酒精用于腹腔神經(jīng)叢或者內(nèi)臟大小神經(jīng)的毀損中，李順[9]等報(bào)道術(shù)中使用5 ml無(wú)水酒精即可以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，本研究中無(wú)水酒精毀損組行雙側(cè)單次穿刺，選擇使用無(wú)水酒精總劑量15～20 ml，以達(dá)到毀損全面的治療效果。楊馮睿[10]等有研究指出可以進(jìn)行連續(xù)兩次內(nèi)臟神經(jīng)毀損，以達(dá)到更持久的鎮(zhèn)痛效果。射頻熱凝術(shù)可經(jīng)過(guò)感覺(jué)神經(jīng)測(cè)試，甚至帶測(cè)試穿刺而進(jìn)一步確定穿刺針與神經(jīng)節(jié)的相關(guān)位置，所以能有更明確定位的效果。有報(bào)道[8]經(jīng)皮射頻腹腔神經(jīng)叢熱凝術(shù)可以精確定位并減少醫(yī)源性損傷，降低疼痛評(píng)分和阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，同時(shí)也可以改善與長(zhǎng)期虛弱慢性疼痛相關(guān)的一些參數(shù)，如焦慮水平、日常活動(dòng)、情緒和整體的健康感覺(jué)。

本研究中射頻熱凝組根據(jù)腹腔神經(jīng)叢解剖特點(diǎn)，在穿刺過(guò)程中調(diào)整進(jìn)針角度和深度，并在感覺(jué)刺激模式下調(diào)整穿刺針針尖位置，到達(dá)病人癥狀復(fù)制靶點(diǎn)位置時(shí)，行射頻毀損治療；一般選擇3～6個(gè)靶點(diǎn)，至病人疼痛緩解后結(jié)束操作。研究結(jié)果與無(wú)水酒精組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，而不良反應(yīng)，如腹瀉，體位性低血壓，神經(jīng)損傷等明顯降低，考慮可能與無(wú)水酒精使用劑量相對(duì)較大，神經(jīng)叢及周?chē)M織被廣泛毀損，可控性相對(duì)較差有關(guān)。倪家驤[11]等研究中有2例病人出現(xiàn)下肢肌力減弱的情況，本研究中無(wú)下肢運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重神經(jīng)毀損表現(xiàn)。同時(shí)，因?yàn)楸狙芯恐欣龜?shù)相對(duì)較少，觀察時(shí)間相對(duì)較短，數(shù)據(jù)可能存在偏差，有研究[12]表明胰腺癌死亡率高，中位生存期僅6個(gè)月，5年存活率小于5%。本研究可考慮下一步增加研究樣本，也可考慮射頻熱凝與無(wú)水酒精聯(lián)合使用，一方面精確定位，另一方面減少酒精使用量過(guò)多導(dǎo)致的副作用，進(jìn)一步規(guī)范上腹部癌癥種類并延長(zhǎng)觀察時(shí)間至半年，以進(jìn)一步明確射頻熱凝治療的安全性有效性。

通過(guò)本臨床研究，可以初步得出以下結(jié)論，上腹部癌痛治療，腹腔神經(jīng)叢射頻熱凝毀損安全有效，不良反應(yīng)較少，鎮(zhèn)痛效果與無(wú)水酒精毀損的效果無(wú)顯著差異，為臨床治療腹部癌痛提供一種新的選擇。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.013

山東省科技廳立項(xiàng)（2011YD18068）

△通訊作者 xufenghe126@126.com；longalley@163.com