李俊蘭，于樹云

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·論著·

老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺部真菌感染危險因素分析

李俊蘭，于樹云

目的：分析慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生肺部真菌感染的危險因素。方法：收集天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的274例老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料，按有無肺部真菌感染分為YES組(n=55例)與NO組(n=219例)，將可能導(dǎo)致患者發(fā)生肺部真菌感染的危險因素進(jìn)行量化賦值，先后進(jìn)行單因素與多因素logistic回歸分析。結(jié)果：多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，病程(OR=10.414)、抗生素使用時間(OR=4.593)、糖皮質(zhì)激素(OR=5.227)、低蛋白血癥(OR=4.426)可能是AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生肺部真菌感染的獨立危險因素。結(jié)論：臨床對病程長、長時間使用糖皮質(zhì)激素及抗生素的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，應(yīng)進(jìn)一步提高其發(fā)生肺部真菌感染的警惕。

肺疾病，慢性阻塞性； 呼吸衰竭； 肺部感染； 真菌; 危險因素

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以呼吸氣道受不完全可逆性限制為特征的老年常發(fā)病，可嚴(yán)重影響氣體的正常交換，從而導(dǎo)致低氧或二氧化碳潴留等狀態(tài)的伴發(fā)，引起多種生理功能與代謝紊亂的臨床綜合征，最終引發(fā)呼吸衰竭[1]。近些年，由于激素和抗生素的使用有失節(jié)制，COPD患者發(fā)生肺部真菌感染的病例越來越多見，據(jù)了解，其中超過半數(shù)以上者為深部真菌感染[2]，而肺部真菌感染將會明顯加重COPD患者的病情，增加呼吸衰竭的風(fēng)險，加大治療難度，對其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸極為不利[3]。本文對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生肺部真菌感染危險因素進(jìn)行分析，旨在為臨床合理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2013年1月-2016年6月住院的274例老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料，按有無肺部真菌感染分為YES組(n=55例)：男31例，女24例，平均年齡(72.15±8.16)歲，平均病程(9.11±4.3)年。NO組(n=219例)：男128例，女91例，平均年齡(72.22±5.03)歲，平均病程(8.94±3.9)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合AECOPD合并呼吸衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)可以收集其完整的檢查和治療資料。(3)未患有其他呼吸系統(tǒng)疾病。(4)真菌感染診斷依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，連續(xù)2次標(biāo)本培養(yǎng)分離出相同菌株生長，或連續(xù)2次標(biāo)本發(fā)現(xiàn)真菌菌絲并伴有感染的臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。(2)患有嚴(yán)重肝腎心等重要器官衰竭性疾病，或者惡性腫瘤。(3)臨床資料不完整者。

1.2 方法 根據(jù)臨床觀察并結(jié)合可靠文獻(xiàn)，將可能導(dǎo)致患者發(fā)生肺部真菌感染的危險因素進(jìn)行量化賦值，包括：年齡(60～70歲=0；70歲以上=1)，肺部真菌感染(無=0；有=1)，病程(10年以下=0；10～15年=1；15年以上=2)，機械通氣(無=0；有=1)，廣譜抗生素使用時間(14 d以內(nèi)=0；14 d以上=1)，抗生素聯(lián)合使用(無=0；有=1)，糖皮質(zhì)激素使用時間(7 d以內(nèi)=0；7～15 d=1；14 d以上=2)，質(zhì)子泵抑制藥(無=0；有=1)，2種及以上細(xì)菌感染(無=0；有=1)，低蛋白血癥(無=0；有=1)，支氣管鏡檢查(無=0；有=1)，多種器官功能障礙(無=0；有=1)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素logistic回歸分析 單因素分析初步發(fā)現(xiàn):病程、機械通氣、廣譜抗生素使用時間、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥、多種器官功能障礙等因素有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能對老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生肺部真菌感染有影響。見表1。

表1 單因素logistic回歸分析

2.2 多因素logistic回歸分析 多因素進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，病程(OR=10.414)、抗生素使用時間(OR=4.593)、糖皮質(zhì)激素(OR=5.227)、低蛋白血癥(OR=4.426)可能是老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生肺部真菌感染的獨立危險因素。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

3 討論

肺部真菌感染的發(fā)生率較高，資料顯示其在全部內(nèi)臟真菌感染中居于首位，而在院內(nèi)獲得性肺炎中占10%～15%[4]。目前大量研究表明，隨著老齡時代的到來以及廣譜抗生素的不合理使用，肺部真菌感染在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的發(fā)生率越來越高，導(dǎo)致的死亡率亦較高[5]。在Offenbacher S等[6]研究發(fā)現(xiàn)，合并肺部基礎(chǔ)疾病者的肺部真菌感染率在44%以上，其中COPD患者更易受感。因此，目前研究這類患者發(fā)生肺部真菌感染的危險因素成為很多學(xué)者的關(guān)注點之一。本研究顯示入選病例的繼發(fā)肺部真菌感染率在20%，相比國內(nèi)外等[7]研究之感染率9.2%明顯偏高。徐靈彬等[8]研究發(fā)現(xiàn)，228例老年AECOPD患者真菌感染39例，感染率為17.1%。因此不同地區(qū)真菌感染率不一致，應(yīng)對自己所在醫(yī)院和地區(qū)進(jìn)行研究。

本研究多因素logistic回歸分析顯示，老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生肺部真菌感染的危險因素包括：病程(OR=10.414)、抗生素使用時間(OR=4.593)、糖皮質(zhì)激素(OR=5.227)、低蛋白血癥(OR=4.426)。疾病久治不愈，病程遷延，將會嚴(yán)重影響到人呼吸系統(tǒng)的防御能力，以及組織細(xì)胞、免疫屏障等功能，從而造成外界有害物質(zhì)及口咽部的寄生真菌進(jìn)入肺中而引發(fā)肺部真菌感染。目前國內(nèi)對抗生素的使用一再強調(diào)：廣譜抗生素長時間應(yīng)用會顯著抑制或殺滅人體的正常菌群，而使耐藥的有害真菌的繁殖更為肆意，最終出現(xiàn)菌群失調(diào)的局面，促進(jìn)了條件致病菌的繁殖，從而發(fā)生真菌感染[9]。同時，不少抗菌藥物對機體的免疫也有一定的抑制作用，可能會不同程度地?fù)p害人體的重要器官，對腎、肺、骨髓組織和功能具有潛在的危害[10]，從而為真菌生長提供了更多可能，引起真菌感染。因此，應(yīng)盡可能地對存在危險因素者早期完善痰或氣道分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查[11],以做到早診斷，早治療，縮短抗生素的使用時間。激素的應(yīng)用能夠改善細(xì)菌引起的炎癥反應(yīng)，緩解氣道痙攣，然而由于糖皮質(zhì)激素可特異性地對細(xì)胞免疫、體液免疫產(chǎn)生抑制作用，長時間大量使用可能會明顯影響機體的免疫功能[12-13]，從而提高了真菌感染發(fā)生的危險。低蛋白血癥患者更易發(fā)生真菌感染可能與營養(yǎng)狀況不佳，免疫功能較差，代謝紊亂等有關(guān)，容易出現(xiàn)感染或再次感染[14-15]。

綜上所述，病程、抗生素使用時間、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥可能是老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生肺部真菌感染的獨立危險因素。這提示，臨床對病程長、長時間使用糖皮質(zhì)激素及抗生素的老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，應(yīng)進(jìn)一步提高其發(fā)生肺部真菌感染的警惕。另外，本研究的統(tǒng)計學(xué)方法是單因素和多因素logistic回歸分析，得出的結(jié)論有一定的局限性，但可為以后的研究提供參考。

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Analysis of risk factors for pulmonary fungal infection in patients with AECOPD complicated with typeⅡ respiratory failure

LIJun-lan,YUShu-yun．

(DepartmentofRespiratory,TheSecondHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300211,China)

Objective:To analyze the risk factors of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) with type Ⅱ respiratory failure in patients with pulmonary fungal infections.Methods:Clinical data of 274 aged AECOPD patients with type Ⅱ respiratory failure were collected and divided, according to the presence or absence of pulmonary fungal infection, into a YES group(n=55) and a NO group (n=219).Risk factors leading to pulmonary fungal infection were quantitatively assigned and univariate and multivariate logistic regression analysis was conducted.Results:Multivariate logistic regression analysis showed that disease duration (OR=10.414),antibiotic use time(OR=4.593), corticosteroids(OR=5.227),and hypoproteinemia(OR=4.426) could be independent risk factors.Conclusion:It should be closely watched that for those AECOPD patients with type Ⅱ respiratory failure, long disease duration and prolonged use of corticosteroids and antibiotics may lead to the development of pulmonary fungal infections.

Pulmonary disease, chronic obstructive; Respiratory failure; Pulmonary infection; Fungal; Risk factors

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸科，300211

李俊蘭(1984-)，女，主治醫(yī)師，在讀研究生。

于樹云，女，主任醫(yī)師，E-mail:13502194376@163.com。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.003

R 563.8;R 563.9

A

1008-7044(2017)01-0008-03

2016-08-19)