張利+王小

醫(yī)?？刭M(fèi)的主要目標(biāo)是從不合理的醫(yī)療費(fèi)用中擠出水分，但是臨近年底的“急救式”控費(fèi)卻暴露了現(xiàn)行總額預(yù)付制在落地過程中的“簡(jiǎn)單粗暴”，而未來(lái)新型醫(yī)保支付方式的探索對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系提出了更大挑戰(zhàn)

又一省加入耗材降價(jià)行動(dòng)！

12月4日起，山東省立醫(yī)院所有在用耗材（試劑）在現(xiàn)供應(yīng)價(jià)格基礎(chǔ)上全面降價(jià)15%。山東齊魯醫(yī)院也出臺(tái)方案，高值耗材降價(jià)30%，低值耗材降價(jià)15%。

在“總額預(yù)付”的醫(yī)保支付方式下，每到年末，控費(fèi)不力的各家醫(yī)院不得不“臨時(shí)抱佛腳”。而2017年末，形勢(shì)比以往更加緊張。

11月10日，四川省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《關(guān)于強(qiáng)化問責(zé)嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的緊急通知》（下稱《通知》）明確，目前四川公立醫(yī)院總醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度為13.15%，與國(guó)家10%要求目標(biāo)差距較大。自此貴重、自費(fèi)藥械的采購(gòu)比例，三級(jí)醫(yī)院必須小于3%，二級(jí)醫(yī)院小于2%，并嚴(yán)格控制進(jìn)口高值醫(yī)用耗材的采購(gòu)使用。

與以往不同的是，《通知》直接指出，控費(fèi)未達(dá)標(biāo)，醫(yī)院降級(jí)，院長(zhǎng)撤職，醫(yī)務(wù)人員扣工資。

“衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)各省都是這樣要求的?！鼻迦A大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏告訴《財(cái)經(jīng)》記者，“醫(yī)療控費(fèi)是老話題，但今年衛(wèi)生計(jì)生委首次通過行政文件將控費(fèi)與院長(zhǎng)責(zé)任、醫(yī)院考評(píng)掛鉤，問責(zé)力度前所未有。”

這一壓力，源于2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委首次明確，將按照自上而下、層層分解的原則，將控費(fèi)目標(biāo)逐級(jí)分解到各地市（縣市）和公立醫(yī)院；力爭(zhēng)到2017年底，全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度降到10%以下。

而實(shí)現(xiàn)這個(gè)指標(biāo)的主要手段就是現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式，即總額預(yù)付：每年年初，醫(yī)保給醫(yī)院設(shè)定年度醫(yī)保報(bào)銷總額，年終結(jié)算時(shí)，一旦醫(yī)院花錢超過設(shè)定的額度，超支部分按照事先約定比例由醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。

自2009年上海率先試點(diǎn)開展醫(yī)保支付的總額預(yù)付制起，中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)得到明顯的控制。但其產(chǎn)生的新問題是，醫(yī)院在年底應(yīng)急控費(fèi)現(xiàn)象出現(xiàn)，包括緊急控制輔助用藥、醫(yī)療耗材等，更有甚者出現(xiàn)了個(gè)別醫(yī)院拒收病人的極端案例。

隨著按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床位付費(fèi)等新一輪醫(yī)保支付方式的探索漸進(jìn)，最終改革能否拯救處在醫(yī)院收入與醫(yī)保支付博弈夾縫中的患者？

指標(biāo)壓力下的失衡

“預(yù)估需要耗材超過3萬(wàn)元的手術(shù)，必須經(jīng)過院長(zhǎng)簽字批準(zhǔn)”。長(zhǎng)三角地區(qū)某三甲醫(yī)院一位心胸外科副主任告訴《財(cái)經(jīng)》記者，雖然院長(zhǎng)不會(huì)在簽字時(shí)有所為難，醫(yī)生卻不想總為這種事麻煩院長(zhǎng)，就會(huì)考慮要不要接收這樣的病人。

自2015年11月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)改委等五部委聯(lián)合發(fā)文，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，把控費(fèi)情況與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)入、院長(zhǎng)年度績(jī)效考核等掛鉤，同時(shí)，指明了衛(wèi)生材料收入、藥占比等21項(xiàng)主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的普遍做法是限制排名靠前藥品、限制住院天數(shù)、耗材限制使用等。

心胸外科醫(yī)生對(duì)于耗材的管控很敏感，一家醫(yī)院所用的耗材有上萬(wàn)種，控制具體品種難度較大。“自2016年初，趕上我們這里新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并，醫(yī)院就開始了全面控費(fèi)?！鄙鲜鲂男赝饪聘敝魅畏Q，其所在醫(yī)院采取的方法就是總量控制，“主要控制指標(biāo)是參加居民醫(yī)保患者手術(shù)耗材花費(fèi)總價(jià)格”。

具體分為三類：耗材總價(jià)格2000元以下的手術(shù)不控制；總價(jià)格在2000元-1萬(wàn)元之間，需醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，這對(duì)于臨床手術(shù)沒有太大的影響；總價(jià)超過1萬(wàn)元的，要分管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)；若總價(jià)格超過3萬(wàn)元，則需要醫(yī)院院長(zhǎng)簽字批準(zhǔn)。

“大多數(shù)手術(shù)的使用耗材是事先計(jì)劃好的，消費(fèi)總價(jià)格也可以預(yù)知，如果超支，就直接拒收了，除非情況很特殊?！鄙鲜鲂男赝饪聘敝魅螌?duì)《財(cái)經(jīng)》記者坦言，對(duì)他造成最大困擾的是“非計(jì)劃內(nèi)”的。

“非計(jì)劃內(nèi)”就是醫(yī)生在操刀一臺(tái)手術(shù)前，不能預(yù)知需要多少耗材。

“肺癌手術(shù)中，被剪斷的血管等需要用閉合器處理，80%的病人需要3個(gè)-4個(gè)閉合器，但有些病人需要7個(gè)-8個(gè)。一個(gè)閉合器約2000元，這樣一臺(tái)手術(shù)的耗材總額就相差近1萬(wàn)元?！鄙鲜鲂男赝饪聘敝魅握f(shuō)。

臨近年底，有九省衛(wèi)生計(jì)生委官網(wǎng)公布了醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度數(shù)據(jù)。貴州、四川、廣西三省增長(zhǎng)均超過10%，尤以貴州省為甚，醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度為18.05%，四川省次之。

一時(shí)間，貴州、山東、河南各地均曝出輔助用藥停用、耗材縮減的消息?！敦?cái)經(jīng)》記者根據(jù)公開信息統(tǒng)計(jì)，目前已有15個(gè)省份出臺(tái)藥品耗材管控政策。

還有多少“水分”可擠

每到年底醫(yī)保費(fèi)用都緊張，給醫(yī)生和患者造成障礙，是否10%的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)太難？

“公立醫(yī)院沒有那么慘?！敝袊?guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)擺手否認(rèn)，“醫(yī)保支出總體是不變的，只是希望公立醫(yī)院不要那么肆無(wú)忌憚花錢?！?/p>

從不合理的醫(yī)療費(fèi)用中擠出水分，是醫(yī)?？刭M(fèi)的主要目標(biāo)。楊燕綏也對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)，“現(xiàn)在不是錢多錢少的問題，是用得是否合理的問題?！?/p>

在總額預(yù)付制推出之前，中國(guó)普遍推行的是按項(xiàng)目付費(fèi)，即對(duì)服務(wù)項(xiàng)目和藥物、材料等不同項(xiàng)目制定價(jià)格，病人就醫(yī)后逐一付費(fèi)?！按朔N醫(yī)保支付方式不設(shè)上限，在醫(yī)院主導(dǎo)的情況下容易產(chǎn)生誘導(dǎo)消費(fèi)?！卑不蔗t(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院副教授趙林海指出，總額預(yù)付制主要控制這一問題。

人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)陳金甫在12月初給《財(cái)經(jīng)》撰文中提到，從長(zhǎng)期看，中國(guó)經(jīng)濟(jì)維持6%增長(zhǎng)是需要努力才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，而醫(yī)?；鹗杖氩粦?yīng)過高偏離GDP增長(zhǎng)，估計(jì)醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)能控制在10%左右應(yīng)是非常好的結(jié)果。不應(yīng)該做而提供的醫(yī)療服務(wù)占總體比例可能在30%左右。

根據(jù)公開數(shù)據(jù)，2003年-2011年間，政府辦醫(yī)院業(yè)務(wù)收入年均增速在20%左右，同一時(shí)期內(nèi)，GDP年均實(shí)際增長(zhǎng)10.7%。

2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確提出：力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。這兩項(xiàng)指標(biāo)期冀控制醫(yī)院藥品、耗材使用中的“水分”。

“有些控費(fèi)不力的醫(yī)院就出現(xiàn)‘按下葫蘆起了瓢，藥價(jià)下調(diào)，有的耗材費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用就開始上漲，在這種費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)控的過程中，最終是漲是跌，各醫(yī)院的情況也不盡相同?！壁w林海在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)稱。

同藥價(jià)虛高類似，耗材市場(chǎng)發(fā)展初期有一些混亂的情況，幾千元的耗材進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就高達(dá)幾萬(wàn)元。

實(shí)際上，取消醫(yī)院耗材加成、耗材采購(gòu)“兩票制”等措施已經(jīng)在部分地區(qū)開始試行，與藥價(jià)下調(diào)相同的路徑即將開始。

除了在價(jià)格上的可調(diào)整空間外，使用耗材的數(shù)量、種類也受到控制，不過針對(duì)這一方面也存在一定爭(zhēng)議。

近日，貴州省衛(wèi)生計(jì)生委公開介紹，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科停用了部分輔助性的可用可不用的耗材，介入、神經(jīng)外科、手術(shù)室、眼科、心內(nèi)科的耗材都是經(jīng)審批方可使用的。

“要承認(rèn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度使用耗材的情況是存在的，應(yīng)該使用什么級(jí)別、使用多少都需要一個(gè)科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。”中國(guó)醫(yī)藥物資協(xié)會(huì)醫(yī)療器械分會(huì)秘書長(zhǎng)陳紅彥告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

前述心胸外科副主任雖然支持醫(yī)?？刭M(fèi)，但認(rèn)為有些控費(fèi)措施分散了他太多的精力。上述貴州三甲醫(yī)院控費(fèi)方案提出停用吻合器，在他看來(lái)就頗有爭(zhēng)議，雖然平時(shí)盡量少用吻合器，但也有非用不可之時(shí)，如果此時(shí)沒有，就增加了風(fēng)險(xiǎn)。

輔助用藥的停用也存在類似的情況?！坝盟幙刂拼_實(shí)比以前更嚴(yán)格。”楊燕綏分析，以前會(huì)禁止使用用藥量排名第一的藥物，今年有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到第三個(gè)，甚至第十個(gè)，“這其實(shí)是非常不尊重醫(yī)生。用量最大的一定是不合理的嗎”？

值得注意的是，與“停用令”形成鮮明對(duì)比的是“采購(gòu)熱”。

“年底是完成醫(yī)?？刭M(fèi)的緊張時(shí)刻，卻也是耗材銷售的高峰?！币晃粡氖卵窃嚰堜N售工作的人員告訴《財(cái)經(jīng)》記者，“到了年底，醫(yī)院急于將剩余的政府撥付專項(xiàng)資金花出去。當(dāng)然這部分集中購(gòu)買的耗材并不急于在今年使用，自然就分?jǐn)傄徊糠值较乱荒甓鹊尼t(yī)保支付中去?！?/p>

醫(yī)保支付改革孤掌難鳴

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院院長(zhǎng)邵蓉等通過對(duì)北京、南京、天津、上海、成都五地區(qū)21家醫(yī)院調(diào)研后撰寫報(bào)告指出，在醫(yī)保費(fèi)用控制下，醫(yī)院傾向于收治非醫(yī)保、異地醫(yī)?；颊?，而危重疑難患者往往受到一定排斥。

既然年年控費(fèi)，為何年年緊張？“擠掉水分”為何變成“擠掉患者”？

多位業(yè)內(nèi)人士在接受采訪時(shí)將這一癥結(jié)指向總額預(yù)付制的執(zhí)行細(xì)節(jié)。

與大多數(shù)采用總額預(yù)付制的國(guó)家不同，中國(guó)各地醫(yī)保將預(yù)付額度細(xì)化到醫(yī)院層面，部分醫(yī)院常常把總額度分解到科室，科室再分解到醫(yī)生和患者頭上?！斑@導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)池越來(lái)越小，醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)分散功能越來(lái)越弱，事實(shí)上等于把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生承擔(dān)?！敝旌泫i指出，這就偏離了總額預(yù)付制原本依照大數(shù)法則分散風(fēng)險(xiǎn)的初衷。

更加精細(xì)化管理路徑的醫(yī)保支付方式試點(diǎn)開始出現(xiàn)，采用DRGs打包定價(jià)方式的按病種付費(fèi)便是其中之一，北京、浙江、云南等多地已經(jīng)探索。

所謂DRGs收付費(fèi)，是根據(jù)住院病人的臨床相似性以及資源消耗相似性，即按照住院病人的疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度及資源消耗程度來(lái)劃分疾病組，并以疾病組為單位制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收付費(fèi)。

在楊燕綏看來(lái)，最關(guān)鍵的還是要通過DRGs打包定價(jià)，用大數(shù)據(jù)分析醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性，這樣既能把一些不合理的水分?jǐn)D掉，也可以避免年底集中控費(fèi)的情況出現(xiàn)。

2017年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出，“有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制?！?/p>

浙江省金華市已試行“病組點(diǎn)數(shù)法”一年，即基于DRGs的規(guī)范化，醫(yī)保將不同疾病組歷史費(fèi)用比例確定，進(jìn)而換算出每個(gè)疾病組的點(diǎn)數(shù)，并以疾病組點(diǎn)數(shù)來(lái)分配區(qū)域內(nèi)的醫(yī)?；?。試行效果還待進(jìn)一步觀察。

類似按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式能否輕松移植？

按病種付費(fèi)對(duì)醫(yī)院的管理水平、服務(wù)水平都有較高的要求。趙林海舉例稱，“如成熟的闌尾手術(shù)，在沒有并發(fā)癥的情況下，假定費(fèi)用2500元。但是有些醫(yī)院水平有限，沒有辦法通過合理的診療路徑控制穩(wěn)定的費(fèi)用，如果其完成這一手術(shù)的成本高于其他醫(yī)院需要3000元。那這樣的醫(yī)院對(duì)按病種付費(fèi)的實(shí)施就有顧慮?！?/p>

另外，對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦方制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，還面臨疾病分組不夠精細(xì)、如何管理危急重癥和大病等難題。

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國(guó)恩向《財(cái)經(jīng)》記者介紹，除了探索針對(duì)住院病人的DRGs支付方式外，北京市也在研究針對(duì)門診病人的按人頭醫(yī)保付費(fèi)制度，而門診正是北京醫(yī)保費(fèi)用的主要部分?？紤]到門診人員流動(dòng)等復(fù)雜因素，按人頭支付的標(biāo)準(zhǔn)制定需要相當(dāng)龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)。

牽一發(fā)而動(dòng)全身。朱恒鵬直接指出，在打包付費(fèi)方式下，醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務(wù)提供主體，同時(shí)成為風(fēng)險(xiǎn)管理主體。為了控制醫(yī)院面臨的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院必須重塑其業(yè)務(wù)流程，重新配置包括醫(yī)生在內(nèi)的各種資源，這將對(duì)現(xiàn)有的用人機(jī)制和收入分配機(jī)制形成挑戰(zhàn)。

“這對(duì)缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力的公立醫(yī)院的管理水平來(lái)說(shuō)，沖擊是巨大的，也絕不是簡(jiǎn)單的醫(yī)保支付方式改革就能實(shí)現(xiàn)的?！敝旌泫i說(shuō)。

劉國(guó)恩認(rèn)為，沒有一種醫(yī)保支付方式能夠徹底解決問題，任何一種支付方式的落地都需要一個(gè)過程，我們要做的是在醫(yī)保支付、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者利益之間尋求平衡，而不是用“一刀切”的方案制造矛盾。