◎劉剛

美國商業(yè)健康險(xiǎn)市場發(fā)展及對中國的借鑒意義

◎劉剛

美國是當(dāng)前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展最成熟、保障范圍最為廣泛的國家。截止2013年底，美國商業(yè)健康險(xiǎn)參保人群超過2.01億，美國當(dāng)年總?cè)丝跒?.14億，占比達(dá)到64%。商業(yè)健康保險(xiǎn)在美國的健康保障體系中發(fā)揮著無可替代的主要作用。對美國商業(yè)健康險(xiǎn)市場進(jìn)行認(rèn)真的分析與總結(jié)，對于促進(jìn)中國商業(yè)健康險(xiǎn)市場的發(fā)展，具有重要的意義和作用。

當(dāng)今大多數(shù)國家的社會健康保障體系一般是由以下三部分組成的：

社會基本醫(yī)療保障，由財(cái)政稅收撥款或居民個(gè)人繳費(fèi)構(gòu)成，覆蓋全部或大部分居民，是健康保障的基本組成部分；商業(yè)健康險(xiǎn)，由雇主或個(gè)人繳費(fèi)，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買，構(gòu)成第一個(gè)部分的有效補(bǔ)充；個(gè)人自付部分，是前兩部分以外的，由個(gè)人自行支付的部分。

美國是一個(gè)例外。在美國，并沒有全面覆蓋全聯(lián)邦或州的“社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，商業(yè)健康保險(xiǎn)起到了社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康險(xiǎn)共同構(gòu)成的部分，是社會健康保障體系的絕對支柱。

美國商業(yè)健康險(xiǎn)的組成

美國的商業(yè)健康險(xiǎn)主要由以下兩部分組成：非營利性商業(yè)健康保險(xiǎn)；營利性商業(yè)健康保險(xiǎn)。

非營利性商業(yè)健康保險(xiǎn)。非營利性商業(yè)健康保險(xiǎn)組織，是指不以營利性為目的的，經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的組織。其主要代表是藍(lán)十字（Blue cross）和藍(lán)盾（Blue shield）。這些組織通過財(cái)政撥款、募捐、基金會等方式籌措資金，為特定地區(qū)或特定人群提供醫(yī)療保險(xiǎn)。

營利性商業(yè)健康保險(xiǎn)。是由專業(yè)的健康險(xiǎn)公司或綜合性保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)保障。主要分為兩類：一是由雇主為雇員購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)，二是個(gè)人向保險(xiǎn)公司購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)。在美國，通常大多數(shù)雇主都會為其全職雇員購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。

美國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

美國商業(yè)健康保險(xiǎn)高度發(fā)達(dá)，是當(dāng)今最大的商業(yè)健康險(xiǎn)市場。從收入端看，2003年，美國商業(yè)健康險(xiǎn)總保費(fèi)是3256.65億，2011年上漲到6745.97億，增幅達(dá)到107.14%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期總保費(fèi)36.76%的增幅。從支出端看，2009年全美商業(yè)健康險(xiǎn)賠付率為89%，賠付支出占當(dāng)年社會總醫(yī)療費(fèi)用支出的28.5%，行業(yè)平均利潤率約為2%-4%之間。從這一組數(shù)字看，美國商業(yè)健康險(xiǎn)盈利水平并不高，但由于有龐大的保費(fèi)收入支撐，整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)在商業(yè)健康險(xiǎn)市場上仍獲得了可觀的收益。

管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展

傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，其模式為投保人在保險(xiǎn)公司投保健康保險(xiǎn)，在被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出的情況下，依照保險(xiǎn)合同，由保險(xiǎn)公司支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用或?qū)Ρ槐ｋU(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。在這一模式下，被保險(xiǎn)人沒有動(dòng)機(jī)或必要去關(guān)心醫(yī)療費(fèi)用的合理性和必要性，特別是存在著被保險(xiǎn)人主觀上的對醫(yī)療服務(wù)的過度需求；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒有合理控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)機(jī)和利益，并且存在著誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人過度醫(yī)療以取得更高收入的動(dòng)機(jī)。保險(xiǎn)公司因?yàn)樾畔⒉粚ΨQ、以及理賠查勘難的問題，很難有效控制不合理的醫(yī)療支出，而導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)存在著很大的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

過度上漲的醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)不再是商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨的經(jīng)營問題，而且成為社會問題。為了解決醫(yī)?？刭M(fèi)問題，為被保險(xiǎn)人提供合理的醫(yī)療服務(wù)，20世紀(jì)70年代以來在美國逐步形成了管理式醫(yī)療模式和組織。管理式醫(yī)療組織通過嚴(yán)格篩選醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師，并與之簽訂協(xié)議，制定嚴(yán)格的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用支出的標(biāo)準(zhǔn)，向進(jìn)入的管理式醫(yī)療組織成員提供包含預(yù)防疾病和管理疾病在內(nèi)的一系列醫(yī)療服務(wù)。這種模式不但向會員提供了更好的醫(yī)療服務(wù)，而且有效的降低了醫(yī)療支出。

這一模式與傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)最大的不同在于：保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再是兩個(gè)割裂的個(gè)體，通過管理式醫(yī)療組織，將這兩個(gè)角色合二為一。管理式醫(yī)療組織通過直接向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)或通過組織內(nèi)的簽約機(jī)構(gòu)或醫(yī)師提供服務(wù)，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的支出并保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

美國管理式醫(yī)療組織的代表是HMO、PPO、以及POS。

HMO是將一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為參加HMO的成員提供醫(yī)療服務(wù)，并由HMO提供費(fèi)用報(bào)銷。美國HMO模式最成功、也最具備代表性的是凱撒醫(yī)療集團(tuán)。集團(tuán)身兼醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)+保險(xiǎn)公司的雙重角色，參保的成員在需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)，可由集團(tuán)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。2015年，凱撒集團(tuán)的成員人數(shù)已經(jīng)達(dá)到1060萬，覆蓋美國7個(gè)州，年收入達(dá)到607億美元，凈利潤30億美元，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)的雙贏。但HMO模式也存在一定的缺點(diǎn)：會員只能在HMO組織內(nèi)選擇醫(yī)生，制約了一些急難雜癥的治療；組織內(nèi)醫(yī)生過多關(guān)注控費(fèi)，會產(chǎn)生治療不足的風(fēng)險(xiǎn)。

PPO是在HMO的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，成員參與后，既能選擇組織內(nèi)的醫(yī)生，也可以選擇組織外的醫(yī)生，選則組織外醫(yī)生時(shí)，就必須負(fù)擔(dān)更多的保費(fèi)。這一模式相比HMO具有更大的靈活性，因而更加受到歡迎。

POS是HMO與PPO的混合模式。POS也有自己的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，成員須在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)選擇一名全科醫(yī)生作為自己的簽約醫(yī)生，負(fù)責(zé)門診治療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。為鼓勵(lì)成員選擇網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生，只需支付很少的費(fèi)用。簽約醫(yī)生作為首診醫(yī)生，可以有效的甄別成員所需的醫(yī)療服務(wù)，避免不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。

稅收優(yōu)惠對美國商業(yè)健康險(xiǎn)的影響

美國商業(yè)健康保險(xiǎn)的高度發(fā)展，在很大程度上得益于稅收優(yōu)惠政策。具體體現(xiàn)在以下方面：

雇主投保團(tuán)體健康保險(xiǎn)享受稅收優(yōu)惠：在美國，雇主為員工投保的商業(yè)健康保險(xiǎn)可以享受免稅待遇。不但投保商業(yè)健康保險(xiǎn)免稅，而且保險(xiǎn)不能報(bào)銷的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用也可以免稅。

個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)可以免稅：美國政府對于個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣有稅收優(yōu)惠政策。按項(xiàng)目抵扣的納稅人可以抵扣超過調(diào)整后總收入7.5%的未核銷醫(yī)療成本，包括納稅人支付的個(gè)人健康險(xiǎn)保費(fèi)以及雇主計(jì)劃中的個(gè)人繳費(fèi)部分。

自由職業(yè)者商業(yè)健康保險(xiǎn)可以免稅：在美國，針對自由職業(yè)者的健康保險(xiǎn)免稅政策不斷調(diào)整，1986年自由職業(yè)者保費(fèi)的25%免稅，2007年達(dá)到100%免稅。

從以上可以看出，美國針對雇主和個(gè)人的商業(yè)健康保險(xiǎn)免稅政策力度非常大、范圍非常廣。有力地促進(jìn)了雇主和個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的積極性。

美國商業(yè)健康險(xiǎn)市場對中國的借鑒意義

近年來，隨著中國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，商業(yè)健康險(xiǎn)也獲得了飛速的發(fā)展。1999年，中國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入36.54億元，2016年達(dá)到4042.5億元，商業(yè)健康險(xiǎn)占人身保險(xiǎn)的比重也在不斷提升，從1999年的4.19%上升到2016年的18.6%?？梢哉f，商業(yè)健康險(xiǎn)已經(jīng)成為中國人身保險(xiǎn)重要的組成部分。為了更快更好的發(fā)展中國商業(yè)健康保險(xiǎn)，從美國商業(yè)健康險(xiǎn)市場的發(fā)展中，應(yīng)借鑒以下幾點(diǎn)：

通過立法，強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會健康保障中的地位。

美國政府于1935年頒布了《社會保障法》、1973年通過《健康維持組織法案》，強(qiáng)化了商業(yè)健康險(xiǎn)在社會健康保障體系中的地位和作用。

積極開發(fā)新的健康保險(xiǎn)需求，不斷豐富健康險(xiǎn)的產(chǎn)品與服務(wù)。

傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)僅保障門診、住院、手術(shù)診療及用藥的費(fèi)用，隨著健康服務(wù)內(nèi)容的不斷拓寬與延伸，傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)已經(jīng)無法滿足需求。應(yīng)大力開發(fā)失能補(bǔ)償保險(xiǎn)、長期看護(hù)保險(xiǎn)、高端醫(yī)療保險(xiǎn)、特定病種與特定診療保險(xiǎn)及健康管理保險(xiǎn)，將保險(xiǎn)的作用從后端的費(fèi)用支付與補(bǔ)償向前端的健康管理延伸，并用健康保險(xiǎn)為載體，串聯(lián)起大數(shù)據(jù)、基因技術(shù)、可穿戴設(shè)備、云計(jì)算等新技術(shù)與健康顧問、慢病管理、養(yǎng)生預(yù)防等服務(wù)，打造大健康保障與服務(wù)體系。

鼓勵(lì)成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，提升專業(yè)化水平。

健康保險(xiǎn)是一個(gè)對專業(yè)化要求很高的領(lǐng)域。除傳統(tǒng)的人身保險(xiǎn)，更需要大量的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與人才。同時(shí)健康險(xiǎn)以其被保險(xiǎn)人數(shù)量多、理賠服務(wù)頻次高的特點(diǎn)，對保險(xiǎn)公司的信息系統(tǒng)要求也很高。因此應(yīng)鼓勵(lì)成立專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司，以專業(yè)的人員隊(duì)伍、信息系統(tǒng)、經(jīng)營理念與服務(wù)意識促進(jìn)中國商業(yè)健康險(xiǎn)的專業(yè)化水平的提升。

破除行業(yè)壁壘，加強(qiáng)控費(fèi)能力。

在中國，商業(yè)保險(xiǎn)公司難以影響醫(yī)院和醫(yī)生，也就無法從根本上實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。美國商業(yè)健康險(xiǎn)HMO等的模式值得借鑒。保險(xiǎn)公司+醫(yī)院的模式，可以實(shí)現(xiàn)二者利益上的統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生的費(fèi)用控制。由于現(xiàn)在公立醫(yī)院隸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，行業(yè)壁壘短期內(nèi)難以打破，因此近期應(yīng)從民營醫(yī)院、轉(zhuǎn)制醫(yī)院入手，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)和醫(yī)院的聯(lián)合，長期來看，公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制勢在必行，未來會形成市場化的醫(yī)療集團(tuán)，保險(xiǎn)公司可與這些醫(yī)療集團(tuán)達(dá)成戰(zhàn)略聯(lián)盟，逐步形成中國特色的HMO模式。

（作者單位：渤海人壽保險(xiǎn)股份有限公司）