吳春星 王達輝 裴新紅 馬瑞雪

手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療小兒移位股骨頸骨折的療效分析

吳春星 王達輝 裴新紅 馬瑞雪

目的回顧性分析14例不同類型移位股骨頸骨折患兒的臨床資料，分析手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療后的并發(fā)癥及療效。方法對2010年9月至2014年6月間經(jīng)本院手術(shù)治療的14例移位股骨頸骨折患兒進行回顧性分析。其中男9例，女5例；右髖3例，左髖11例；頭下型2例，經(jīng)頸型11例，基底型1例；平均年齡10．1歲。急診手術(shù)首選閉合復(fù)位，髖關(guān)節(jié)囊予以抽吸淤血減壓；如不成功，予以切開復(fù)位，同時清除關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血等減壓。復(fù)位后常規(guī)予空心釘或克氏針內(nèi)固定，再予髖人字石膏固定至少2個月。采用Ratliff評分評估功能恢復(fù)情況。結(jié)果14例患兒中高處墜落傷4例，車禍2例，跑步、騎自行車摔倒等外傷7例，無明顯外傷史1例。受傷至手術(shù)時間間隔平均77．6 h（20～240 h）。手術(shù)時間平均136 min（60～220 min）。閉合復(fù)位＋關(guān)節(jié)囊抽取積血減壓9例，切開復(fù)位5例。內(nèi)固定時間平均為11．2個月。術(shù)后患兒隨訪時間平均為22．6個月（10～50個月）。術(shù)后股骨頭缺血性壞死（AVN）發(fā)生率頭下型1例（50%），經(jīng)頸型2例（18%），基底型無一例。出現(xiàn)AVN的3例患兒受傷至手術(shù)時間均大于24 h。結(jié)論小兒單純摔倒和騎車摔倒甚至無明顯重大外傷史情況下也可出現(xiàn)股骨頸骨折。由于兒童股骨頭血供特點和兒童自身發(fā)育，越接近股骨頭處骨折因血供不足越易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，頭下型和經(jīng)頸型分別占前二位。傷后需急診早期手術(shù)復(fù)位骨折內(nèi)固定，關(guān)節(jié)囊減壓，術(shù)后堅強外固定，這三者都有利于防止股骨頸骨折并發(fā)癥的發(fā)生。

股骨頸骨折；外科手術(shù)；治療；兒童

兒童股骨頸骨折發(fā)病率低，不足兒童骨折的1%，但如處理不當，往往會導(dǎo)致嚴重后遺癥，如股骨頭缺血性壞死、骨骺早閉、髖內(nèi)翻等［1］。因此對于兒童股骨頸骨折需引起重視，積極治療。本研究將本院自2010年9月至2014年6月間14例有移位的股骨頸骨折患兒作為研究對象，對其手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療后療效及并發(fā)癥進行分析和總結(jié)，期望能為此病的規(guī)范化治療提供幫助。

材料和方法

一、臨床資料

本院自2010年9月至2014年6月間共實施手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療移位股骨頸骨折患兒14例（不包括病理性骨折），年齡1～15歲，平均10．1歲，其中年齡在12～15歲的患兒9例；男9例，女5例；右髖3例，左髖11例。根據(jù)Delbert股骨頸骨折分型，Ⅰ型（頭下型）2例，Ⅱ型（經(jīng)頸型）11例，Ⅲ型（基底型）1例。其中合并傷4例，分別為股骨遠端骨折、肘關(guān)節(jié)骨折、恥骨骨折、顱骨骨折和骨盆骨折。術(shù)后隨訪時間10～50個月，平均22．6個月。

二、手術(shù)方法

手術(shù)主要采取閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)兩種。對于移位的股骨頸骨折患兒，首先在C臂機下試行閉合復(fù)位，如閉合復(fù)位效果不佳，則轉(zhuǎn)為切開復(fù)位內(nèi)固定。

閉合復(fù)位通常為麻醉成功后，C臂引導(dǎo)下，患兒平臥體位，外展內(nèi)旋位牽引患肢復(fù)位，C臂機透視下顯示患側(cè)股骨頭骨折處位置良好，再進行內(nèi)固定。閉合復(fù)位需要采用20 mL針筒抽取髖關(guān)節(jié)中積血以達到減壓目的，防止股骨頭內(nèi)血供進一步惡化。

如無法閉合復(fù)位，則采用Smith-Peterson切口，或Watson-Jones切口暴露髖關(guān)節(jié)囊，直視下將股骨頸骨折復(fù)位后再進行內(nèi)固定。

內(nèi)固定根據(jù)患兒年齡和股骨頸大小，采用克氏針內(nèi)固定、空心螺釘（1～2枚空心螺釘）內(nèi)固定。小于4歲患兒采用克氏針或螺紋針固定；4～8歲患兒采用直徑4 mm的空心釘內(nèi)固定；大于8歲患兒采用直徑5～6．5 mm空心釘內(nèi)固定。內(nèi)固定物不超過骺板（DelbertⅠ型除外），空心釘不多于2個為宜。

以空心釘內(nèi)固定為例，于大轉(zhuǎn)子下方向股骨頭中心方向鉆入導(dǎo)針一枚，透視下骨折和導(dǎo)針位置良好，空心鉆頭鉆孔，測定所需空心釘長度后，行空心釘固定，空心釘頭不可穿過骺板，一般釘尖距骺板下方0．5～1．0 cm（DelbertⅠ型除外）。如需使用第二枚空心釘固定，則第二枚空心釘進針點往往與小轉(zhuǎn)子同一水平面，在第一枚空心釘下方平行進釘固定股骨距。兒童股骨頸直徑小，骨髓腔小，一枚空心釘即可牢固固定。對于青少年，一般2枚空心釘可牢固固定。而對于克氏針內(nèi)固定，方法基本同空心釘。

三、術(shù)后康復(fù)

手術(shù)后患兒采取髖人字石膏固定至少8周，期間指導(dǎo)患兒早期行股四頭肌、小腿三頭肌的收縮運動和踝關(guān)節(jié)、足趾的活動。石膏拆除后患兒臥床不負重活動數(shù)周。同時按計劃隨訪攝片評估股骨頸骨折恢復(fù)情況。術(shù)后3～6個月根據(jù)X線檢查顯示骨折愈合后再決定是否拄雙拐逐漸下地負重活動。

四、評估標準

術(shù)后評估主要分為影像學(xué)評估和功能評估。

影像學(xué)評估主要根據(jù)骨盆平片同時結(jié)合MRI等分析患兒是否存在髖內(nèi)翻、骨骺早閉、股骨頭缺血性壞死等后遺癥。

髖關(guān)節(jié)功能評估：采用Ratliff分型［2］評估髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，評定標準分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：髖關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，無疼痛，步態(tài)正常；良：髖關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常，活動多時有輕度疼痛或不適，但不影響行走及下蹲；可：髖關(guān)節(jié)活動輕度受限，休息時無癥狀，行走時有疼痛及輕度跛行，能半蹲，生活基本能自理；差：髖關(guān)節(jié)活動明顯受限，行走時有疼痛、跛行，需拄雙拐行走，生活不能完全自理。

結(jié) 果

一、受傷原因及手術(shù)情況

從受傷原因來看，14例中，高處墜落傷4例，車禍傷2例，騎自行車摔倒2例，跑步玩耍摔倒4例，單杠摔下1例，受傷原因不明1例。

到本院就診至手術(shù)平均間隔時間30．8 h（3～90 h），其中7例在24 h內(nèi)完成；5例在24～48 h內(nèi)完成；2例在48～96 h內(nèi)完成（主要是為鑒別診斷，完成相關(guān)檢查而延長了時間，且患兒入院時受傷分別4 d和7 d）。

受傷到手術(shù)時間間隔平均77．5 h（20～240 h）。其中3例在24 h內(nèi)完成；2例在24～48 h內(nèi)完成；3例48～72 h內(nèi)完成；4例3～5 d內(nèi)完成；2例分別在傷后8 d和傷后10 d完成（分別在發(fā)病后4 d和發(fā)病7 d才發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)檢查排除其他疾?。?/p>

平均手術(shù)時間136 min（60～220 min）。其中閉合復(fù)位 ＋關(guān)節(jié)囊抽吸積血9例，平均手術(shù)時間132 min（60～220 min）；切開復(fù)位5例，平均手術(shù)時間146 min（120～220 min）。

克氏針內(nèi)固定1例（1歲，2枚克氏針）；1枚空心釘內(nèi)固定1例（5歲），2枚空心釘內(nèi)固定14例，詳見表1。

表1 14例手術(shù)治療股骨頸骨折患兒臨床資料Table 1 Clinical data of 14 pediatric patientswith displaced femoral neck fracture

二、術(shù)后股骨頭缺血性壞死情況

取內(nèi)固定時間平均為術(shù)后11．2個月，術(shù)后隨訪時間平均22．6個月（10～50個月）。頭下型 1（50%）例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死（AVN），經(jīng)頸型2（18%）例出現(xiàn)AVN（1例伴有短髖畸形），基底型無AVN發(fā)生，見表2。

發(fā)生AVN的3例患兒受傷至手術(shù)時間間隔均大于24 h，分別為傷后 27 h、54 h、116 h。而受傷至手術(shù)時間間隔＜24 h患兒均未出現(xiàn)AVN，見表3。

14例患兒中13例Ratliff評分為優(yōu)，1例為良。

圖1 患兒，男，手術(shù)時4歲，股骨頸骨折經(jīng)頸型，采用2枚空心釘內(nèi)固定。A：術(shù)前骨盆正位片 B：術(shù)后7個月骨盆正位片 C：術(shù)后7個月骨盆蛙式位片 D：術(shù)后10個月，取內(nèi)固定當日，骨盆正位片E：術(shù)后19個月，取內(nèi)固定后8個月，骨盆正位片 F：術(shù)后19個月，取內(nèi)固定后8個月，骨盆蛙氏位片F(xiàn)ig．1 A 4-year-old boy of Delbet type-IIwas treated with 2 hollow nails．A：Preoperative frontal view of pelvis B：Frontal view of pelvis atMonth 7 post-operation C：Frog view of pelvis atMonth 7 post-operation D：Frontal view of pelvis on the same day of removing internal fixation atMonth 10 post-operation E：Frontal view of pelvis at Month 8 after removing internal fixation atMonth 19 post-operation F：Frog view of pelvis atMonth 8 after removing internal fixation at Month 19 post-operation

表2 骨折分型和AVN關(guān)系Table 2 Delbet type＆AVN

表3 受傷至手術(shù)時間和AVN關(guān)系Table 3 Relationship of time interval from injury to operation and AVN

討 論

股骨骨折是兒童常見的骨折，但股骨頸骨折發(fā)病率卻明顯減少［3］。以往認為車禍傷和高處墜落傷等劇烈外力刺激是兒童股骨頸骨折的主要原因，但本院手術(shù)患兒病因顯示除此之外，騎自行車摔倒和平地摔倒等較輕微損傷下也可出現(xiàn)股骨頸骨折。受傷機制的改變需要引起就診醫(yī)生的重視，但是否是因為樣本量小造成的誤差、還是的確存在這樣的事實，還需要進一步大范圍的流行病學(xué)調(diào)查。此外，家長和很多醫(yī)院對此疾病還不夠重視，往往受傷數(shù)日才到醫(yī)院就診，或者首診醫(yī)院沒有發(fā)現(xiàn)此病，影響了此病的早期發(fā)現(xiàn)和治療。因此，兒童、青少年一旦受傷后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，建議及時去兒童?？漆t(yī)院就診，行髖關(guān)節(jié)骨盆正位片和蛙式位片，早期明確診斷，早期治療。

AVN是兒童股骨頸骨折最常見也是最嚴重的并發(fā)癥，目前尚無有效的治療方法，而一旦發(fā)生，致殘率較高，往往會嚴重影響患兒的生活質(zhì)量。AVN常于骨折后1年內(nèi)發(fā)生［4，5］。因此術(shù)后隨訪時間需至少1年。

兒童股骨頸骨折出現(xiàn)AVN，是由兒童股骨頭特殊的供血特點決定的。嬰兒期，股骨頭血供由起源于內(nèi)外側(cè)旋股動脈的干骺動脈穿過股骨近端骺板，供應(yīng)股骨近端骨骺。而在2歲以后，干骺動脈逐漸被骺板阻擋，不能為股骨頭供應(yīng)血供。此時股骨頭骺由發(fā)自旋股內(nèi)外側(cè)動脈的基底動脈環(huán)提供，而基底動脈環(huán)不走行于關(guān)節(jié)囊，而是貼附于骨骼，當股骨頸骨折時，該血管很容易被損傷，這是股骨頭缺血性壞死的主要原因。4歲后股骨頭血供主要由旋股內(nèi)側(cè)動脈深支所發(fā)出的外骺動脈提供。8～9歲后股骨頭圓韌帶伸入股骨骺與骺動脈相吻合，為股骨頭提供血供，但僅為股骨頭表面提供血供而不進入股骨頭內(nèi)［6］。當出現(xiàn)股骨頸骨折時，緊貼在股骨頸部的后上和后下支持帶血管容易損傷，股骨頭移位壓迫和關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高進而導(dǎo)致股骨頭缺血壞死［7］。骨折部位離股骨頭越近，則缺血性壞死的發(fā)生率越高。

因為存在股骨頸血供這一特點，所以骨折越靠近骺板處，血供越容易受破壞，后期出現(xiàn)AVN可能性越大。因此對于Ⅲ型、Ⅵ型穩(wěn)定的、移位和成角較小的骨折，大多數(shù)進行了保守治療，未進行手術(shù)治療。這也是本研究中Ⅲ型和Ⅵ型病例較少的原因之一。國際上，曾有學(xué)者對Delbert分型和AVN關(guān)系進行研究發(fā)現(xiàn)：Ⅰ型（頭下型）發(fā)病率占股骨頸骨折中的6．8%，AVN發(fā)生率100%；Ⅱ型（經(jīng)頸型）發(fā)病率46．8%（40%～50%），AVN發(fā)生率50%；Ⅲ型（基底型）發(fā)病率35%（25%～35%），AVN發(fā)生率20% ～25%；Ⅳ型（轉(zhuǎn)子間型）發(fā)病率11．3%（6% ～15%），AVN發(fā)生率 10%［4，8］。本院 Delbert分型和AVN的關(guān)系也進一步驗證了此規(guī)律，但是本研究中股骨頸骨折患兒發(fā)生AVN比例偏低，究其原因，可能在于以下幾方面。

手術(shù)時間爭取越短越好，Bray TJ［9］等甚至提出在傷后12 h內(nèi)急診手術(shù)，可減少股骨頭血運進一步損害，進而減少AVN發(fā)生。本研究表明傷后24 h以后手術(shù)會發(fā)生AVN。但超過24 h以后，AVN發(fā)生率和手術(shù)時間延長之間沒有明顯對應(yīng)關(guān)系。由于我國目前的醫(yī)療現(xiàn)狀，很多患兒往往在傷后很久才發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折。因此，本院只能爭取就診至手術(shù)完成在24 h內(nèi)，盡早恢復(fù)股骨頸骨折正常解剖關(guān)系，為血供恢復(fù)提供條件。盡管如此，進一步縮短受傷至手術(shù)時間間隔將是廣大小兒骨科醫(yī)生努力的方向。

有學(xué)者研究證明，傷后早期抽吸或直視下清除關(guān)節(jié)囊內(nèi)淤血，可以減少關(guān)節(jié)囊內(nèi)淤血擠壓，降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，促進血流［10］。因此手術(shù)時，需要注意髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)減壓，對于切開復(fù)位，盡可能手術(shù)清除髖臼內(nèi)的積血；而閉合復(fù)位，則在手術(shù)中采用針筒抽吸關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血的方法，同樣去除了髖臼內(nèi)積血。減少了積血淤積于關(guān)節(jié)囊內(nèi)進而增加髖臼壓力、壓迫血管阻礙血運的風(fēng)險［11］。

對于手術(shù)內(nèi)固定的選擇，較早使用三翼釘或Knowles釘，但因其太粗大，容易破壞血供，目前基本被淘汰?？耸厢槂?nèi)固定因其直徑相對較小，對骨質(zhì)破壞少，有些學(xué)者比較推崇［12］。但克氏針內(nèi)固定出現(xiàn)退針、斷針及皮膚感染等情況相對較高，應(yīng)用也越來越少。而空心加壓螺釘因其有良好加壓作用，固定更加牢固和穩(wěn)定，不宜退針等優(yōu)勢，目前已經(jīng)逐漸成為國內(nèi)外學(xué)者推崇的內(nèi)固定材料［10，13］。本研究選用克氏針主要適用于年齡太小無法空心釘內(nèi)固定，且骨折位置為DelbertⅠ型或非常接近骺板的患兒［14］。除此以外，一枚或兩枚空心釘幾乎能夠滿足大多數(shù)患兒的需求?？招尼敿訅鹤饔檬构钦鄱水a(chǎn)生嵌插連接，接觸更緊密，有效固定骨折，利于骨折愈合。對于空心釘數(shù)量的選擇有學(xué)者選擇1～3枚空心釘固定，如使用3枚空心釘呈“品”字形固定。本研究發(fā)現(xiàn)：對于兒童，股骨頸本身偏小，空間上難以做到3枚空心釘固定。采用2枚空心加壓螺釘可以滿足穩(wěn)定復(fù)位固定骨折的要求。2枚空心釘固定具體做法是：1枚經(jīng)股骨大鉆子垂直骺板穿過骨折線固定，另1枚則在下方平行于上一枚空心釘穿過股骨距和骨折線固定，同樣可以抗旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定固定骨折。

至于是否需要內(nèi)固定物穿過骺板，一直有爭議。對于I型骨折，因為骨折本身已經(jīng)是骺離骨折，骺板已有損傷，并且只有穿過骺板才能達到固定骨折的目的，對此已經(jīng)沒有太多爭議。而對于DelbertⅡ型骨折，當骨折位置非常接近骺板時，如果不穿過骺板將無法牢固固定骨折。有學(xué)者認為骨折端穩(wěn)定固定應(yīng)當優(yōu)于骨骺保護，以免發(fā)生繼發(fā)性骨骺滑脫［15］。因此，我們對于不穿過骺板無法固定骨折的患兒，還是選擇空心釘穿過骺板中心位置。一般穿過兩個螺紋可達到牢固固定，同時空心釘位于骺板中心位置也可將對骺板的損傷降到最低，以此避免對骺板生長潛力造成的影響。

手術(shù)后是否需要外固定？有學(xué)者提議不采用石膏外固定，而單純依靠內(nèi)固定；有些學(xué)者會采用術(shù)后牽引的方法。我們常規(guī)采用術(shù)后石膏固定的方法。除納入本次分析的14例患兒以外，臨床中還碰到兩例DelbertⅡ型患兒，由于術(shù)后沒有按照醫(yī)囑石膏固定、制動，均發(fā)生AVN且活動受限。其中1例Ratliff評分差，1例評分可。Ratliff評分差的1例為14歲患兒，術(shù)后自行拆除石膏早期負重，長期失訪，結(jié)果1年后復(fù)查顯示髖關(guān)節(jié)沒有愈合，AVN嚴重，髖關(guān)節(jié)功能嚴重喪失，只可呈屈曲狀，無法伸直。Ratliff評分可的1例為11歲患兒，術(shù)后2個月拆除石膏后即開始行走，術(shù)后4個月甚至參加體育活動，進而出現(xiàn)股骨頭骨骺滑脫，髖關(guān)節(jié)活動受限。即使再次手術(shù)，效果也不佳。對此，我們建議在獲得解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定的同時，還是需要采用堅強的髖人字石膏外固定以對患肢進行制動。拆除外固定后還需要拍片顯示骨折愈合后才可下地負重、行走。否則早期負重活動，一旦出現(xiàn)骨折移位，往往帶來災(zāi)難性的后果。

對兒童股骨頸骨折治療的相關(guān)因素分析后，總結(jié)獲得較好療效的經(jīng)驗主要在于以下幾方面：需要早期發(fā)現(xiàn)，早期急診手術(shù)實現(xiàn)解剖復(fù)位；同時需要對關(guān)節(jié)囊減壓以減少對髖關(guān)節(jié)血供的影響；復(fù)位后需要堅強內(nèi)固定；術(shù)后還需要髖人字石膏實現(xiàn)堅強外固定。

以上數(shù)據(jù)主要來自單一醫(yī)療中心，患兒來自全國各地，容易出現(xiàn)失隨訪和樣本量流失，數(shù)量上有一定局限性，日后需要繼續(xù)增加病例數(shù)，進行更長期持久的隨訪。

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Efficacy observation and analysis of surgery for displaced femoral neck fracture in children．

Wu Chunxing，Wang Dahui，Pei Xinhong，Ma Ruixue．
1．Department of Pediatric Orthopedics，Children's Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai201102，China．Corresponding author：Ma Ruixue，Email：ruixuema＠fudan．edu．cn

ObjectiveTo explore the influencing factors of displaced femoral neck fracture（DFNF）in children．MethodsA retrospective review was conducted for 14 DFNF children between September 2010 and June 2014．There were 9 boys and 5 girls with an average age of 10．1 years．The involved hips were right（n＝3）and left（n＝11）．There were Delbet type-Ⅰ（n＝2），Delbet type-Ⅱ（n＝11）and Delbet type-Ⅲ（n＝1）．They were divided into two groups of closed reduction＆internal fixation（CRIF，n＝9）and open reduction＆internal fixation（ORIF，n＝5）．Casting was applied for at least 2 months．Complications were observed and short-term effectivenesswas evaluated by Ratliff standard．ResultsThe causeswere falling from height（n＝4），traffic accidents（n＝2），falling to the ground during running or biking（n＝7）and no obvious sigh of trauma（n＝1）．The average interval from injury to surgery was76（20－240）hours and average operative duration 136（60－220）min．Internal fixation was removed at an average of11．2months post-operation．The average followup period was 22．6（10－50）months．Avascular necrosis（AVN）occurred in Delbet type-Ⅰ（n＝1，50%）and Delbet type-Ⅱ（n＝2，18%）．The occurring interval from injury to surgery was over24 hours．ConclusionDFNF results from falling to the ground or off bicycle even withouta significant trauma history．Because of hemodynamic and growth characteristics of femoralhead in children，fractures closer to femoral head，AVN ismore likely to occur，especially Delbet type-Ⅰand type-Ⅱ．Reduction early and internal fixation，joint capsule decompression and adequate postoperative external fixation are conducive for preventing the occurrence of DFNF complications．

Femoral Neck Fractures；Surgical Procedures，Operative；Therapy；Child

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．011

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院小兒骨科（上海市，201102）

馬瑞雪，Email：ruixuema＠fudan．edu．cn

2017—04—17）

本文引用格式：吳春星，王達輝，裴新紅，等．手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療小兒移位股骨頸骨折的療效分析 ［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（6）：574—579．

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．011．

Citing this article as：Wu CX，Wang DH，Pei XH，et al．Efficacy observation and analysis of surgery for displaced femoral neck fracture in children［J］．JClin Ped Sur，2017，16（6）：574—579．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．011．