丁勝華，仵淑娟，鄭立嬌（解放軍第464醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300381）

不同劑量阿托伐他汀預(yù)處理對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的保護(hù)作用

丁勝華＊，仵淑娟，鄭立嬌（解放軍第464醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300381）

目的：探討不同劑量阿托伐他汀預(yù)處理對(duì)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者的保護(hù)作用。方法：選取2014年1月－2016年4月某院收治的NSTE-ACS患者81例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為高劑量組（40例）和低劑量組（41例）。高劑量組患者在PCI術(shù)前12～24 h給予阿托伐他汀鈣片80 mg，術(shù)前2 h再給予40 mg；低劑量組患者在PCI術(shù)前12～24 h給予阿托伐他汀鈣片10 mg。觀察兩組患者術(shù)后血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）、冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（CFR）和微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR），比較兩組患者手術(shù)前后肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和高敏感性C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。結(jié)果：兩組患者術(shù)后FFR、CFR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高劑量組患者術(shù)后IMR顯著低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前CK、CK-MB和CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，低劑量組患者CK-MB和CRP水平顯著升高，且顯著高于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后CK水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：在實(shí)施PCI術(shù)前，對(duì)NSTE-ACS患者預(yù)先使用高劑量阿托伐他?。?0→40 mg）可顯著改善患者微循環(huán)障礙，同時(shí)抑制炎癥反應(yīng)。

急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；阿托伐他??；劑量

抗血小板藥及他汀類藥物進(jìn)行干預(yù)的經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）是急性冠脈綜合征（ACS）的有效治療手段[1]。但是，由于PCI可能引起圍手術(shù)期心肌損傷，從而可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的預(yù)后[2]。有文獻(xiàn)提示，術(shù)前短期給予他汀類藥物對(duì)行PCI患者有益并可減少其圍術(shù)期心肌損傷[3-4]，但目前尚缺乏對(duì)其作用及該作用機(jī)制的明確闡述。本研究通過(guò)探討PCI術(shù)前使用不同劑量的阿托伐他汀對(duì)圍術(shù)期患者心肌損傷以及相關(guān)生理指標(biāo)的影響，論證他汀類藥物在PCI中對(duì)患者的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)早期冠脈造影檢查疑似非ST段抬高型ACS；（2）年齡18～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖S-T段升高的心肌梗死者；（2）需緊急冠脈造影等引起肝藥酶升高者；（3）有心梗病史者；（4）曾實(shí)施過(guò)冠脈搭橋術(shù)者；（5）至少已經(jīng)有3個(gè)月的他汀類藥物使用史者。

1.2 研究對(duì)象

選擇2014年1月－2016年4月在某院就診的符合納排標(biāo)準(zhǔn)且須行PCI的患者81例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為高劑量組（40例）和低劑量組（41例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups

PCI根據(jù)《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》執(zhí)行。高劑量組患者在PCI術(shù)前12～24 h給予阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格：10 mg）80 mg，術(shù)前2 h再給予40 mg；低劑量組患者在PCI術(shù)前12～24 h給予阿托伐他汀鈣片10 mg。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者術(shù)后血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）、冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（CFR）、微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）。（2）比較兩組患者手術(shù)前后肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法，所有試劑均購(gòu)自上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作。（3）觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后冠脈指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后FFR、CFR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高劑量組患者術(shù)后IMR顯著低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后冠脈指標(biāo)比較（x±s）Tab 2 Comparison of coronary artery indexes between 2 groups after surgery（x±s）

2.2 兩組患者手術(shù)前后心肌損傷標(biāo)志物比較

術(shù)前，兩組患者CK、CK-MB和hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，低劑量組患者CK-MB和CRP水平顯著升高，且顯著高于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后CK水平和高劑量組術(shù)后CK-MB及hs-CRP水平變化均不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清心肌損傷標(biāo)志物比較（x±s）Tab 3 Comparison of serum markers of myocardial injury between 2 groups before and after surgery（x±s）

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

微循環(huán)障礙與心肌損傷關(guān)系密切[5]。IMR是動(dòng)脈平均壓力（Pd）和處于充血狀態(tài)下平均傳導(dǎo)時(shí)間（hTmm）的倒數(shù)，F(xiàn)FR是指狹窄冠脈血流量和該動(dòng)脈無(wú)狹窄時(shí)的血流量比值，CFR是冠脈充血最大程度時(shí)與靜息時(shí)峰值流速平均數(shù)的比值，均在臨床評(píng)價(jià)心肌微血管方面有較強(qiáng)實(shí)用性[6]。本研究結(jié)果顯示，治療后高劑量組患者的FFR明顯高于低劑量組，而CFR和IMR指標(biāo)則顯著低于對(duì)照組，證實(shí)高劑量阿托伐他汀能夠更好地改善PCI術(shù)后微循環(huán)功能。CK-MB多存在于人體橫紋肌中，其因心肌細(xì)胞損傷、死亡而顯著增加[7]。高劑量組患者治療后CK、CK-MB指標(biāo)均顯著下降，低劑量組指標(biāo)明顯升高，主要的原因是低劑量阿托伐他汀在修復(fù)心肌細(xì)胞損傷方面效果較差。hs-CRP是機(jī)體受到組織損傷、微生物入侵等炎性刺激后干細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)快速合成的急性相蛋白[8]。本研究結(jié)果顯示，高劑量組患者治療后的hs-CRP水平遠(yuǎn)低于低劑量組，由此證實(shí)高劑量組在修復(fù)患者心肌細(xì)胞、消除炎癥組織方面表現(xiàn)更好。圍術(shù)期心肌損傷的病理生理機(jī)制包括動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的碎片栓塞、血小板激活、神經(jīng)激素激活及血管和心肌功能的調(diào)節(jié)、氧化應(yīng)激及炎癥等[9]。阿托伐他汀是最廣泛使用的3-羥基-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，除了有益的脂質(zhì)調(diào)節(jié)作用外，其在ACS早期即顯現(xiàn)出多效性，如改善或恢復(fù)內(nèi)皮功能、提高動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性、減少氧化應(yīng)激和血管炎癥等[10]。

本研究結(jié)果表明，對(duì)非ST段抬高型ACS患者在PCI術(shù)前短期使用阿托伐他汀，可減少圍術(shù)期心肌損傷發(fā)生，且高劑量效果更優(yōu)。另外本研究顯示，與低劑量組比較，高劑量組患者的IMR和hs-CRP水平顯著降低，提示阿托伐他汀是通過(guò)增強(qiáng)微血管功能和降低炎癥反應(yīng)而起到保護(hù)性作用，這也驗(yàn)證了阿托伐他汀的抗炎效應(yīng)。然而，根據(jù)基因多態(tài)性的假設(shè)，是否除他汀類藥物外還有其他如小G蛋白R(shí)ho或Ras激酶抑制劑在PCI術(shù)中也會(huì)起到保護(hù)性作用呢？這是本研究還未解決的問(wèn)題。此外，本研究樣本量相對(duì)較小，后期觀察可增加樣本量并爭(zhēng)取從多中心收集數(shù)據(jù)以證實(shí)該結(jié)論的廣泛性。

綜上所述，對(duì)非ST段抬高型ACS患者實(shí)施PCI時(shí)，預(yù)先使用高劑量阿托伐他?。?0→40 mg）可顯著改善患者微循環(huán)障礙，同時(shí)抑制炎癥反應(yīng)。

[1]Levine GN，Bates ER，Blankenship JC，et al.2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention.A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for CardiovascularAngiography and Interventions[J].J Am Coll Cardiol，2011，58（24）：44-122.

[2]Akinina SA.Isolated elevation of troponin-T level after percutaneous coronary interventions：clinical significance[J].Kardiologiia，2012，52（5）：42-47.

[3]Liu Z，Xu Y，Hao H，et al.Efficacy of high intensity atorvastatin versus moderate intensity atorvastatin for acute coronary syndrome patients with diabetes mellitus[J].Int J Cardiol，2016，222（1）：22-26.

[4]Jang Y，Zhu J，Ge J，et al.Preloading with atorvastatin before percutaneous coronary intervention in statin-naive Asian patients with non-ST elevation acute coronary syndromes：a randomized study[J].J Cardiol，2014，63（5）：335-343.

[5]Lee JM，Jung JH，Hwang D，et al.Coronary flow reserve and microcirculatory resistance in patients with intermediate coronary stenosis[J].J Am Coll Cardiol，2016，67（10）：1158-1169.

[6]Fiarresga A，Mata MF，Cavaco-Gon?alves S，et al.Intracoronary delivery of human mesenchymal/stromal stem cells：insights from coronary microcirculation invasive assessment in a swine model[J].PLoS One，2015，10（10）：e0139870.

[7]Fearon WF，Shah M，Ng M，et al.Predictive value of the index of microcirculatory resistance in patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，2008，51（5）：560-565.

[8]Joshi MS，Tong L，Cook AC，et al.Increased myocardial prevalence of C-reactive protein in human coronary heart disease：direct effects on microvessel density and endothelial cell survival[J].Cardiovasc Pathol，2012，21（5）：428-435.

[9]Prasad A，Herrmann J.Myocardial infarction due to percutaneous coronary intervention[J].N Engl J Med，2011，364（5）：453-464.

[10]Eschrich J，Meyer R，Kuk H，et al.Varicose remodeling of veins is suppressed by 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme a reductase inhibitors[J].J Am Heart Assoc，2016，5（2）：e002405.

Protective Effects of Different Doses of Atorvastatin Pretreatment on Patients Underwent Percutaneous Coronary Intervention

DING Shenghua，WU Shujuan，ZHENG Lijiao（Dept.of Cardiovascular Internal Medicine，No.464 Hospital of PLA，Tianjin 300381，China）

OBJECTIVE：To investigate protective effects of different doses of atorvastatin pretreatment on non-ST-segment elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）patients underwent percutaneous coronary intervention（PCI）.METHODS：A total of 81 NSTE-ACS patients in a hospital during Jan.2014-Apr.2016 were divided into high-dose group（40 cases）and low dose group（41 cases）according to random number table.High-dose group was given Atorvastatin calcium tablet 80 mg 12-24 hbefore PCI，and then 40 mg 2 h before PCI.Low-dose group was given Atorvastatin calcium tablet 10 mg 12-24 h before PCI.Fractional flow reserve（FFR），coronary flow reserve（CFR）and index of microcirculation resistance（IMR）after surgery were all observed in 2 groups.The levels of creatine kinase（CK），creatine kinase myocardial band（CK-MB）and high sensitive C-reactive protein（hs-CRP）were compared between 2 groups before and after surgery.RESULTS：There was no statistical significance in FFR and CFR after surgery between 2 groups（P＞0.05）；IMR of high-dose group was significantly lower than low-dose group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in CK，CK-MB or CRP between 2 groups before surgery（P＞0.05）.After surgery，the levels of CK-MB and CRP in low-dose group were significantly higher than high-dose group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in CK level between 2 groups after surgery （P＞0.05）.No obvious ADR was found in 2 groups.CONCLUSIONS：During PCI，pre-treatment with high-dose of atorvastatin（80→40 mg）could effectively improve microcirculatory disturbance and inhibit inflammatory reaction of NSTE-ACS patients.

＊主治醫(yī)師，碩士。研究方向：心血管疾病。電話：022-84632888。E-mail：dingsh464@sina.com

Acute coronary syndrome；Percutaneous coronary intervention；Atorvastatin；Dose

R453.9

A

1001-0408（2017）35-4987-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.35.25

2017-01-19

2017-05-16）

（編輯：黃 歡）