朱恒源

必須在現(xiàn)有基本醫(yī)療服務(wù)的保障軌外，發(fā)展出一條競爭軌，兩軌競爭融合。

近日，一名麻醉科住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)期間自殺身亡，在朋友圈留下“來生誓不學(xué)醫(yī)”的遺言，引人震驚。這一悲劇事件反映了醫(yī)生群體長期超負荷工作、責(zé)權(quán)利不匹配、多軌人事體制等多重問題。

僅從醫(yī)生工作負擔(dān)角度看，從2002年到2015年，全國醫(yī)療系統(tǒng)總診療量從20多億人次提高到近80億人次。而背后的圖景是，經(jīng)過30多年的高速經(jīng)濟發(fā)展，中國已成為世界上老年人口最多的國家，同時也是人口老齡化速度最快的國家。未富先老的中國社會，醫(yī)療服務(wù)需求正在急劇上升。同時，中產(chǎn)階級正在中國快速形成和壯大，他們對醫(yī)療健康的效果、品質(zhì)、體驗等也提出了更高的需求。

醫(yī)療是高度知識密集的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)生是醫(yī)療供給系統(tǒng)的核心。但在醫(yī)療服務(wù)需求指數(shù)性增長的同時，中國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量從2002年的146萬人到2015年的250萬人，13年僅增長70%，以支撐增長三四倍的總診療量。供需長期不均衡的結(jié)果，一方面是醫(yī)生工作量重、壓力大；另一方面是老百姓抱怨掛號難、看病難。

過去13年，中國醫(yī)療衛(wèi)生體系以極低的執(zhí)業(yè)醫(yī)師增長率，基本滿足了極高增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，這個“以小承大”的奇跡，是依靠本世紀以來醫(yī)療衛(wèi)生體系通過改革、內(nèi)部挖潛、提高效率來實現(xiàn)的。在嚴峻的“醫(yī)荒”和短缺的醫(yī)療資源等條件下，中國醫(yī)療體系左支右絀，勉為其難。

未來會怎樣？隨著中國經(jīng)濟和人均國民收入繼續(xù)增長，醫(yī)療服務(wù)供需間的溝壑勢必進一步加深，當(dāng)下“年輕人不愿學(xué)醫(yī)、畢業(yè)生不愿從醫(yī)、從醫(yī)者想轉(zhuǎn)行”的趨勢已有相當(dāng)苗頭，如不加以逆轉(zhuǎn)，將進一步加劇醫(yī)生資源的流失。這樣的惡性循環(huán)，是中國衛(wèi)生事業(yè)最大的風(fēng)險。

何以解憂？惟有改革。

我們認為，中國醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的重點，是在現(xiàn)有基本醫(yī)療服務(wù)的“保障軌”醫(yī)療體系之外，鼓勵發(fā)展社會力量辦醫(yī)，發(fā)展一條“競爭軌”，雙軌競爭融合、共同發(fā)展，最終建立一個多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)供給體系。

為什么啟動“雙軌拉鋸”改革，有利于填平醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療資源供給間的巨大溝壑？

有人擔(dān)心，“競爭軌”會從“保障軌”虹吸醫(yī)生等核心資源，從而加劇“保障軌”醫(yī)生資源的短缺。但不要忘了，“競爭軌”在分流核心醫(yī)療資源的同時，也在分流“保障軌”龐大的需求壓力；且因“競爭軌”相對高效的運行機制，會優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)資源配置，讓同樣的核心醫(yī)療資源覆蓋更多醫(yī)療需求，從而推動整個醫(yī)療體系的效率提升。更何況，監(jiān)管層對要素市場流動掌握控制權(quán)，可以確保醫(yī)生流動范圍和流量基本不影響“保障軌”運行。

更重要的是，“競爭軌”體系以需求為導(dǎo)向，利于孕育醫(yī)療管理創(chuàng)新。比如中國的醫(yī)生護士比例結(jié)構(gòu)不合理，是一個在公立醫(yī)院用人體系下長期難以調(diào)整的問題，但“競爭軌”可以其靈活的用工制度，加速醫(yī)療護理行業(yè)的培育和發(fā)展，而這些在競爭中積累的技術(shù)和管理經(jīng)驗，可以溢出并惠及整個醫(yī)療體系。

可以想見，在“競爭軌”中，由于競爭的作用，更容易形成專業(yè)化分工，提高醫(yī)生待遇，改善醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境。如此吸引更多優(yōu)秀的年輕人學(xué)醫(yī)，更多的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生從醫(yī)，從而從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)患之間的惡性關(guān)系循環(huán)。

上個世紀90年代一度存在這樣的社會現(xiàn)象：一方面有人哀嘆“造導(dǎo)彈的不如賣茶葉蛋的”；另一方面，江浙一帶的民營企業(yè)去上海國營大廠挖“星期天工程師”。當(dāng)時對民營制造業(yè)的一大批評，也是認為其與國有企業(yè)爭原料、搶市場。然而近30年雙軌企業(yè)競爭發(fā)展的結(jié)果是，中國構(gòu)建了極富效率的制造業(yè)網(wǎng)絡(luò)，成為全球制造業(yè)的高地。

我們不妨樂觀預(yù)期，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)“雙軌漸進式改革”的結(jié)果，亦有可能取得和制造業(yè)相似的成就。

（摘自《財新周刊》）endprint