神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)在梗阻性腦積水中的應(yīng)用

劉厚強，葉成坤，王新棟，王臻，丁允波，包愛軍，徐強，王勇，孟慶明，李祥

神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)在梗阻性腦積水中的應(yīng)用

劉厚強，葉成坤，王新棟，王臻，丁允波，包愛軍，徐強，王勇，孟慶明，李祥

目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)(endoscopic third ventriculostomy,ETV)治療梗阻性腦積水的手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中注意事項、術(shù)后療效及并發(fā)癥的預(yù)防。方法分析23例梗阻性腦積水行ETV治療患者的臨床表現(xiàn)、影像資料、術(shù)中所見和治療效果。結(jié)果23例患者中，21例患者手術(shù)取得良好的效果；1例原發(fā)性中腦導(dǎo)水管狹窄患者初次行ETV后無效，后又行腦室-腹腔分流術(shù)，效果良好；另1例腦出血導(dǎo)致的梗阻性腦積水患者無效。術(shù)后，出現(xiàn)發(fā)熱患者4例、顱內(nèi)積氣2例、癲癇發(fā)作1例、硬膜下積液1例。結(jié)論ETV治療梗阻性腦積水，具有手術(shù)療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得在臨床推廣、應(yīng)用。

神經(jīng)內(nèi)鏡； 梗阻性腦積水； 第三腦室底造瘺術(shù)

梗阻性腦積水是神經(jīng)外科臨床常見病之一，自上世紀(jì)50年代分流裝置發(fā)明以來，腦室-腹腔分流術(shù)逐漸成為梗阻性腦積水治療的首選方法。近年來，由于神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底部造瘺術(shù)(endoscopic third ventriculostomy,ETV)治療梗阻性腦積水具有獨特的優(yōu)勢。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院綜合神經(jīng)外科從2014年3月～2017年1月，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡對23例梗阻性腦積水患者行第三腦室底造瘺術(shù)，取得了較好效果?，F(xiàn)對23例患者的臨床資料進行總結(jié)分析，以探討ETV對于梗阻性腦積水的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中，男15例，女8例；年齡5個月～71歲，平均年齡32.8歲；病程 15 d～3年。臨床表現(xiàn)主要為輕重不等的頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙等顱高壓癥狀，其他表現(xiàn)有行走不穩(wěn)、意識障礙、大小便失禁、前囟門壓力增高等。其中4例患者有腦室-腹腔分流手術(shù)史。所有患者均行頭顱 CT和MRI檢查證實為梗阻性腦積水，表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室擴大，Evans指數(shù)均大于0.3，腦室徑/雙頂間距(V/BP)均大于0.25。梗阻性腦積水的原因：原發(fā)性導(dǎo)水管狹窄或閉塞11例，腦室感染后2例，第三腦室后囊腫或腫瘤4例，鞍上池囊腫2例，腦出血術(shù)后4例。

1.2 手術(shù)方法 采用德國KARL STORZ 醫(yī)療儀器公司的硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡(外徑6 mm)，Sony公司顯示器和視頻采集系統(tǒng)。23例患者均予氣管插管全身麻醉。患者仰臥位，頭部抬高20°～30°，取冠狀縫前1～2 cm，中線旁2～3 cm處弧形切口，并鉆孔，打開骨瓣后，剪開硬腦膜并牽開；選擇皮層表面無血管區(qū)進行雙極電凝電灼，然后沿著兩側(cè)外耳孔假想連線中點，稍偏向中線方向，以內(nèi)鏡穿刺導(dǎo)鞘進行側(cè)腦室穿刺。導(dǎo)入內(nèi)鏡后，觀察額角及室間孔，通過透明隔靜脈、脈絡(luò)膜上靜脈及丘紋靜脈形成的Y型結(jié)構(gòu)確定室間孔的位置。通過該孔進入第三腦室，辨認(rèn)漏斗隱窩和乳頭體之間最薄弱的無血管的三角區(qū)。一般采用內(nèi)鏡活檢鉗或雙極電凝在此處穿透一較小的孔，再繼續(xù)用球囊導(dǎo)管置入穿刺孔，擴張球囊以擴大瘺口，使其直徑在5 mm以上；用雙極電凝灼燒瘺口邊緣少量滲血。以37℃生理鹽水沖洗瘺口，觀察水流情況，如果不能看到基底動脈及穿支血管還有腦干，則造瘺可能進入了蛛網(wǎng)膜前方的硬膜下空間。在這種情況下繼續(xù)采用同樣的方式打開Liliequist膜，辨別基底動脈、動眼神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。確保瘺口和腳間池通暢，仔細(xì)沖洗后，撤出內(nèi)鏡和工作鞘；明膠海綿填塞皮層隧道，嚴(yán)密縫合硬膜，復(fù)位骨瓣，縫合頭皮各層。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用抗生素。密切觀察患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時采取相應(yīng)的治療。術(shù)后第2 d復(fù)查頭顱CT，術(shù)后1周行MRI腦脊液電影檢查。

1.4 隨訪及療效評定 本組患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為半年～2年。術(shù)后2個月時對患者的臨床表現(xiàn)進行評判，并與術(shù)前比較。術(shù)后患者均在門診復(fù)查頭顱CT或MRI；計算患者的Evans指數(shù)和V/BP，Evans指數(shù)：雙側(cè)側(cè)腦室額角之間的最大寬度/同一層面顱腔的最大寬度。手術(shù)療效分為有效和無效，患者癥狀減輕或消失，頭顱CT或MRI示腦室縮小或腦室旁水腫減輕甚至消失者為有效；癥狀無改善，頭顱CT或MRI無變化者為無效。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 本組23例手術(shù)患者中，21例患者有效；其中1例腦室系統(tǒng)感染患者的腦積水較前減輕，臨床癥狀較術(shù)前好轉(zhuǎn)；另1例腦室系統(tǒng)感染患者短期有效，術(shù)后3個月再次行腦室-腹腔分流術(shù)。2例患者手術(shù)無效；其中1例中腦導(dǎo)水管狹窄患者無效，再行腦室-腹腔分流術(shù)后癥狀消失，腦室系統(tǒng)較前縮??；另1例小腦出血術(shù)后患者無效。本組患者手術(shù)前、后臨床癥狀的改變，見表1 ?；颊咝g(shù)后的Evans指數(shù)及V/BP與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)；見表2。

表1 患者手術(shù)前、后臨床癥狀的改變(例，n=23)

表2 手術(shù)前、后Evans指數(shù)和V/BP的比較

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱患者4例，顱內(nèi)積氣2例，癲癇發(fā)作1例，硬膜下積液1例。

2.3 典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)及手術(shù)操作 見圖 1～3。

A：術(shù)中，打開Liliequist膜； B：術(shù)中，在漏斗隱窩與雙側(cè)乳頭體之間做第三腦室底造瘺口； C、D：術(shù)后MRI腦脊液電影檢查示，瘺口與腳間池溝通圖1 原發(fā)性中腦導(dǎo)水管狹窄患者的術(shù)中所見及影像學(xué)表現(xiàn)

A：側(cè)腦室的膿苔覆蓋在孟氏孔周圍； B：球囊導(dǎo)管擴張瘺口； C：腦干腹側(cè)的絮狀物、膿苔，伴Liliquist膜增厚； D：松解Liliquist膜，清除膿胎，基底動脈及分支的搏動增強圖2 腦室系統(tǒng)感染患者的術(shù)中所見

A：術(shù)前頭顱MRI矢狀位示，囊腫向上長入第三腦室，壓迫中腦，引起中腦導(dǎo)水管狹窄； B：術(shù)前頭顱MRI軸位示，擴大的腦室呈現(xiàn)特征性的“米老鼠征”； C：術(shù)中見囊腫頂部完全堵塞室間孔； D：術(shù)中見垂體柄(IS)、垂體(PG)、鞍背(D)、基底動脈(BA)、大腦后動脈(PA)、后交通動脈(PCA)及動眼神經(jīng)(TN)，箭頭所指為Liliequist 膜形成的裂隙樣活瓣，術(shù)中在此處造瘺圖3 鞍上池囊腫患者的影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中所見

3 討 論

雖然內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水的歷史距今已有近百年，但上世紀(jì)50年代后各種分流管的問世以及內(nèi)鏡技術(shù)自身發(fā)展的限制，使得腦室-腹腔分流術(shù)逐漸成為治療腦積水的主要方法。直到上世紀(jì)90年代后，ETV才逐漸發(fā)展成為梗阻性腦積水的首選治療[1]。目前國際腦積水研究小組針對腦脊液循環(huán)通路上的梗阻，將梗阻性腦積水分為室間孔梗阻、導(dǎo)水管梗阻、第四腦室流出道梗阻、基底池梗阻、蛛網(wǎng)膜下腔梗阻及靜脈回流障礙等多種亞型[2]。對于有明確梗阻原因的患者，手術(shù)解除梗阻成為治療的關(guān)鍵。然而對于導(dǎo)水管狹窄或閉塞，手術(shù)解除梗阻的技術(shù)和設(shè)備要求均較高，風(fēng)險較大。雖然導(dǎo)水管成形術(shù)具有恢復(fù)腦脊液循環(huán)的優(yōu)勢，但是國內(nèi)目前相關(guān)的研究報道仍較少[3-4]。

原發(fā)性導(dǎo)水管狹窄多為神經(jīng)管發(fā)育畸形所致，在成人則表現(xiàn)為遲發(fā)型原發(fā)性導(dǎo)水管狹窄，多為慢性病程，年齡較大者可表現(xiàn)為正常壓力性腦積水[5]。郭文龍等[6]對15例特發(fā)性中腦導(dǎo)水管狹窄患者行ETV治療，有效改善了患者的臨床癥狀。Burtscher等[7]研究認(rèn)為，ETV可作為原發(fā)性導(dǎo)水管狹窄治療的首選方法。而繼發(fā)性導(dǎo)水管狹窄多為腦室出血、感染或?qū)苤車嘉恍圆∽儗?dǎo)致，可以作為ETV手術(shù)的絕對指征[8]。對于鞍上池囊腫及腦室內(nèi)腫瘤所致的梗阻性腦積水,可在切除囊腫或腫瘤后應(yīng)用ETV重建腦脊液的循環(huán)通路。值得注意的是，本研究的2例腦室系統(tǒng)感染患者因?qū)塥M窄并發(fā)腦積水，行ETV后獲得較好的效果；患者的基底池存在不同程度的梗阻，在腦室內(nèi)及腦干腹側(cè)形成了膿苔及炎性黏連，Liliquist膜增厚或成束帶形，基底動脈及其分支的搏動收到限制。造瘺術(shù)后對Liliequist膜進行松解，可以看到基底動脈的搏動明顯增強，這在一定程度上降低了腦脊液流動阻力，并且改善了顱內(nèi)順應(yīng)性。對于此類患者，內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用具有明顯的優(yōu)勢[9]。一方面可以控制腦室系統(tǒng)感染，另一方面也可以解決腦積水的問題。

對于梗阻性腦積水，腦室-腹腔分流術(shù)和ETV都是有效的治療手段。孟輝等[10]分析了35例行ETV和63例行腦室-腹腔分流患者的資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ETV治療梗阻性腦積水與腦室-腹腔分流術(shù)的療效相當(dāng),但并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率明顯降低。黃國棟等[11]報道腦室-腹腔分流術(shù)分流管堵塞的發(fā)生率達(dá)20%左右。顯然ETV避免了分流管的不適感，以及長期帶管的心理壓力，也避免了分流管堵塞、感染及分流管外漏等并發(fā)癥的發(fā)生。甚至對于分流失敗及調(diào)整分流失敗的患者，ETV具有明顯的優(yōu)勢[12]。本研究患者中，4例患者有腦室-腹腔分流手術(shù)史，經(jīng)ETV后均獲得良好的效果。

另外在ETV過程中，注意事項應(yīng)主要包括下面幾點。(1)尋找室間孔的方法。室間孔內(nèi)側(cè)為透明隔，透明隔靜脈沿著透明隔向后經(jīng)過穹窿柱，穹窿柱構(gòu)成室間孔的前緣及上緣。丘紋靜脈向前經(jīng)尾狀核和丘腦之間，然后向內(nèi)穿過室間孔后緣注入大腦內(nèi)靜脈。脈絡(luò)叢的內(nèi)側(cè)通過附著于穹窿體，外側(cè)附著于丘腦，經(jīng)過室間孔與第三腦室頂壁的脈絡(luò)叢相延續(xù)；脈絡(luò)膜上靜脈沿著脈絡(luò)叢走行。所以透明隔靜脈、脈絡(luò)膜上靜脈及丘紋靜脈形成的Y型結(jié)構(gòu)是辨別室間孔的重要標(biāo)志；(2)造瘺的位置。選擇在漏斗隱窩與乳頭體之間，該部位菲薄且無血管。本組患者均用球囊導(dǎo)管擴張瘺口，使其直徑大于5 mm，以避免術(shù)后瘺口黏連閉塞，取得了較好的效果；(3)對腦室系統(tǒng)感染的處理。術(shù)中應(yīng)耐心地清除腦室內(nèi)附壁膿胎、纖維條索及組織碎屑，并打通腦室內(nèi)炎性分隔，以利于腦脊液的循環(huán)通暢。同時術(shù)中腦室內(nèi)持續(xù)抗生素鹽水沖洗，對治療腦室系統(tǒng)感染也有非常重要的作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者大部分的臨床癥狀得到改善，腦室較術(shù)前縮小。整體而言，ETV在梗阻性腦積水治療中具有較高的臨床價值。而對于不同原因引起的腦積水，ETV手術(shù)效果有較大的差異。在關(guān)峰等[14]的研究中，松果體區(qū)占位性病變繼發(fā)腦積水ETV的成功率最高，可達(dá)88.2%。Brien等[15]報道，囊腫占位引起的腦積水的成功率高達(dá)100%，導(dǎo)水管狹窄為69%。而炎癥、出血引起的腦積水的有效率較低。本組患者中，2例鞍上池囊腫患者和4例第三腦室后囊腫或腫瘤患者均取得較好的治療效果，1例中腦導(dǎo)水管膜性狹窄的患者和1例腦出血術(shù)后患者初次行ETV后無效；此結(jié)果與上述報道的較為接近。Vogel等[16]對90例行第三腦室底造瘺術(shù)的患者進行了平均5.1年的隨訪，統(tǒng)計出ETV治療腦積水的成功率為70%；認(rèn)為ETV后不需要后續(xù)的手術(shù)治療才能定義為成功。本研究的總體成功率為87%；但由于治療的病例數(shù)較少，隨訪時間相對較短，遠(yuǎn)期療效仍有待進一步觀察。

術(shù)后發(fā)熱是ETV后常見的并發(fā)癥，一般在38 ℃左右，經(jīng)對癥處理后可好轉(zhuǎn)。少數(shù)患者發(fā)熱高達(dá)39℃～40 ℃左右，持續(xù)時間較長。一般為吸收熱，系由于灼燒壞死的組織和腦室、蛛網(wǎng)膜下腔的血液成分刺激，或者腦脊液吸收能力差，壞死物質(zhì)釋放的致熱源滯留于腦室內(nèi)的時間較長所致。也可能為中樞熱，術(shù)中沖洗液刺激下丘腦或在造瘺時雙極電凝導(dǎo)致了下丘腦的熱損傷，刺激了體溫調(diào)節(jié)中樞[17]。所以術(shù)中應(yīng)盡可能將血性腦脊液和組織碎屑沖洗干凈，將腦室內(nèi)沖洗液的溫度控制在37 ℃左右，減少沖洗的量和速度。本研究患者中，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱患者4例，均為一過性，經(jīng)對癥處理后均恢復(fù)正常。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)積氣患者3例，這可能與術(shù)中腦壓下降過快或頭位不當(dāng)有關(guān)，一般短期內(nèi)可吸收。而術(shù)后硬膜下積液多見于嬰幼兒，一般也可自行吸收。本研究患者中，1例患兒并發(fā)顱內(nèi)積氣伴硬膜下積液，這可能與患兒腦室極度擴張，術(shù)后腦組織過度塌陷有關(guān)。但此例患兒硬膜下積液持續(xù)時間較長，術(shù)后2個月仍無法自行吸收，經(jīng)鉆孔引流后效果好。

總之，ETV治療梗阻性腦積水，具有療效好、并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得在臨床推廣和應(yīng)用。

[1] Hoffman HJ,Harwood-Nash D,Gilday DL.Percutaneous third ventriculostomy in the management of noncommunicating hydrocephalus[J].Neurosurgery,1980,7:313.

[2] Rekate HL,Aygok GA,Kouzelis K,etal.Fifth international hydrocephalus workshop,Crete,Greece,May 20-23,2010:themes and highlights[J].Acta Neurochir Suppl,2012,113:1.

[3] 陳國強，肖慶，鄭佳平，等．神經(jīng)內(nèi)鏡下導(dǎo)水管成形術(shù)治療導(dǎo)水管梗阻性腦積水[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2009，25：155．

[4] 陳韶青，劉躍亭．神經(jīng)內(nèi)鏡下導(dǎo)水管成形術(shù)治療中腦導(dǎo)水管梗阻性腦積水[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53：26．

[5] Fukuhara T,Luciano MG.Clinical features of late-onset idiopathic aqueductal stenosis[J].Surg Neurol,2001,55:136.

[6] 郭文龍，詹升全，王鵬，等．神經(jīng)內(nèi)鏡治療遲發(fā)特發(fā)性中腦導(dǎo)水管狹窄腦積水的臨床效果分析[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29：670．

[7] Burtscher J,Bartha L,Twerdy K,etal.Effect of endoscopic third ventriculostomy on neuropsychological outcome in late onset idiopathic aqueduct stenosis:a prospective study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2003,74:222.

[8] Mugamba J,Stagno V.Indication for endoscopic third ventriculostomy[J].World Neurosurg,2013,79:19.

[9] Morton RP,Abecassis IJ,Hanson JF,etal.Predictors of infection after 754 cranioplasty operations and the value of intraoperative cultures for cryopreserved bone flaps[J].J Neurosurg,2016,125:766.

[10] 孟輝，馮華，王憲榮，等．第三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水與分流術(shù)的療效比較[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2003，19：411．

[11] 黃國棟，李維平，黃賢鍵，等．神經(jīng)內(nèi)鏡下和傳統(tǒng)分流術(shù)治療腦積水的療效評價[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9：308,315．

[12] Jenkinson MD,Hayhurst C,Al-Jumaily M,etal.The role of endoscopic third ventriculostomy in adult patients with hydrocephalus[J].J Neurosurg,2009,110:861.

[13] 關(guān)峰，胡志強，黃輝，等．腦室系統(tǒng)感染的神經(jīng)內(nèi)鏡診療策略[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30：377．

[14] 關(guān)峰，胡志強，黃輝，等．神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水的相關(guān)因素分析(附150例報告)[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29：1035．

[15] O’brien DF,Javadpour M,Collins DR,etal.Endoscopic third ventriculostomy:an outcome analysis of primary cases and procedures performed after ventriculoperitoneal shunt malfunction[J].J Neurosurg,2005,103:393.

[16] Vogel TW,Bahuleyan B,Robinson SA.The role of endoscopic third ventriculostomy in the treatment of hydrocephalus[J].J Neurosurg Pediatr,2013,12:54.

[17] 江輝,李青,楊佳寧.第三腦室底造瘺術(shù)和腦室腹腔分流術(shù)治療梗阻性腦積水療效分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2013,10:291.

Clinicalexperienceofendoscopicthirdventriculostomyintreatmentofhydrocephalus

LIUHou-qiang,YECheng-kun,WANGXin-dong,etal.

DepartmentofNeurosurgery,theAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221000,China

LIXiang

ObjectiveTo explore the indication,considerations during the operation,effects,and complications of endoscopic third ventriculostomy(ETV) for hydrocephalus.MethodsThe clinical manifestation,the medical imaging information,the surgical findings and the effects of 23 patients who underwnet endoscopic third ventriculostomy were analyzed retrospectly.ResultsOf 23 patients,ETV was performed successfully in 21 cases.One patient with obstructive hydrocephalus caused by aqueduct stenosis failed to endergo endoscopic third ventriculostomy,but satisfying post-operative results were obtained in ventriculoperitoneal shunt later .In addition,the other patient of obstructive hydrocephalus caused by cerebral hemorrhage was not improved after operation.After operation,fever occurred in 4 of the 23 cases,intracranial pneumatosis in 2,epilepsy in 1 and subdural effusion in 1.ConcilusionETV in the treatment of obstructive hydrocephalus has the advantages of good curative effect and few complications.It is worthy of clinical promotion and application.

neuroscope;obstructive hydrocephalus;third ventriculostomy

江蘇省333高層次人才培養(yǎng)工程(2015201020)

221000徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

李祥

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.06.009

R651.1

A

1672-7770(2017)06-0446-04

(收稿2017-09-06 修回2017-10-20)