程肖芳++卿倫學(xué)++孫艷艷++劉長信++王錫友++于長禾

[摘要] 溫針灸首見于《傷寒論》，隨著對溫針灸工藝的改進和治療的需要，形成了5種常見的溫針灸療法。本研究旨在分析影響溫針灸特異性療效因素對溫針灸臨床療效的貢獻。研究發(fā)現(xiàn)溫針灸的病種包括骨骼肌肉筋膜疼痛、運動功能受限類疾病、炎癥相關(guān)內(nèi)科疾病，以陽虛證、寒實證療效最佳。粗大針具及其壓痛點的密集型針刺法等針刺因素，合適的溫度刺激強度、合適的體外留針、進針深至病灶、銀針導(dǎo)熱、電子控溫等溫度因素，均可提高溫針灸的臨床療效及安全性。但是由于研究方法及報道質(zhì)量較低、研究結(jié)果不一致、操作異質(zhì)性等因素，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者實際情況選擇溫針灸療法。建議今后臨床研究根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念，提供溫針灸安全性、有效性及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的證據(jù)；實驗研究旨在揭示溫針灸作用于不同疾病的共性機制和特定疾病的個性機制，并探討不同溫針灸作用機制的異同。

[關(guān)鍵詞] 溫針灸；內(nèi)熱針；電熱針；銀質(zhì)針；臨床療效；安全性；實驗研究；臨床研究

[中圖分類號] R245.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（a）-0075-06

Key factors contributing to the clinical effect and safety in warm needling studies： a literature review

CHENG Xiaofang1* QING Lunxue2* SUN Yanyan3 LIU Changxin3 WANG Xiyou3 YU Changhe3

1.Department of Tuina and Pain Management， Longgang Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518172， China； 2.the First Clinical College， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China； 3.Department of Tuina and Pain Management， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

[Abstract] Warm needling is first recorded in Shanghan Lun. As the demand of treatment and the improvement of instruments， five types of warm needling have been developed. This review is aimed at analyzing the factors contributing to the therapeutic effect and safety of warm needling. The results release that the warm needling is good at treating the diseases including musculoskeletal pain， diseases due to motion dysfunction， and inflammation of soft tissue in internal diseases， and especially the diseases with the main TCM patterns like yang deficiency and excessive cold. The factors contributing to the clinical effect and safety are the needling factors such as needles with large diameter and intensive needling with trigger points， and the temperature factors such as proper intense of temperature， proper needle's length outside body， the depth of needling， silver needles as medium， and electronic temperature control. The clinical practitioners have to apply the proper type of warm needling for the patients with pattern identification and medical setting， due to the low quality of methodology and report of clinical trials， heterogeneity of trials and medical practices. Thus， it is suggested that the evaluation of safety， therapeutic effect and medical economics of warm needling should accord to the principle of evidence-based medicine； and the experiment helps to reveal the common and individual mechanism of the warm needling for different diseases， and discusses the difference and same among all types of warm needling.endprint

[Key words] Warm needling； Inner heat needling； Electronic heat needling； Silver needle； Clinical effect； Safety； Experiment； Clinical trial

以中醫(yī)艾灸為主的熱療是治療骨骼肌肉疼痛、臟腑疾病的經(jīng)典方法，但是由于病灶深入人體而艾灸的熱量難以有效地傳入組織深處，所以臨床上常使用針刺結(jié)合艾灸的方式治療上述疾病。加熱針具的療法最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“焠刺取痹”，《傷寒論》首提溫針灸，但是均為誤用溫針后引起的變證，且方法不詳，高武《針灸聚英》及楊繼洲《針灸大成》等書中皆對“火針”“溫針灸”有詳細記載。

銀質(zhì)針由古代“九針”演化發(fā)展而來，汲取了“鍉針”及“長針”等特點，比較目前臨床溫針灸常用的不銹鋼毫針，銀質(zhì)針質(zhì)地軟、針體長且粗、導(dǎo)熱性好，因此艾灸加熱銀質(zhì)針較毫針溫針灸能更好地傳入組織深處。傳統(tǒng)溫針治療時采用艾球在針柄處燃燒加熱，存在溫度控制差、煙霧大、艾灰脫落燙傷皮膚等缺點，因此催生了電子加熱針具的技術(shù)。導(dǎo)熱巡檢儀加熱銀質(zhì)針、電熱針和內(nèi)熱針分別從針尾和針頭加熱實現(xiàn)了針灸的平穩(wěn)溫控；內(nèi)熱針外用不銹鋼制成外管，內(nèi)有電阻絲針芯，減少了針尾向針尖傳熱的過程，較前兩者而言更容易實現(xiàn)對針具的精確溫控。艾灸加熱毫針、電熱針、艾灸加熱銀質(zhì)針、導(dǎo)熱巡檢儀加熱銀質(zhì)針、內(nèi)熱針等五種溫針灸方式在臨床上應(yīng)用較多，但是不同療法的特點對溫針灸臨床療效及安全性的影響尚不明確。本研究目的是分析影響溫針灸特異性療效的因素對溫針灸臨床療效的貢獻。

1 針刺因素

毫針針刺的特異性療效受到得氣、穴位、行針手法和留針時間等因素的影響[1]。銀質(zhì)針療法具有傳統(tǒng)軟組織松解手術(shù)的治療效果，可達到“以針代刀”的臨床療效。銀質(zhì)針針端尖而不銳，既明顯粗于普通不銹鋼針灸毫針，又顯著區(qū)別于針刀針。銀質(zhì)針或內(nèi)熱針針刺既可以經(jīng)絡(luò)選穴治療，亦可基于解剖學(xué)深刺肌肉、尋找強烈針感位置，即刻有效松解纖維化粘連軟組織，解除肌肉痙攣，又不至于造成軟組織損傷出血，具有較好的長期效應(yīng)[2]。因此，針刺過程需要鑒別不同規(guī)格針具及進針位置對療效的影響。

1.1 刺激強度

針刺的刺激強度表現(xiàn)為多維因素的共同作用，例如針具粗針強于細針，得氣強于未得氣，強刺激行針手法強于弱刺激或者無行針等。臨床中，使用毫針較多，但是針對頑疾或者病位較深的疾病，長且粗的銀質(zhì)針、內(nèi)熱針可以直達病所，發(fā)揮療效。溫針灸治療中，溫度因素、進針位置及操作手法相同的情況下，銀質(zhì)針及內(nèi)熱針針具粗、長的特點突出其療效。銀質(zhì)針溫針灸及內(nèi)熱針對照毫針溫針灸在治療膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）[2]、腰椎間盤突出癥[6]、腰肌勞損[7]、椎動脈型頸椎病[8]的臨床研究中效果更優(yōu)，而且銀質(zhì)針的即時療效顯著[6]，臨床療效可保持3個月[9]。由于兩者刺激強度較高，考慮針具的選擇及患者耐受疼痛能力等因素，部分治療需要局麻，但是治療頻率較低，1次/周較為常見，可以有效節(jié)省患者的就診時間。綜上，選用盡可能強的刺激方法是提高溫針灸療效的關(guān)鍵因素之一。

1.2 進針位置

傳統(tǒng)毫針溫針灸選擇穴位多根據(jù)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論，陸氏銀質(zhì)針早期臨床應(yīng)用也多基于經(jīng)絡(luò)理論，后期宣蟄人在陸氏銀質(zhì)針的基礎(chǔ)上，提出以針代刀，創(chuàng)立了密集型壓痛點銀質(zhì)針療法，其理論基礎(chǔ)偏于現(xiàn)代解剖學(xué)、肌筋膜理論、軟組織外科學(xué)理論等，內(nèi)熱針療法亦多是如此。因此，宣氏壓痛點不同于傳統(tǒng)壓痛點、激痛點或阿是穴，它是一般分布在軟組織損害性疼痛病變區(qū)中每一特定部位的肌肉（或其他軟組織）骨骼附著處，它們由點成線、由線成面、由面成體，在人體某個疼痛部位構(gòu)成一個立體致痛區(qū)域。其解剖學(xué)特點是在軟組織骨骼附著處，病理特點是存在無菌性炎性反應(yīng)病變[10]。因此，采用密集型針刺法，而且需要一定的深度達到病所，使溫度傳導(dǎo)至深層骨面壓痛區(qū)并向周圍軟組織病變區(qū)散發(fā)，從而促進血液循環(huán)，消除和改善無菌性炎性反應(yīng)，產(chǎn)生肌松效應(yīng)[11]。多數(shù)臨床研究顯示密集型銀質(zhì)針、內(nèi)熱針治療椎管外軟組織疼痛的臨床總有效率為89.04%～97.06%[8-9，12-15]，而且疼痛、癥狀、功能等評分變化均優(yōu)于毫針溫針灸的常規(guī)穴位治療。少數(shù)研究顯示密集型銀質(zhì)針對照電針常規(guī)穴位治療腰臀部軟組織損傷的臨床有效率無統(tǒng)計學(xué)差異[16]。而且動物實驗顯示內(nèi)熱針治療骨骼肌慢性損傷時，當針具針徑與針刺距離的比例約為1∶10時（當針徑為1.1 mm，針刺距離為1.0 cm，或者針徑為0.5 mm，針刺距離為0.6 cm時），受損肌肉的肌張力即刻下降，而且隨時間的改變，降低程度越明顯，肌筋膜微血管血流速最明顯，促進骨骼肌慢性損傷肌肉的再生與恢復(fù)[17-19]。綜上，壓痛點密集型針刺的療效較常規(guī)選穴針刺的療效更佳。

2 溫度因素

溫針灸的關(guān)鍵治療點在“熱”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，無菌性炎癥是軟組織產(chǎn)生疼痛的病理基礎(chǔ)之一，若溫?zé)嶙饔玫杰浗M織深層，能達到直接降低局部組織張力、促進血液循環(huán)及增加局部血供等治療效果，從而解除局部的無菌性炎癥。加熱過程中療效的變化受到溫度強度、加熱方式等因素的影響。

2.1 溫度刺激強度

與單純針刺比較，無論針具型號、針刺位置、加熱溫針方式等，臨床研究和動物實驗均證實溫針灸的臨床療效更優(yōu)。在毫針針刺常規(guī)穴位治療KOA的基礎(chǔ)上，采用艾灸加熱溫針在改善癥狀、體征和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于單純針刺[20]。電針結(jié)合溫針灸療法改善患者生命活力、社會功能、心理健康及總體健康等生活質(zhì)量，其療效優(yōu)于單純電針，但是在改善關(guān)節(jié)疼痛與臨床體征方面的療效相當[21]。有研究比較艾灸加熱銀質(zhì)針與不加熱兩種方式治療手術(shù)治療效果不佳的腰椎間盤突出癥患者，結(jié)果顯示加熱銀質(zhì)針治療腰椎間盤突出癥效果顯著，艾球加熱對遠期療效作用至關(guān)重要，且遠期療效優(yōu)于近期[22]。對比單純針刺，電熱針治療腰椎間盤突出癥、KOA、肩周炎等頸肩腰腿痛的臨床效果更優(yōu)[23-25]。對于內(nèi)科疾病的治療，電熱針療法治療血管源性輕度認知障礙、慢性萎縮性胃炎、單純性肥胖癥等疾病，同樣優(yōu)于單純針刺治療[26-28]。研究顯示艾灸加熱溫針灸的點燃位置以艾條段下端距皮膚2～3 cm為宜，對比上端點燃，下端點燃可迅速達到有效溫度，且溫度高5℃以上，但是持續(xù)時間大致相同[29]。動物實驗顯示內(nèi)熱針和艾灸加熱銀質(zhì)針治療后大鼠腓腸肌微循環(huán)血流灌注基本恢復(fù)正常，但二者無差異；不加熱銀質(zhì)針組與自然恢復(fù)組無差異，不能改善大鼠腓腸肌微循環(huán)血流灌注[30]，證實了內(nèi)熱針療法的關(guān)鍵治療點在“熱”。endprint