吳忠亮，劉巖山，啟明星，劉海洋，母俊婷

(1.河北省樂亭縣醫(yī)院外三科，河北 樂亭 063600；2. 河北省石家莊市第四醫(yī)院影像科,河北 石家莊 050011)

·論著·

他莫西芬聯(lián)合微波消融術(shù)治療乳腺增生結(jié)節(jié)的療效評價

吳忠亮1，劉巖山1，啟明星2，劉海洋1，母俊婷1

(1.河北省樂亭縣醫(yī)院外三科，河北 樂亭 063600；2. 河北省石家莊市第四醫(yī)院影像科,河北 石家莊 050011)

目的觀察他莫西芬聯(lián)合微波消融術(shù)治療乳腺增生結(jié)節(jié)對機體內(nèi)分泌的影響及乳腺增生結(jié)節(jié)的后期效果。方法將乳腺增生結(jié)節(jié)患者114例隨機分為對照組和觀察組各57例，對照組給予微波消融術(shù)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用他莫西芬治療，比較2組治療后的效果。結(jié)果治療后觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療前2組黃體生成素、孕酮、雌二醇、催乳素水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組黃體生成素、孕酮水平明顯高于治療前，雌二醇、催乳素水平明顯低于治療前，觀察組黃體生成素、孕酮水平明顯高于對照組，雌二醇、催乳素水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率和隨訪1年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論他莫西芬聯(lián)合微波消融術(shù)治療乳腺增生結(jié)節(jié)可明顯提高治療效果，改善機體免疫功能狀態(tài)，安全性高，可在臨床推廣應(yīng)用。

乳腺纖維囊性??；他莫西芬；微波消融術(shù)

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.022

乳腺增生是臨床十分常見的普通外科良性病變，但主要表現(xiàn)為乳房內(nèi)片狀腫塊、塊狀組織、條索狀或是囊性結(jié)節(jié)病變，其病變原因主要是因機體內(nèi)分泌激素平衡紊亂，致使乳腺纖維組織以及上皮組織增生，乳腺組織和乳小葉有進行性結(jié)締組織生成而誘發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)生[1]。近年來，因受到各方面因素影響，乳腺增生發(fā)病率逐年增長，且患者年齡越來越小，雖屬良性病變，若不能及時有效治療，也會對患者身心健康產(chǎn)生影響。本研究對乳腺增生患者給予他莫西芬聯(lián)合微波消融術(shù)治療，獲得較滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2015年5月—2017年4月在河北省樂亭縣醫(yī)院治療的乳腺增生結(jié)節(jié)患者114例。入選標準：①年齡18～55歲；②臨床癥狀表現(xiàn)為典型乳房腫塊狀腺體組織、結(jié)節(jié)狀組織或條索狀組織，伴有疼痛，觸診乳房可有明顯顆粒狀、條索狀或片狀多發(fā)結(jié)節(jié)，無皮膚粘連；③影像學檢查無顯著特異性，部分可見乳管增寬或是乳腺囊腫，乳腺結(jié)節(jié)直徑≥1 cm；④無研究用藥禁忌證；⑤身體狀況可耐受治療；⑥對本研究內(nèi)容知情，簽署知情同意書。排除標準：①妊娠或哺乳期患者；②過敏體質(zhì)患者；③精神疾病或意識障礙患者；④乳腺炎、月經(jīng)不調(diào)、乳腺癌等其他影響內(nèi)分泌水平病變患者；⑤嚴重心肝腎肺等功能不全患者；⑥免疫、造血系統(tǒng)疾病患者；⑦惡性腫瘤患者；⑧不適宜本研究治療方法或不接受本研究治療的患者。隨機分為對照組和觀察組各57例。對照組年齡27～53歲，平均(41.7±7.4)歲；病程1～13年，平均(6.2±1.2)年；乳腺結(jié)節(jié)直徑1.0～2.6 cm，平均(1.6±0.4) cm。觀察組年齡25～54歲，平均(41.4±6.2)歲；病程1～12年，平均(6.0±1.7)年；乳腺結(jié)節(jié)直徑1.1～2.7 cm，平均(1.5±0.2) cm。2組年齡、病程、結(jié)節(jié)直徑差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組 給予患者微波消融術(shù)治療，所選冷循環(huán)微波腫瘤治療儀由南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司生產(chǎn)，型號：ECO-100，輸出功率10～150 W，頻率2 450 MHz。術(shù)前超聲掃查乳腺區(qū)域，對結(jié)節(jié)位置、大小和周圍結(jié)構(gòu)進行明確判斷，并于皮膚表面選擇最佳進針方向，將冷循環(huán)微波刀由皮膚穿刺到結(jié)節(jié)部位，根據(jù)結(jié)節(jié)大小進行功率、進針次數(shù)以及作用時間選擇，密切注意結(jié)節(jié)回聲變化情況，一般情況下可設(shè)定功率60～80 W，時間10～20 min，消融結(jié)節(jié)由深到淺，對較大結(jié)節(jié)在可分次、多點、多方向、多部位分段凝固，由周邊向中央順序進行，治療范圍盡量完全覆蓋結(jié)節(jié)并超出結(jié)節(jié)周圍0.5 cm，以達到對病灶完全消融目的[2]。消融結(jié)束后退針，加熱凝固針道的同時拔針，避免出血或針道播散。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予他莫西芬(枸櫞酸他莫昔芬片，上海醫(yī)藥有限公司華聯(lián)制藥廠，國藥準字H20030127)口服治療，10 mg/次,2次/d,連續(xù)給藥12周，飯后服用，月經(jīng)期間暫停用藥。

1.3觀察指標 ①臨床療效[3]：治愈，乳房結(jié)節(jié)和其他相關(guān)癥狀完全消失，隨訪1年無復(fù)發(fā)；顯效，乳房彩色超聲提示，與原彩色超聲比較，乳房結(jié)節(jié)直徑和數(shù)量縮小范圍不低于80%，各項癥狀明顯改善，隨訪期間無復(fù)發(fā)；有效，乳房彩色超聲提示，與原彩色超聲比較，乳房結(jié)節(jié)縮小范圍不低于50%，各項癥狀均有所改善；無效，乳房彩色超聲提示，與原彩色超聲比較，乳房結(jié)節(jié)及臨床癥狀無變化，甚至加重，有新生結(jié)節(jié)形成。②應(yīng)用全自動電化學發(fā)光儀檢測2組患者治療前后血清促黃體生成素、孕酮、雌二醇和催乳素水平。③不良反應(yīng)發(fā)生率及隨訪1年復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 治療后觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 (n=57，例數(shù)，%)

2.2血清激素指標比較 治療前2組黃體生成素、孕酮、雌二醇、催乳素水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組黃體生成素、孕酮水平明顯高于治療前，雌二醇、催乳素水平明顯低于治療前，觀察組黃體生成素、孕酮水平明顯高于對照組，雌二醇、催乳素水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表22組治療前后血清激素指標比較

組別黃體生成素(U/L)治療前治療后tP孕酮(μg/L)治療前治療后tP觀察組5.32±1.0516.37±3.2224.6320.0000.49±0.130.89±0.2012.6600.000對照組5.29±1.1210.52±2.2015.9940.0000.47±0.120.62±0.165.6620.000t0.14711.3250.8537.959P0.8830.0000.3950.000組別雌二醇(ng/L)治療前治療后tP催乳素(μg/L)治療前治療后tP觀察組110.75±22.1453.23±12.5417.0670.00039.22±9.5421.40±4.6112.6970.000對照組109.52±20.7185.40±18.276.5930.00038.98±9.2530.05±5.397.0030.000t0.30610.9600.4329.207P0.7590.0000.6670.000

2.3不良反應(yīng)發(fā)生比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率和隨訪1年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率和隨訪1年復(fù)發(fā)率比較 (n=57，例數(shù)，%)

3 討 論

乳腺增生結(jié)節(jié)是常見的良性病變，具體病因目前尚無明確定論，大多學者認為其病變主要是因患者受到多種因素影響致使黃體素分泌下降，雌激素過度分泌，或是卵巢功能紊亂致使激素分泌失衡，并長期作用于乳腺組織引起的，認為性激素及內(nèi)分泌激素紊亂是導致乳腺增生結(jié)節(jié)發(fā)生的基礎(chǔ)[4-5]?；颊咴谂怕哑邳S體生成素與雌二醇分泌降低，黃體期雌二醇含量升高，孕酮含量降低，這一系列異常改變喪失了對乳腺組織的保護作用以及對雌二醇的制約作用，反而將乳腺組織置于雌二醇的長期刺激中，增殖期向復(fù)舊期轉(zhuǎn)化受阻，長此以往，誘發(fā)乳腺增生發(fā)生；同時，催乳素異常升高也可對乳腺產(chǎn)生直接刺激，對黃體期孕酮生成產(chǎn)生進一步抑制效果，并再次促進雌二醇分泌，使得雌二醇與孕酮平衡失調(diào)，加重乳腺增生結(jié)節(jié)病變發(fā)展[6-7]。此前人們認為乳腺增生繼續(xù)發(fā)展至結(jié)節(jié)有極大概率誘發(fā)乳腺癌性病變，但近年來的研究指出不能將單純?nèi)橄僭錾ㄐ詾榘┣捌诓∽儯┬圆∽冎饕l(fā)生于導管上皮高度增生和不典型增生的基礎(chǔ)上[8]。雖然如此，但目前仍將乳腺增生，尤其病變至結(jié)節(jié)發(fā)生歸屬于乳腺癌的重要危險因素，須給予及時有效治療，以消除病變。

臨床對于乳腺增生結(jié)節(jié)治療多是應(yīng)用藥物或手術(shù)方法，研究發(fā)現(xiàn)單一藥物治療效果往往不佳，而手術(shù)治療會對患者造成一定損傷，遺留瘢痕，許多年輕患者不能接受，且術(shù)后可有復(fù)發(fā)，增加患者痛苦。微波消融術(shù)屬局部微創(chuàng)治療，因其操作簡單、創(chuàng)口小、可多次治療、患者無痛苦、療效確切等優(yōu)點在乳腺增生結(jié)節(jié)治療中廣泛應(yīng)用。微波是一種頻率在300 MHz～300 GHz、波長1 mm～1 m的高頻電磁波，臨床用于微波消融的電磁波一般為915 MHz和2 450 MHz，微波消融治療主要是導入微波天線至病灶，利用微波的產(chǎn)熱作用，高溫滅活病變細胞[9]。微波治療主要包含熱效應(yīng)、非熱效應(yīng)2種生物功能，熱效應(yīng)為調(diào)整微波頻率使其與水分子頻率相似從而產(chǎn)生共振作用，使極性水分子發(fā)生高速旋轉(zhuǎn)，由動能轉(zhuǎn)化成為熱能，提升至引起蛋白質(zhì)變性溫度，致使病變細胞完全凝固壞死，消除目標組織，同時不會對周圍正常組織產(chǎn)生影響[10]。微波治療解痙、消炎、鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮也是因熱效應(yīng)能促進局部組織血液和淋巴循環(huán)，增強機體代謝，激活細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷，有效修復(fù)組織，增強機體免疫力而引起的[11]。非熱效應(yīng)是指組織細胞在微波作用后無溫度升高，但可誘發(fā)組織帶電膠體、偶極子以及電解質(zhì)離子等振動，使得細胞膜靜息電位通透性、導電性發(fā)生變化，以達到改變細胞物理、化學特性目的[12]。

微波消融術(shù)用于乳腺增生結(jié)節(jié)治療具有明顯效果，但僅僅針對局部病灶治療，不能從根本上對病變原因進行調(diào)節(jié)，極易導致術(shù)后復(fù)發(fā)，增加患者痛苦，針對這一難題，本研究制定了聯(lián)合西藥治療方案，在對癥消融的同時對患者整體狀態(tài)進行調(diào)整，以達到標本兼治的目的。西醫(yī)對乳腺增生癥的發(fā)生機制一直沒有確切的原因，但內(nèi)分泌失調(diào)已經(jīng)被大多數(shù)學者認可[13]。一般來說，雌激素分泌過多，而孕酮相對不足，就會發(fā)生乳腺組織失去孕酮對雌激素的抑制影響而導致間質(zhì)結(jié)締組織過度增生與膠原化[14]。根據(jù)這一理論，乳腺增生結(jié)節(jié)多見于性功能旺盛的女性，故他莫昔芬作為雌激素拮抗劑被臨床應(yīng)用于治療乳腺增生結(jié)節(jié)，通過他莫西芬直接對抗雌激素，有可能從根本上控制乳腺增生，不僅緩解乳痛癥狀，而且從整體治療乳腺增生癥。目前的研究認為，他莫西芬治療乳腺增生結(jié)節(jié)，在緩解癥狀的同時，可以減少40%的癌變率[15]。所以，將他莫西芬聯(lián)合微波消融用于治療乳腺增生結(jié)節(jié)，可抑制雌激素過度分泌，調(diào)節(jié)雌激素在肝臟內(nèi)的代謝紊亂以及機體內(nèi)分泌失調(diào)，通過對膠原纖維合成和組織內(nèi)單胺氧化酶活力抑制，促進纖維組織和增生結(jié)節(jié)吸收，改善乳腺組織局部血液循環(huán)，松弛乳腺結(jié)節(jié)張力，緩解疼痛，同時還可有效增強機體免疫力，使其能有效對抗病變，從整體對患者進行調(diào)整治療，從而達到標本兼治的目的[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組治療愈顯率明顯優(yōu)于對照組；治療前2組黃體生成素、孕酮、雌二醇、催乳素水平差異均無統(tǒng)計學意義，治療后2組黃體生成素、孕酮水平明顯高于治療前，雌二醇、催乳素水平明顯低于治療前，觀察組黃體生成素、孕酮水平明顯高于對照組，雌二醇、催乳素水平明顯低于對照組；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率和隨訪1年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。表明應(yīng)用他莫西芬聯(lián)合微波消融術(shù)治療乳腺增生結(jié)節(jié)其治療效果較單一消融術(shù)治療具有明顯優(yōu)勢，可有效促進乳腺血液循環(huán)，從根本調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌，促進結(jié)節(jié)消融、吸收，且無明顯不良反應(yīng)，明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，從而促使患者早期康復(fù)，臨床應(yīng)用前景廣闊。

[1] 李昌文,曹蘇生,王偉,等.冷循環(huán)微波固化乳腺纖維腺瘤實驗研究[J].中國醫(yī)療美容,2014,4(3):182,158.

[2] 魯媛媛,李俊來.植入式微波消融豬活體乳腺組織實驗研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2014,30(6):558-561.

[3] 劉慧,張晶,韓治宇,等.乳腺良性結(jié)節(jié)超聲引導經(jīng)皮微波消融治療初步研究[J].中國生育健康雜志,2016,27(2):119-122.

[4] 李奧,栗翠英,鞏海燕,等.實時剪切波彈性成像評估乳腺良性結(jié)節(jié)微波消融效果的價值探討[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2016,18(12):798-800.

[5] 張巍,李建民,潘小明,等.MRI、超聲顯像在乳腺良性結(jié)節(jié)微波消融治療中的應(yīng)用[J].磁共振成像,2015,6(12):932-936.

[6] 趙海軍,王娟,王全樂，等.對乳腺增生患者直徑較小乳腺結(jié)節(jié)的定期隨訪結(jié)果的回顧性分析[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志:電子版,2016,12(5):608-612.

[7] 周蔚,雷震.郭薔.超聲彈性成像對乳腺癌及乳腺增生性結(jié)節(jié)的診斷及鑒別作用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2017,11(10):52-53.

[8] 陳萍,李靈芝,李桂華.消癖散結(jié)湯配合微波治療乳腺增生臨床療效觀察[J].四川中醫(yī),2012,30(8):115-116.

[9] 沈楨,閻皓.射頻消融與微波消融治療原發(fā)性小肝癌安全性、有效性及對免疫功能影響的對比研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(33):3659-3662.

[10] 王龍琦,陳堅,劉緒舜.微波消融術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)在良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療中對機體創(chuàng)傷影響的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(3):236-240.

[11] 王喜功,潘吉榮,張峰.射頻消融和微波消融治療原發(fā)性肝細胞癌的近期療效及對免疫功能的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志,2015,13(1):40-43.

[12] 徐娟,趙曄,付曉丹，等.超聲引導下經(jīng)皮微波消融與射頻消融治療原發(fā)性肝癌的臨床療效對比分析[J].中國醫(yī)學裝備,2016,13(12):55-58，59.

[13] 石慧軍.超聲彈性成像聯(lián)合BI-RADS分級用于乳腺結(jié)節(jié)診斷的臨床價值[J].河北醫(yī)科大學學報,2017,38(8):960-963.

[14] 張玫.他莫西芬對子宮內(nèi)膜作用及其機制的研究[D].北京：中國人民解放軍軍事醫(yī)學科學院,2007.

[15] 梁平書.他莫西芬治療乳腺增生50例療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(20):115.

[16] 么安亮,趙海軍.追蹤<1 cm乳腺增生結(jié)節(jié)患者不同治療方法的效果[J].河北醫(yī)科大學學報,2016,37(8):916-919.

2017-09-14；

2017-10-23

吳忠亮(1979-)，男，河北黃驊人，河北省樂亭縣醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事外科疾病診治研究。

R655.8

B

1007-3205(2017)12-1451-04

趙麗潔)