張學(xué)磊，田達(dá)，李湖廣，杜慶華，朱縉偉，孫順進(jìn)

·臨床研究·

顱內(nèi)壓監(jiān)測下亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床研究

張學(xué)磊，田達(dá)，李湖廣，杜慶華，朱縉偉，孫順進(jìn)

目的研究顱內(nèi)壓監(jiān)測下亞低溫治療重型顱腦損傷患者的臨床效果。方法將100例重型顱腦損傷(sTBI)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與亞低溫組，每組各50例。兩組患者入院后均予以常規(guī)對癥治療；亞低溫組患者加用亞低溫治療，控制直腸溫度(RT)為32 ℃～34 ℃；對照組患者控制RT在36 ℃～37 ℃；均監(jiān)測患者的腦組織氧分壓(PbtO2)和顱內(nèi)壓(ICP)。比較兩組患者入院時、入院24 h、48 h、72 h、96 h的ICP、腦組織PbtO2及血乳酸、腦源性神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)因子(BDNF)水平的變化；治療前、后給患者進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分；統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果(1)入院時，兩組ICP、PbtO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；入院24 h、48 h、72 h、96 h，兩組ICP均降低、PbtO2均升高，亞低溫組入院不同時間點ICP均低于、PbtO2均高于對照組(均P<0.05)。(2)入院時，兩組血乳酸、BDNF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；入院24 h、48 h、72 h、96 h，兩組的血乳酸水平降低，BDNF水平上升；亞低溫組入院后各時間點血乳酸水平低于、BDNF水平高于對照組(均P<0.05)。(3)治療前，兩組NIHSS、GOS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后3個月時，兩組的NIHSS評分均降低，GOS評分均上升，但亞低溫組的NIHSS評分低于、GOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。(4)亞低溫組的并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論ICP監(jiān)測下亞低溫治療重型顱腦損傷可快速降低患者的ICP，改善其神經(jīng)功能及預(yù)后。

重型顱腦損傷；顱內(nèi)壓；亞低溫

重型顱腦損傷(sTBI)系由外力間接或直接撞擊或作用于頭部所致顱腦組織結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷，屬嚴(yán)重創(chuàng)傷類型，交通事故、高空墜落、暴力撞擊等均為引起顱腦損傷的重要原因，近年來，隨著交通運(yùn)輸業(yè)、建筑行業(yè)的快速發(fā)展，sTBI發(fā)病率明顯上升[1]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是目前治療sTBI的常用方案，而顱內(nèi)壓(ICP)則為sTBI治療過程中常用監(jiān)測指標(biāo)，是判定顱腦損傷治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，sTBI患者腦水腫是引起ICP上升的主要原因，而控制腦水腫則為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。早期常采用脫水劑、糖皮質(zhì)激素等改善腦水腫，預(yù)防sTBI患者的ICP上升[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療對sTBI患者的腦組織保護(hù)作用顯著，不僅可減少血乳酸蓄積，同時可抑制一氧化氮、自由基等有害物質(zhì)釋放，保護(hù)血-腦屏障，在控制腦水腫的同時維持腦部供氧，減輕腦組織缺血缺氧壞死程度，促進(jìn)腦組織修復(fù)[3]?；诖?，為探討ICP監(jiān)測下亞低溫治療sTBI的臨床效果，現(xiàn)對麗水市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)2013年7月～2016年7月收治的100例sTBI患者進(jìn)行了隨機(jī)對照研究?，F(xiàn)將治療方法及觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組標(biāo)準(zhǔn)：顱腦損傷至入院時間<24 h；符合急診手術(shù)指征，急性硬膜外血腫量>30 ml，顳部血腫超過20 ml，伴單側(cè)或雙側(cè)瞳孔放大，或CT證實腦部血腫厚度超過10 mm，或中線位移超過5 mm；難以控制顱內(nèi)高壓；廣泛性腦挫裂傷、腦干損傷或合并顱內(nèi)血腫；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為3～8分；心肝腎肺功能基本正常；家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并臟器官功能衰竭或體內(nèi)臟器損傷者；血氧飽和度<90%者；低血壓所致休克者；合并凝血功能不全者；合并嚴(yán)重心肝腎肺功能不全者；傷前已存在腦積水者；伴顱內(nèi)感染者；合并肺通氣功能障礙者；妊娠或哺乳期女性。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為常規(guī)治療組(對照組)與加用亞低溫治療組(亞低溫組)，每組各50例。(1)對照組：男28例，女22例；年齡26～56歲，平均(40.5±5.7)歲；其中硬膜外血腫14例，外傷性腦血腫9例，硬膜下血腫27例，腦挫裂傷25例，合并腦干原發(fā)損傷2例；臨床表現(xiàn)為單側(cè)瞳孔散大8例、雙側(cè)瞳孔散大6例、呼吸改變30例；創(chuàng)傷原因為重物砸傷8例、交通事故30例、高空墜落12例。(2)亞低溫組：男29例，女21例；年齡24～54歲，平均(40.7±5.9)歲；其中硬膜外血腫15例，外傷性腦血腫9例，硬膜下血腫26例，腦挫裂傷23例，合并腦干原發(fā)損傷3例；臨床表現(xiàn)為單側(cè)瞳孔散大10例、雙側(cè)瞳孔散大4例、呼吸改變33例；創(chuàng)傷原因為重物砸傷7例、交通事故31例、高空墜落12例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，進(jìn)行止血、輔助機(jī)械通氣、脫水、抗感染、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)干預(yù)。并根據(jù)患者顱腦損傷類型予手術(shù)清除血腫及去骨瓣減壓處理；腦挫裂傷、硬膜外血腫、腦血腫、硬膜下血腫患者均行血腫清除術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，其余均行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后所有患者均行腦室外引流，有創(chuàng)監(jiān)測腦組織氧分壓(PbtO2)、ICP，仰臥，腦室內(nèi)置管，進(jìn)行腦室外引流ICP監(jiān)測，連接ICP傳感器與監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測ICP。亞低溫組患者加用亞低溫治療，采用醫(yī)用降溫床進(jìn)行亞低溫治療，輔用冰袋對患者腋窩、頸部、腹股溝等區(qū)域進(jìn)行降溫，維持直腸溫度(RT)在32 ℃～34 ℃，降溫困難者配合應(yīng)用呼吸機(jī)控制呼吸，持續(xù)滴注冬眠合劑及鎮(zhèn)靜藥物，ICP恢復(fù)至正常后24 h開始行復(fù)溫處理，調(diào)節(jié)降溫床溫度，維持RT在36.5 ℃～37.0 ℃之間，復(fù)溫時間為12 h左右；治療過程中連續(xù)進(jìn)行ICP監(jiān)測，強(qiáng)化護(hù)理，避免凍傷。對照組患者維持RT在36 ℃～38 ℃。兩組患者均連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征的變化。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察記錄兩組患者入院時、入院24 h、48 h、72 h、96 h的ICP、PbtO2、血乳酸、腦源性神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)因子(BDNF)水平的變化，并于亞低溫治療結(jié)束及復(fù)溫時測定ICP。血乳酸、BDNF檢測均取血樣4 ml采用全自動生化分析儀進(jìn)行測定。(2)治療前、治療后3個月時采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[4]和格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)[5]評定患者的神經(jīng)功能及預(yù)后。NIHSS評分包括意識水平、凝視、視野、上下肢運(yùn)動、感覺、語言、肢體共濟(jì)失調(diào)等方面，評分越高，表明患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。GOS評分則分為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡五級，分別為5、4、3、2、1分，評分越低，表示患者預(yù)后越差。(3)觀察記錄兩組患者治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時間點的ICP比較 見表1。入院時，兩組ICP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；入院24 h、48 h、72 h、96 h，兩組的ICP均降低，但亞低溫組各時間點的ICP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2 兩組不同時間點的腦組織PbtO2比較 見表2。入院時，兩組PbtO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入院24 h、48 h、72 h、96 h，兩組的PbtO2均上升，亞低溫組各時間點的PbtO2均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 兩組不同時間點血乳酸、BDNF水平比較 見表3。入院時，兩組血乳酸、BDNF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，入院24 h、48 h、72 h、96 h兩組血乳酸水平均降低，BDNF水平均上升；亞低溫組入院后各時間點血乳酸水平均低于、BDNF水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 兩組不同時間點的ICP比較

注：與入院時比較*P<0.05；與對照組比較#P<0.05

表2 兩組不同時間點腦組織PbtO2比較

注：與入院時比較*P<0.05；與對照組比較#P<0.05

表3 兩組不同時間點血乳酸、BDNF水平比較

注：與入院時比較*P<0.05；與對照組比較#P<0.05

2.4 兩組治療前、治療3個月時NIHSS及GCS評分比較 見表4。治療前，兩組NIHSS、GOS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后3個月時，兩組NIHSS評分均降低，GOS評分均上升；亞低溫組治療后3個月時NIHSS評分低于、GOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組治療前、治療3個月NIHSS及GOS評分比較分)

注：與治療前比較*P<0.05；與對照組比較#P<0.05

2.5 兩組治療并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。亞低溫組心律失常、低血壓、腦水腫、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率略低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表5 兩組治療并發(fā)癥的發(fā)生率比較(例，%)

3 討 論

重型顱腦損傷患者腦組織損傷比較嚴(yán)重，血-腦屏障被破壞，引起腦組織功能受損，死亡率高達(dá)17%～42%[6]。目前對顱腦損傷患者的治療多主張在時間窗內(nèi)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，但在治療過程中，患者ICP及腦組織PbtO2均可能產(chǎn)生一定程度的變化，可能加重腦組織缺氧、缺血，對患者預(yù)后產(chǎn)生影響。鐘志堅等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以亞低溫干預(yù)可發(fā)揮有效的腦組織保護(hù)作用，顯著降低患者ICP，改善腦組織氧代謝紊亂，糾正酸中毒，減輕患者神經(jīng)功能缺損程度。但也有臨床研究[8]顯示，亞低溫對重型顱腦損傷患者的腦組織保護(hù)作用存在療效時滯表現(xiàn)，而配合ICP監(jiān)測則可達(dá)到最佳降溫溫度，減少過快降溫或復(fù)溫引起的并發(fā)癥。李曉紅等[9]同樣提出，在重型顱腦損傷患者的臨床治療中進(jìn)行ICP監(jiān)測可全面監(jiān)測患者腦水腫情況，實時評估病情進(jìn)展及恢復(fù)狀況，為手術(shù)治療及臨床用藥提供指導(dǎo)，同時也是預(yù)后評估的依據(jù)。腦組織PbtO2則為反映患者腦部供氧、腦組織缺氧狀態(tài)的指標(biāo)，其與顱腦損傷患者預(yù)后存在直接關(guān)聯(lián)。

本研究中，對照組患者采用常規(guī)治療，亞低溫組加用亞低溫治療，并進(jìn)行持續(xù)ICP監(jiān)測；結(jié)果顯示，亞低溫治療可快速降低患者ICP及PbtO2，在入院24 h、48 h患者ICP水平快速降低，入院72 h顯著下降，在入院96 h，患者ICP、PbtO2略有降低；入院后各時間點亞低溫組的ICP、PbtO2均顯著低于對照組(均P<0.05)。這與王冠等[10]研究的結(jié)論一致，表明亞低溫治療可明顯降低患者ICP。重型顱腦損傷患者ICP升高的原因主要與損傷部位血腫、腦組織腫脹等有關(guān)，而及時進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)配合亞低溫治療則可快速降低顱內(nèi)壓，解除腦組織水腫、血腫，改善腦組織缺氧、缺血狀態(tài)，提高腦組織PbtO2[11]。此外，重型顱腦損傷患者損傷急性期常伴高乳酸血癥，大部分均伴血乳酸水平升高。本研究兩組患者治療前的血乳酸均處于較高水平，而在進(jìn)行手術(shù)與亞低溫治療后，亞低溫組不同時間點的血乳酸水平均明顯降低；這可能與亞低溫治療可抑制重型顱腦損傷患者急性期的炎癥反應(yīng)，降低兒茶酚胺、白三烯及內(nèi)源性炎癥因子的釋放有關(guān)[12]。BDNF為腦內(nèi)合成的重要神經(jīng)營養(yǎng)性因子，分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，可促進(jìn)神經(jīng)元生成、分化、存活，避免神經(jīng)細(xì)胞功能受損[13]。而重型顱腦損傷后，顱內(nèi)壓上調(diào)，病情急劇惡化，導(dǎo)致BDNF分泌減少、鈣離子內(nèi)流、神經(jīng)細(xì)胞凋亡速度加快，使神經(jīng)元受損害，加重腦組織缺氧、缺血程度[14-15]。而在給予亞低溫治療后，患者血BDNF水平明顯上升，提示亞低溫療法有神經(jīng)保護(hù)作用。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，輔用亞低溫治療的亞低溫組患者治療后3個月時，患者的NIHSS評分明顯降低，GOS評分顯著升高；表明ICP監(jiān)測下亞低溫治療對患者神經(jīng)功能及預(yù)后的改善作用。同時亞低溫組患者在治療期間心律失常、低血壓、腦水腫、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率均略低于對照組，且無1例患者出現(xiàn)凍傷；提示ICP監(jiān)測下進(jìn)行亞低溫治療可控制復(fù)溫速度，減少并發(fā)癥發(fā)生率。但兩組比較差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與發(fā)生并發(fā)癥的患者少及總體納入的病例樣本數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，ICP監(jiān)測下亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床效果肯定，腦保護(hù)作用明顯。其可顯著降低患者ICP、提高腦組織PbtO2，降低血乳酸水平，提升BDNF表達(dá)；改善患者的神經(jīng)功能及預(yù)后。

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Clinicalstudyontreatmentofseveretraumaticbraininjurywithmildhypothermiaunderintracranialpressuremonitoring

ZHANGXue-lei,TIANDa,LIHu-guang,et al.

DepartmentofNeurosurgery,People’sHospitalofLishui,Lishui323000,China

ObjectiveTo study the clinical effect of mild hypothermia under intracranial pressure (ICP) monitoring in the treatment of severe traumatic brain injury (sTBI).MethodsA total of 100 patients with sTBI were enrolled in the study.They were randomly divided into the control group and the observation group by random number table method,50 cases in each group.All patients were given symptomatic treatment after admission.The observation group were additionally given mild hypothermia therapy and the rectal temperature (RT) was controlled at 32 ℃～34 ℃,while RT of the control group was controlled at 36 ℃～37 ℃.The partial pressure of brain tissue oxygen (PbtO2) and ICP were monitored.Changes of ICP,PbtO2,blood lactic acid and brain derived neurotrophic factor (BDNF) in the two groups on admission,at 24 h,48 h,72 h and 96 h after admission were compared.Changes of scores of National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and Glasgow Outcome Scale (GCS) before and after treatment were recorded,and the incidence of complications in the two groups was statistically analyzed.Results(1)On admission,there was no statistically significant difference between the two groups in ICP and PbtO2(allP>0.05).24 h,48 h,72 h and 96 h after admission.ICP was decreased while PbtO2was increased in two admission groups.ICP was lower in the observation group whlie PbtO2was higher than the control group at different time points after admission (allP<0.05). (2)On admission,there was statistically significant differences between the two groups in levels of blood lactic acid and BDNF (allP>0.05).24 h,48 h,72 h and 96 h after admission,blood lactic acid levels were decreased and BDNF levels were increased in the two groups.Blood lactic acid levels were lower and BDNF levels were higher in the observation group than the control group at different time points after admission (allP<0.05).(3)Before treatment,there was statistically significant differences between the two groups in NIHSS score and GOS score (allP>0.05).After 3 months of treatment,NIHSS scores of the two groups were decreased,and GOS scores were increased.After 3 months of treatment,NIHSS score of the observation group was lower than that of the control group,while GOS score was higher than that of the control group (allP<0.05). (4)The incidence of complications in the observation group was slightly lower than that in the control group (P>0.05).ConclusionMild hypothermia under ICP monitoring can quickly reduce the ICP and improve the neurological function and prognosis of patients with sTBI.

severe craniocerebral injury;intracranial pressure;mild hypothermia

323000 浙江省麗水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.06.011

R641

D

1672-7770(2017)06-0453-04

(收稿2017-03-27 修回2017-09-12)