◎文/江媛媛(本刊記者)
杜益君:有一種癌,很溫和
◎文/江媛媛(本刊記者)
專家介紹
杜益君,副主任醫(yī)師,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任。從事內(nèi)分泌代謝疾病臨床工作十余年,具有扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗,尤其擅長糖尿病及其并發(fā)癥的綜合治療,甲狀腺疾病的診治等?,F(xiàn)任安徽省糖尿病學(xué)分會委員、安徽省內(nèi)科學(xué)分會委員、安徽省健康素養(yǎng)巡講專家等學(xué)術(shù)任職。
甲狀腺位于頸部前方正中偏下的位置,也就是我們所說的“喉結(jié)”下方。它像趴在我們脖子中間的一只蝴蝶,翅膀?qū)ΨQ地分布于我們的氣管兩側(cè)。甲狀腺激素就是由它來分泌的,正常情況下我們看不到也摸不到它。那么如果我們可以摸到,就說明我們的甲狀腺出了問題嗎?安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科的杜益君主任說:“這不一定!甲狀腺腫大并不一定是由疾病導(dǎo)致的。處于青春期的孩子,甲狀腺就可能發(fā)生生理性的腫大,這跟我們小時候聽說的粗脖子病是有區(qū)別的?!?/p>
提起這甲狀腺,近些年來伴隨它名字的各種疾病出現(xiàn)的頻率似乎越來越高了。其中人們最關(guān)心的,要數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌。
隨著檢查器械、技術(shù)的不斷提高和普及,甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也有了明顯的提高?!坝腥苏f每3個中國人中就有2個有甲狀腺結(jié)節(jié),這句話并不是空穴來風(fēng)。考慮到一些數(shù)據(jù)采集上的因素,甲狀腺結(jié)節(jié)患者在整個人群中大約占20%~70%?!?/p>
大部分患者的甲狀腺結(jié)節(jié)是在體檢中,通過甲狀腺彩超檢出的,它可以檢查出小到2mm的結(jié)節(jié)。有些患者的結(jié)節(jié)比較大,從外觀上就可以看出,或者體檢時通過醫(yī)生觸診就可以檢出?!昂芏嗳税l(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié),就開始各種擔(dān)心。其實這是完全沒必要的,因為甲狀腺結(jié)節(jié)90%以上都是良性的,僅僅有大約5%屬于惡性。”
甲狀腺結(jié)節(jié)的患者可能會在B超報告單上看見這樣的描述:“邊界不清”、“內(nèi)部有豐富紊亂的血流信號”等等,這些是否提示結(jié)節(jié)是屬于惡性呢?“這些情況有可能是惡性的信號,但并不絕對。醫(yī)生會根據(jù)B超結(jié)果,來做一個初步的評級,評估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險。通常評級1~3級屬于良性,大于4級的惡性風(fēng)險比較高。但這也還不夠,我們還需要通過根據(jù)采集到的病史、甲狀腺功能檢測和其他情況來綜合判斷,提示風(fēng)險高的,我們會建議做穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,以進(jìn)一步確診?!庇行┎∪藭?dān)心做穿刺檢查的安全性,杜益君笑言完全沒有這個必要。“因為穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是目前敏感性、特異性、確診率和安全性最高的檢查方式。大家都希望能有更好的檢測方式,但是目前分子技術(shù)上的檢測手段還不夠成熟,基因?qū)W上的一些研究也還遠(yuǎn)沒到推廣的程度。”
大部分良性的甲狀腺結(jié)節(jié)沒有任何癥狀,也無需做任何處理,只要定期隨訪即可。這下該放心了吧,不!還有些病人主動要求開刀——“他們想,我的結(jié)節(jié)雖然現(xiàn)在是良性的,你能保證它以后就不會惡變嗎?那倒不如直接開刀把它切掉,以絕后患。”杜益君笑著搖頭:“我就有個50多歲的女病人,發(fā)現(xiàn)了一個1公分多的結(jié)節(jié),做了抽血、B超和穿刺檢查,提示是良性的結(jié)節(jié),只需定期隨訪。可她擔(dān)心結(jié)節(jié)日后會癌變,就四處去就醫(yī),結(jié)果有個外科大夫給她的建議是手術(shù)切除,她又回到我這里來再次確認(rèn)。我要明確地告訴患者們:良性結(jié)節(jié)不建議做預(yù)防性手術(shù)!”
杜益君解釋道:“我很理解病人的擔(dān)憂,但你以為開刀切除了結(jié)節(jié)就行了嗎?很可能過一陣子,甲狀腺的其他位置又會長出新的結(jié)節(jié)。你能反復(fù)去切除它嗎?不,因為手術(shù)本身也會對甲狀腺和周圍組織造成損傷。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)理尚不明確,打個比方,它就像是我們皮膚上長出來的小疙瘩,你不知道什么原因,也不知道什么時候,它就會長出來一個。所以對于良性結(jié)節(jié),我們不用特別去關(guān)注。即便日后發(fā)現(xiàn)有惡性傾向,再做手術(shù),預(yù)后也仍然非常好?!?/p>
那么,良性結(jié)節(jié)會惡變嗎?“對于這一點(diǎn),醫(yī)學(xué)界有兩種不同的看法。瑞金醫(yī)院就這個問題做過研究,認(rèn)為良性結(jié)節(jié)的形成和甲狀腺癌的形成是兩種不同的通路,良性結(jié)節(jié)不會發(fā)生惡變。我個人贊同他們的觀點(diǎn)。這就像一顆種子,在它種下的時候就已經(jīng)決定了它會長出什么。在臨床上,的確有極少一些良性結(jié)節(jié)惡變的病例,但是這其中也有很復(fù)雜的因素。因為一個結(jié)節(jié)被評估為良性也并非是絕對的,比如一個結(jié)節(jié)可能只有其中的某一小塊組織是惡性的,其它部分都是良性的,那么即使我們在B超定位穿刺的情況下,也不能100%的保證剛好取到惡性的組織,所以它的檢出率并不是絕對的。因此,我認(rèn)為即便日后檢查出結(jié)節(jié)是惡性的,也并不能說這是良性結(jié)節(jié)發(fā)生的惡變?!?/p>
杜益君說:“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后,建議一定要去正規(guī)醫(yī)院的內(nèi)分泌科就診。專業(yè)的內(nèi)分泌科醫(yī)生會分析你的B超和血檢結(jié)果,根據(jù)你的實際情況,決定是否做其他相關(guān)的檢查,再綜合各項指標(biāo)和因素,更科學(xué)地做出是否需要手術(shù)的判斷。另外,做過的所有檢查結(jié)果請一定保留好,以備日后讓醫(yī)生參考。病灶的大小變化、生長速度等等都是醫(yī)生對疾病判斷時參考的重要指標(biāo)?!?/p>
有一種說法:我國大部分地區(qū)的居民已不缺碘,甲狀腺癌發(fā)病與我們長期食用碘鹽有關(guān)。事實真的如此嗎?
“根據(jù)最新的相關(guān)大數(shù)據(jù)采集,我國絕大部分地區(qū)居民的確屬于碘足量。但目前并沒有任何相關(guān)的數(shù)據(jù)可以明確表明碘過量會引起甲狀腺癌。恰恰相反,有一些研究結(jié)果表明:碘缺乏引起的甲狀腺腫大,是導(dǎo)致甲狀腺濾泡癌的明確因素。碘缺乏還增加了電離輻射致癌的風(fēng)險。因此碘與甲狀腺癌的關(guān)系是非常復(fù)雜的,各種文獻(xiàn)研究結(jié)果并不一致。所以,碘過量其實與甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌和甲亢的發(fā)病之間,都無明確的關(guān)系?!?/p>
除此之外,人們對于碘的攝入還存在一些誤區(qū)。得了甲亢的患者要限制碘的攝入量,這一點(diǎn)大家都知道,于是有些人就想當(dāng)然的認(rèn)為,得了甲減就要補(bǔ)充碘。其實恰恰相反,碘過量有誘發(fā)自身免疫性甲狀腺疾病和甲減的風(fēng)險。所以,除了確診的碘缺乏病患者之外,其它甲狀腺疾病一般都不需要額外補(bǔ)碘。
那我們?nèi)绾沃雷约壕烤谷辈蝗钡饽??“這就要測尿碘,但是除了大規(guī)模的數(shù)據(jù)采集,一般醫(yī)院是不提供尿碘檢測的。而碘是否缺乏是有地區(qū)差異的,在極少的一些地區(qū),會對食鹽中碘的添加量有指導(dǎo)性的調(diào)整。中國營養(yǎng)學(xué)會推薦成年人每人每天食鹽的攝入量是6克,碘的攝入量是150mg/天。而目前食鹽加碘濃度標(biāo)準(zhǔn)為20~30mg/kg。所以,只要不是過量攝入食鹽,是不會有什么問題的?!?/p>
杜益君建議:“其實人們與其把注意力放在碘鹽上,倒不如注意一下日常飲食中的海產(chǎn)品攝入量。食鹽僅是一種調(diào)料,我國對于食鹽中碘的添加也是有嚴(yán)格的規(guī)定的,其實不用過于擔(dān)心。而海產(chǎn)品就不同了,很容易讓你在不自知的情況下攝入過多的碘,尤以海帶、紫菜等碘含量更高?!?/p>
甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)理尚不十分明確,但已經(jīng)明確的高危因素是:頭頸部受到過大劑量的放射(包括核輻射地區(qū)的居民、兒童期曾接受過頭頸部的放射性檢查等);甲狀腺癌的家族史;低于14歲或高于70歲突發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者。如果符合以上中的任何一條,就要去醫(yī)院做相關(guān)的檢查。
如果不幸患上甲狀腺癌,也不用過于擔(dān)心?!叭绻@輩子一定要得一種癌的話,就讓我得甲狀腺癌吧!”杜益君說,“這雖然只是句玩笑,但甲狀腺癌的確是所有癌癥中惡性程度最低的。”
“我就有這么一位甲狀腺癌的患者,是個70歲的老太太,來自山區(qū)。來就診的時候,她的結(jié)節(jié)從外觀上看已經(jīng)非常明顯了,大約有十幾公分大。一問才知道,原來這個結(jié)節(jié)早在她十幾歲的時候已經(jīng)可以摸得出。但是由于結(jié)節(jié)生長得十分緩慢,且沒有任何不適,加上家庭條件不好,所以患者一直沒有去醫(yī)院。經(jīng)過穿刺檢查,患者被確診為甲狀腺癌。我給出的治療方案是手術(shù),但是患者出于各種因素拒絕了手術(shù)。兩年后,這位患者回來復(fù)診,她的病情仍舊十分穩(wěn)定,生存狀態(tài)也依然良好?!?/p>
“因為病程很長,病情進(jìn)展速度很慢,我們通常不給甲狀腺癌患者分早中晚期。”確診為甲狀腺癌后,主要的治療手段就是手術(shù)。和其他癌癥不同的是,它不需要做常規(guī)的放化療治療。有一些患者術(shù)后需要進(jìn)行放射性碘的消融治療,類似于內(nèi)放射治療,此外主要是TSH內(nèi)分泌抑制治療,也就是服用藥物?;颊咝g(shù)后通常需要長期服藥來抑制TSH水平,但因為藥物很便宜,服用也很簡單,所以非常容易堅持?!敖^大多數(shù)甲狀腺癌患者的預(yù)后十分良好,5~10年的生存率在90%以上。也就是說,甲狀腺癌患者在術(shù)后的生活,其實與普通人差不多?!?/p>