莊朝安 葉曉倩 徐穎 江一靜 姜財 林淑芳 楊珊莉 陳立典

摘要 目的：整理出一組較公認(rèn)的、標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范化的腦卒中后肢體運(yùn)動功能障礙適宜針刺穴組。方法：采用德爾菲（Delphi）專家咨詢法，在前期古文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上編制腦卒中后肢體運(yùn)動功能障礙適宜針刺穴組專家問卷調(diào)查表。共進(jìn)行2輪問卷調(diào)查，分別向全國專家發(fā)放100份、66份調(diào)查問卷，并對問卷反饋結(jié)果進(jìn)行分析、整理。結(jié)果：第一輪共發(fā)放問卷100份，實(shí)際回收66份，專家積極系數(shù)為66%，權(quán)威系數(shù)為0.86，專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.265，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義；第二輪共發(fā)放問卷66份，實(shí)際回收56份，專家積極系數(shù)為83.6%，權(quán)威系數(shù)為0.87，專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.500，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：專家代表性強(qiáng)，積極性高，權(quán)威系數(shù)及協(xié)調(diào)性好，應(yīng)用德爾菲專家咨詢法制定的腦卒中后肢體運(yùn)動功能障礙適宜針刺穴組可取。

關(guān)鍵詞 德爾菲；腦卒中；肢體運(yùn)動功能障礙；針刺穴組

Abstract Objective：To find a standard set of acu-points for stroke patients with limb movement dysfunction.Methods：Delphy method （expert consultation method） was used in the study，on the basis of ancient classic literature review in preparing questionnaires for experts in this field of disease.A total of 2 rounds （66 and 100 questionnaires） of research were conducted.A total of 66 and 56 questionnaires were retracted respectively，and the results were analyzed.Results：In the first round，the positive coefficient of experts was 66%，authority coefficient is 0.86，and opinion coordination coefficient was 0.265，P<0.05，with statistical significance.In the second round，the positive coefficient of experts was 83.6%，authority coefficient is 0.87.Expert opinion coordination coefficient was 0.500，P<0.05，with statistical significance.Conclusion：The experts are highly authoritative，positive，with high coordination in opinions.Therefore，the Dlephy method can be used in selecting a set of standard acu-points in the treatment of stroke patients with limb movement dysfunction.

Key Words Delphy； Stroke； Limb movement dysfunction； Acupuncture

中圖分類號：R255.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.045

世界范圍內(nèi)，腦卒中是造成患者死亡和致殘的主要原因[1]，每年約有9%卒中患者死亡[2]。調(diào)查表明，腦卒中后患者最常見的后遺癥就是肢體運(yùn)動功能障礙[3-4]；卒中后肢體運(yùn)動功能障礙造成了患者相關(guān)的日常生活活動能力受限，影響患者再次融入社會生活，加重家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探求合理有效的治療方案是必要的。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)識和處理疾病重視辨證論治，現(xiàn)代人們傾向于尋求規(guī)范化的治療方案，便于對治療方案進(jìn)行合理評價及不同治療方案之間的療效比對。中醫(yī)針刺治療腦卒中肢體運(yùn)動功能障礙歷史悠久，但縱觀目前研究，各研究的穴位選擇各異，數(shù)量多少不等，不利于各治療方案療效的對比；隨著針灸學(xué)的不斷發(fā)展，國際交流的日益密切，迫切需要整理出一組較公認(rèn)的、標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范化的針刺穴組。

因此，我們在前期古文獻(xiàn)資料優(yōu)選法的基礎(chǔ)上，采用德爾菲專家咨詢法對針刺穴組進(jìn)行篩選，制定出一組較公認(rèn)的針刺穴組。所謂德爾菲法[5-6]，即一種專家咨詢法，其經(jīng)歷了多年的發(fā)展，在各行各業(yè)的研究領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，已經(jīng)成為一種相當(dāng)成熟的預(yù)測技術(shù)。資料顯示，德爾菲法能夠充分利用人類專家的知識、經(jīng)驗(yàn)和智慧，成為解決非結(jié)構(gòu)化問題的有效手段，對于實(shí)現(xiàn)決策科學(xué)化、民主化具有重要價值。德爾菲專家咨詢法是一種比較成熟的構(gòu)建評價指標(biāo)體系的方法，在對評價指標(biāo)進(jìn)行篩選時，集中體現(xiàn)了專家們的意見，其結(jié)果是合理、可取的。

1 資料與方法

1.1 研究工具

采用德爾菲專家咨詢法結(jié)合古文獻(xiàn)研究。

1.2 研究對象

中國大陸地區(qū)選取專家。專家名單確定原則：長期從事針灸的臨床醫(yī)師；副高級以上職稱；從事有關(guān)針刺治療腦血管性疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.3 設(shè)計專家調(diào)查表

問卷調(diào)查設(shè)計遵循整體性、簡要性、可操作性和實(shí)際性原則，專家問卷采用匿名函詢的方式，請專家根據(jù)自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對相關(guān)穴位的重要程度進(jìn)行選擇。本研究分為2個階段進(jìn)行。

第一階段：根據(jù)Brunnstrom評定法對腦卒中后痙攣程度進(jìn)行分期，專家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對各期是否進(jìn)行針刺進(jìn)行選擇，并附上針刺的主要穴位。通過頻數(shù)計算法選取出各期上下肢出現(xiàn)頻次最高的5個穴位。

第二階段：根據(jù)第一階段整理出的高頻穴位并結(jié)合古文獻(xiàn)研究整理出的高頻穴位，篩選出二者中重復(fù)出現(xiàn)或頻次較高的穴位組成針刺穴組方案。將結(jié)果發(fā)放給各專家，專家對是否同意針刺方案進(jìn)行選擇，同時對Brunnstrom各期是否進(jìn)行電針治療進(jìn)行選擇。并設(shè)計“對穴位修改意見”和“補(bǔ)充穴位”2個附加欄，讓專家充分發(fā)表自己的意見，提出建議。

1.4 指標(biāo)賦值

每位專家的熟悉程度賦值：不熟悉、一般熟悉、較熟悉、熟悉和非常熟悉分別為0.1分、0.3分、0.5分、0.7分和0.9分。判斷依據(jù)：臨床經(jīng)驗(yàn)、理論分析、直覺，分別賦值為0.9分、0.5分、0.1分。每位專家對是否進(jìn)行針刺、是否同意針刺方案及是否進(jìn)行電針治療的意見賦值：同意、不確定、不同意分別為5分、3分、1分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，同時采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 研究的可靠性評價

2.1.1 專家積極程度

專家的積極程度即為專家咨詢表的回收率。據(jù)文獻(xiàn)[7]，德爾菲專家咨詢法回收率情況如下：50%<回收率<60%表示達(dá)到調(diào)查分析的基本要求；60%<回收率<70%表示專家積極程度良好；70%<回收率表示專家積極程度非常好。本研究共進(jìn)行兩輪德爾菲專家咨詢，第一輪實(shí)發(fā)問卷100份，實(shí)際回收67份，回收率為67%。第二輪實(shí)發(fā)問卷67份，實(shí)際回收56份，回收率為83.6%。兩輪回收率均大于60%，說明專家的積極程度較好。

2.1.2 專家基本情況

在最終回復(fù)問卷的專家中，平均年齡48歲，平均工作年限25年，本科及以上學(xué)歷者占94.61%，副主任及以上職稱者占92.86%。

2.1.3 專家權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度（Cr）取決于專家對指標(biāo)的熟悉程度（Cs）及專家的判斷（Ca），其計算公式為：Cr=（Cs+Ca）/2。Cr值<1，其值越大，說明專家的權(quán)威程度越高[8]。一般認(rèn)為Cr>0.7表示較好的權(quán)威程度[9]。第一輪Cr為0.86，第二輪Cr為0.87。兩輪結(jié)果均大于0.7，說明結(jié)果的可靠性高。見表1。

2.2 研究指標(biāo)評價

2.2.1 專家意見的集中程度

專家意見的集中程度采用腦卒中后痙攣程度分期的專家意見得分均數(shù)和滿分頻率來反映。見表2、表3。

2.2.2 專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)

協(xié)調(diào)系數(shù)（w）表示專家評估意見的協(xié)調(diào)程度，W<1，W值越接近1說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高。協(xié)調(diào)系數(shù)需進(jìn)行檢驗(yàn)，若有統(tǒng)計學(xué)意義，則表示專家意見的協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可取。經(jīng)檢驗(yàn)，兩輪的W值分別為0.265、0.500，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

2.2.3 專家意見的變異系數(shù)

變異系數(shù)（Vj）表示專家意見的波動程度，Vj越小，說明專家意見的協(xié)調(diào)程度越高。本研究結(jié)果示，痙攣中末期是否進(jìn)行針刺及電針治療專家意見的變異系數(shù)分別為0.423、0.675，說明協(xié)調(diào)系數(shù)較低。余專家意見的變異系數(shù)均小于0.20，說明協(xié)調(diào)程度較高。結(jié)果見表2、表3的變異系數(shù)欄。

3 討論

在中國以及亞洲的許多其他國家，針灸作為治療腦卒中及其相關(guān)后遺癥的主要手段有超過1000多年的歷史[10]。現(xiàn)代研究表明[11]66%的中國醫(yī)生仍使用針灸來治療腦卒中患者，同時63%的醫(yī)生相信針灸治療是有效的。國內(nèi)外許多研究均證實(shí)，針灸作為改善腦卒中后肢體運(yùn)動功能障礙的治療手段，其療效是肯定的[12-14]。但是，仍有不少外國學(xué)者對針灸的療效提出了質(zhì)疑，一篇關(guān)于針灸治療腦卒中的系統(tǒng)綜述指出目前尚缺乏明確的證據(jù)證明針灸治療對腦卒中患者是有效的[15-16]。探其原因，可能與治療時所采用的針刺穴組各異有關(guān)。而針灸穴組作為針灸學(xué)體系中的重要組成部分，其配穴是否得當(dāng)，將會直接或間接影響到臨床療效。因此，本研究借助德爾菲專家咨詢法，建立一組公認(rèn)的治療腦卒中肢體運(yùn)動功能障礙的針刺穴組。

德爾菲專家咨詢法能夠充分利用人類專家的知識、經(jīng)驗(yàn)和智慧，成為解決非結(jié)構(gòu)化問題的有效手段，對于實(shí)現(xiàn)決策科學(xué)化、民主化具有重要價值。作為一種比較成熟的構(gòu)建評價指標(biāo)體系的方法，在對評價指標(biāo)進(jìn)行篩選時，集中體現(xiàn)了專家們的意見，其結(jié)果是合理、可取的。兩輪專家咨詢結(jié)果中，專家積極系數(shù)分別為67%、83.6%，回收率良好。專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.265、0.500，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義，其結(jié)果可信。根據(jù)第一輪問卷咨詢結(jié)果，對于痙攣各期的腦卒中患者，絕大部分專家均同意對患者進(jìn)行針刺治療，尤其對于軟癱期患者，100%的專家同意進(jìn)行針刺治療。對于痙攣中末期，在回復(fù)的66位專家中有15位認(rèn)為不宜進(jìn)行針刺治療，認(rèn)為在該階段進(jìn)行針刺治療會加重患者的痙攣程度，同時有專家提出在痙攣中末期只進(jìn)行頭針治療，不采用體針。在第二輪問卷咨詢結(jié)果中96.43%的專家同意上述針刺穴組方案，而對于痙攣中末期是否使用電針治療存在較大爭議。不同意進(jìn)行電針治療的專家認(rèn)為在痙攣中末期使用電針會加重患者的痙攣程度，使肌張力增高。

經(jīng)過兩輪德爾菲法專家咨詢，基本確立了一組較公認(rèn)的治療腦卒中后肢體運(yùn)動功能障礙的針刺穴組，即：曲池、合谷、肩髃、手三里、外關(guān)、足三里、三陰交、陽陵泉、風(fēng)市、血海。

針灸作為具有中國傳統(tǒng)特色的治療方法之一，已被國內(nèi)外眾多患者所接受。然而由于臨床上各個醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)不同，選穴不同，造成療效結(jié)果各異，不利于準(zhǔn)確評估針灸治療效果，更限制了與國際合作與交流。本研究以科學(xué)的、民主的方法確立一組公認(rèn)的治療腦卒中肢體運(yùn)動功能障礙的針刺穴組，并期望在后續(xù)的研究中能夠運(yùn)用嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)對該穴組進(jìn)行療效觀察，最終形成一組公認(rèn)且有效的針刺方案，推廣于臨床。

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