王 瑤,李 婧,李 賢

(河北省人民醫(yī)院護(hù)理部，河北 石家莊 050051)

·論著·

小兒外科改良后肝素鹽水封管液用量及方法封管效果觀察

王 瑤,李 婧,李 賢*

(河北省人民醫(yī)院護(hù)理部，河北 石家莊 050051)

目的對(duì)小兒靜脈留置針?lè)夤芤旱挠昧考胺椒ㄟM(jìn)行探討。方法以2014年《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中規(guī)定的10 U/mL肝素鹽水濃度作為標(biāo)準(zhǔn)封管液，選取于2016年3—12月收住河北省人民醫(yī)院小兒外科的患兒172例，隨機(jī)分為3組：A組使用1 mL標(biāo)準(zhǔn)封管液，分別于每天輸液完畢和當(dāng)日22：00進(jìn)行封管;B組使用3 mL標(biāo)準(zhǔn)封管液，分別于每天輸液完畢和當(dāng)日22：00進(jìn)行封管；C組每天輸液完畢即使用0.9%氯化鈉3 mL封管，并于當(dāng)日22：00使用1 mL標(biāo)準(zhǔn)封管液再次進(jìn)行封管。比較3種封管方式堵管、滲出、靜脈炎發(fā)生率及留置針留置時(shí)間。結(jié)果3種方法堵管、滲出發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但C組在留置針留置時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì)。結(jié)論使用改良封管方法及用量，即生理鹽水和標(biāo)準(zhǔn)肝素鹽水分別進(jìn)行封管，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)靜脈留置針留置時(shí)間，同時(shí)可減少患兒肝素鈉的攝入量，對(duì)患兒機(jī)體功能影響小，且極大地減輕了護(hù)理人員的工作量。

兒科護(hù)理學(xué)；肝素；氯化鈉；并發(fā)癥

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.023

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變, 各項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)更加注重人性化，靜脈留置針的使用是一次護(hù)理技術(shù)的革新, 可以減少對(duì)血管的損傷和液體外滲，并減少反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦[1]。在臨床工作中，靜脈留置針的使用及維護(hù)是護(hù)理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2014年5月1日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)即《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《行標(biāo)》)出臺(tái)，但是《行標(biāo)》中對(duì)小兒靜脈留置針的留置時(shí)間、封管液濃度及用量沒(méi)有明確的解讀，且《行標(biāo)》要求封管液現(xiàn)用現(xiàn)配。由于小兒外科的特殊性，對(duì)靜脈留置針的留置時(shí)間影響因素很多，這給臨床中留置針維護(hù)造成了很大困難，不但增加了臨床護(hù)理的工作量，而且加大了患兒痛苦和患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給臨床工作中醫(yī)患矛盾埋下隱患。為此，本研究對(duì)患兒的封管液用量及方法進(jìn)行探討，從而對(duì)封管方式進(jìn)行改進(jìn)，在符合《行標(biāo)》規(guī)范要求的前提下，延長(zhǎng)靜脈留置針保留時(shí)間，以降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2016年3—12月收住我院小兒外科的患兒172例。入選標(biāo)準(zhǔn)：1～3歲擇期手術(shù)患兒，均采用上肢靜脈留置針穿刺。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前凝血4項(xiàng)結(jié)果異常患兒；②術(shù)后靜脈留置針未重新穿刺；③術(shù)后出現(xiàn)感染等；④使用明顯血管刺激性藥物；⑤各種原因?qū)е蚂o脈留置針脫出。將172例患兒隨機(jī)分為3組：A組58例，男性44例，女性14例，年齡(2.2±0.8)歲，使用1 mL標(biāo)準(zhǔn)封管液，分別于每天輸液完畢和當(dāng)日22：00進(jìn)行封管；B組57例，男性41例，女性16例，年齡(2.1±0.7)歲，使用3 mL標(biāo)準(zhǔn)封管液，分別于每天輸液完畢和當(dāng)日22：00進(jìn)行封管；C組57例，男性44例，女性13例，年齡(2.1±0.8)歲，每天輸液完畢即使用0.9%氯化鈉3 mL封管，并于當(dāng)日22：00使用1 mL標(biāo)準(zhǔn)封管液再次進(jìn)行封管。3組年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 ①3組均應(yīng)用24 G潔瑞Y型靜脈留置針、3M透明敷貼，使用注射器進(jìn)行封管，均由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的護(hù)士進(jìn)行留置針穿刺及封管操作。②由夜班護(hù)士和責(zé)任護(hù)士共7人成立實(shí)驗(yàn)小組，并對(duì)入組護(hù)士進(jìn)行正壓封管培訓(xùn)和考核，直至考試合格。由實(shí)驗(yàn)小組護(hù)士判斷患兒是否需要非計(jì)劃拔針，必要時(shí)由2人進(jìn)行討論決定。記錄患兒留置針的穿刺時(shí)間、拔針時(shí)間和拔針原因。③責(zé)任護(hù)士每日對(duì)患兒輸液情況進(jìn)行全程評(píng)估，包括局部皮膚情況及液體滴注通暢性等。液體不暢的主要原因包括堵管、滲出、脫管、靜脈炎等[2]。靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ度，穿刺點(diǎn)疼痛，疼或腫，靜脈無(wú)條索樣改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ度，穿刺點(diǎn)疼痛，疼或腫，靜脈有條索樣改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ度，穿刺點(diǎn)疼痛，疼或腫，靜脈有條索樣改變，可觸及硬結(jié)。堵管：拔針后，對(duì)留置針進(jìn)行顯微鏡觀察有血栓形成，再連接輸液器對(duì)套管針進(jìn)行通暢性試驗(yàn)，確認(rèn)液體是否排出順利，判斷是否血栓堵管。滲出：局部組織有液體滲出，輸入不暢，拔針后觀察血管內(nèi)無(wú)血栓形成，通液試驗(yàn)通暢。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用F檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組靜脈炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組留置針堵管率和滲出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組留置針留置時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A、C組長(zhǎng)于B組(P<0.05)，A組與C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組堵管、滲出、靜脈炎發(fā)生情況及留置針留置時(shí)間比較

*P<0.05與B組比較(q檢驗(yàn))

3 討 論

3.1封管液的選擇 多項(xiàng)研究顯示不同濃度肝素鹽水封管留置時(shí)間均比0.9%氯化鈉封管時(shí)間延長(zhǎng),不同肝素鹽水濃度封管效果不同，但對(duì)于哪種封管液效果更佳沒(méi)有達(dá)成共識(shí)[4-6]。主要是因?yàn)楦嗡剽c溶液為一種酸性黏多糖,能降低血液黏稠度,防止血栓形成,增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用,還可增強(qiáng)血細(xì)胞表面負(fù)電荷,防止血細(xì)胞聚集[7]。但小兒與成年人不同，特別是手術(shù)后患兒還涉及刀口愈合的問(wèn)題，本研究觀察到3組患兒均順利出院，未發(fā)現(xiàn)肝素鹽水封管液對(duì)患兒刀口愈合時(shí)間造成影響，但并沒(méi)有對(duì)患兒手術(shù)后常規(guī)測(cè)量出凝血時(shí)間。有報(bào)道認(rèn)為肝素與某些藥物有配伍禁忌，肝素鈉還有不良反應(yīng)如哮喘、蕁麻疹、結(jié)膜炎和發(fā)熱，長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致一系列布朗反應(yīng)，甚至有出血傾向[8-9]。因此，盡量減少患兒肝素的用量可以提高患兒輸液的安全性。有研究顯示用10 U/mL肝素鈉鹽水封管不會(huì)損害凝血機(jī)制正常的患者及不會(huì)給患者帶來(lái)任何傷害，且配制方法簡(jiǎn)單，同時(shí)能降低堵管率，延長(zhǎng)留置針的留置時(shí)間,值得在臨床推廣[10-11]。

3.2堵管、靜脈炎、滲出 本研究結(jié)果顯示，3組堵管發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在相同濃度肝素鹽水濃度情況下不同用量對(duì)堵管發(fā)生率沒(méi)有明顯影響。堵管均為血液回流所致，顯微鏡下觀察拔針后靜脈留置針均無(wú)血凝塊或血栓樣物，與張艷等[12]研究一致。曹微[13]對(duì)500例小兒研究發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生率可達(dá)18.40%，低于2歲小兒靜脈炎的發(fā)生率可達(dá)29.45%。王磊[14]統(tǒng)計(jì)1 352例靜脈留置針患兒靜脈炎發(fā)生率為22.56%，可能與患兒靜脈血管纖細(xì)、血管內(nèi)壁薄有關(guān)。本研究靜脈炎的發(fā)生率A組最高達(dá)27.59%，B組最低為10.53%，可能與本研究選擇的封管液用量有關(guān)，另外本研究選擇的年齡段為1～3歲，沒(méi)有再細(xì)分年齡探討對(duì)研究的影響。不同年齡人群同一時(shí)段的輸液外滲率為2.3%，新生兒輸液外滲率更是高達(dá)23%～63%[15]，本研究顯示B組的滲液率最高達(dá)19.3%，但3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)生藥物外滲的主要原因是護(hù)理人員穿刺技術(shù)差、重復(fù)穿刺、患兒不配合、固定不牢固、應(yīng)用刺激性藥物等[16-17]。由此可見(jiàn)，液體滲出與封管液的濃度及量無(wú)相關(guān)性。

3.3留置針留置時(shí)間 《行標(biāo)》規(guī)范靜脈留置針留置時(shí)間為72～96 h，但未明確規(guī)定小兒靜脈留置針保留時(shí)間。有研究表明“U”形固定法可延長(zhǎng)留置針使用時(shí)間，最長(zhǎng)達(dá)15 d，但是針頭留置時(shí)間越長(zhǎng)，患兒感染的風(fēng)險(xiǎn)越大，細(xì)菌性靜脈炎的發(fā)生率越高[18]。留置針超過(guò)120 h的患兒靜脈炎發(fā)生率高達(dá)34.68%[13]。陳月香等[2]對(duì)1 565例患兒拔管統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為，患兒留置針成功留置時(shí)間在72 h 最佳?？梢?jiàn)患兒靜脈留置針并非留置時(shí)間越長(zhǎng)越好。

3.4改良封管方式的優(yōu)勢(shì) 1～3歲患兒術(shù)后，依從性差，此年齡段小兒不能控制自己的行為，術(shù)后容易出現(xiàn)哭鬧，易導(dǎo)致過(guò)度活動(dòng)，家屬在看護(hù)時(shí)不忍心約束患兒，故應(yīng)用留置針時(shí)容易產(chǎn)生一些并發(fā)癥。留置針的使用價(jià)值直接體現(xiàn)在留置的時(shí)間上，若封管液能延長(zhǎng)留置針的留置時(shí)間而沒(méi)有明顯的并發(fā)癥，那此種封管液無(wú)疑是最恰當(dāng)?shù)腫19]。生理鹽水維持人體正常滲透壓與細(xì)胞外體液容量，是體內(nèi)水鹽平衡的重要物質(zhì)，用其進(jìn)行封管無(wú)血液凝固且對(duì)血管的刺激小，可降低靜脈炎的發(fā)生率，有效避免肝素鈉不良反應(yīng)的發(fā)生[20]。肝素屬于一種黏多糖，在體內(nèi)、體外均有強(qiáng)抗凝作用[21]。到目前為止，肝素鹽水和生理鹽水是臨床最常用的靜脈留置針?lè)夤芤?。?duì)比研究發(fā)現(xiàn)，肝素鹽水封管能延長(zhǎng)小兒靜脈留置針的留置時(shí)間、減少堵管的發(fā)生率。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道同種封管液不同劑量也可能對(duì)封管效果產(chǎn)生影響[22]。有研究認(rèn)為用生理鹽水沖管維護(hù)的留置針中可能會(huì)產(chǎn)生附壁血栓，如若沖管，血栓會(huì)隨著沖管液進(jìn)入血液循環(huán)中，給人體埋下危險(xiǎn)的種子，可能會(huì)導(dǎo)致血管栓塞等嚴(yán)重后果[23]。本研究采用生理鹽水與肝素鹽水封管相結(jié)合的方式，減少了患兒肝素的攝入量，降低了單純使用鹽水封管造成微血栓的風(fēng)險(xiǎn)。第一次于輸液完畢用鹽水封管可減少藥物對(duì)局部血管的刺激，降低靜脈炎的發(fā)生率，易于操作，不用加入其他藥物，避免了加藥過(guò)程中的二次污染，不用加入肝素，降低了患者的次均費(fèi)用[24]，護(hù)士不必配置肝素鹽水，減輕了護(hù)理人員工作量。第二次封管使用肝素鹽水封管，時(shí)間統(tǒng)一，確保封管液現(xiàn)用現(xiàn)配，減輕了護(hù)理人員工作量，同時(shí)確保了靜脈留置針內(nèi)封管液的抗凝效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，留置時(shí)間符合《行標(biāo)》規(guī)范要求，提高了靜脈留置針的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，本研究選用改進(jìn)后的封管液用量以及方式進(jìn)行封管，有效地保證了患兒靜脈輸液的進(jìn)行，防止了靜脈炎發(fā)生，減輕了患兒痛苦和護(hù)士負(fù)擔(dān)，確保了靜脈留置針的留置時(shí)間，降低了靜脈留置針使用風(fēng)險(xiǎn)。可見(jiàn)，封管效果與封管液的劑量和方式有關(guān)，選擇規(guī)范的封管液濃度和劑量使用最佳的方式，可達(dá)到良好的封管效果。

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2017-04-18；

2017-10-24

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20100183)

王瑤(1971-)，女，河北安平人，河北省人民醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

*通訊作者

R726

B

1007-3205(2017)12-1454-03

劉斯靜)