胡凱

?

小腸克羅恩病82例臨床特征分析及診斷治療

胡凱

目的：分析總結(jié)小腸克羅恩病的臨床特征及診斷治療效果，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法：結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，回顧性分析收治的82例小腸克羅恩病患者的一般資料、發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療等相關(guān)臨床資料。結(jié)果：該病女性略多于男性，中青年患者為主，慢性起??；臨床表現(xiàn)多以腸道癥狀腹痛腹瀉為主，并伴有消瘦、低熱、貧血、肛周及關(guān)節(jié)疾病等多系統(tǒng)癥狀；主要檢查手段為結(jié)腸鏡及小腸鋇灌腸；內(nèi)科治療后癥狀多能改善，外科治療多針對(duì)穿孔、出血、梗阻等并發(fā)癥，取得較好效果。結(jié)論：小腸克羅恩病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，易漏診誤診，應(yīng)結(jié)合癥狀、影像資料及內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，同時(shí)臨床與病理醫(yī)師的充分溝通也是關(guān)鍵；治療宜制定個(gè)體化方案，外科手術(shù)目的是控制癥狀，且要適時(shí)。

克羅恩病; 小腸; 診斷治療

克羅恩病(Crohn’s disease)在1761年由Morgam發(fā)現(xiàn)，直到1913年Scoitish Palzid才對(duì)其生理、臨床表現(xiàn)做了詳細(xì)敘述[1]。該病以非特異慢性胃腸道炎癥表現(xiàn)為主，以前都以炎癥治療為主，現(xiàn)在認(rèn)為其與免疫系統(tǒng)相關(guān)。由于病因不明、表現(xiàn)多樣，仍歸屬于慢性炎癥性腸病范圍，病變可累及口腔到肛門的胃腸道任何部位，常見(jiàn)于回腸部[2]。目前我國(guó)克羅恩病發(fā)病率逐年上升，但其臨床表現(xiàn)多樣、特異性不高，尤其病變位于小腸時(shí)，給診斷治療造成困難。對(duì)該病的早確診、早確定個(gè)體化治療方案至關(guān)重要，是提高療效及改善預(yù)后的關(guān)鍵,現(xiàn)在也從局部癥狀治療漸轉(zhuǎn)向疾病本身治療。本文對(duì)該病的臨床特征及診治效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集我院2008年3月-2016年3月門診和住院小腸克羅恩病患者82例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)》。患者年齡12～64歲；男35例(42.7%)，平均年齡(36.84±21.17)歲；女47例(57.3%)，平均年齡(38.42±19.25)歲；其中12～20歲18例(21.9%)，21～30歲24例(29.3%)，31～40歲21例(25.6%)，41～50歲9例(10.9%)，51～60歲8例(9.8%)，61-64歲2例(2.4%)。發(fā)病到確診時(shí)間為8 d～11年，平均(4.1±2.7)年；11例患者有吸煙史，均為男性；所有患者均否認(rèn)家族史。

1.2 方法 對(duì)納入患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、發(fā)病或確診時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、輔助檢查、診斷及治療情況資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 患者多以胃腸道癥狀入院治療，以腹痛、腹瀉為主要腸道癥狀，全腹、右下腹、臍周痛多見(jiàn)，也有左腹及部位不定者，隱痛、陣發(fā)性加重或發(fā)復(fù)發(fā)作；腹瀉多為水樣或糊狀大便，每天3～6次，甚至10余次，其中3例腹瀉與便秘交替。部分患者有腸外表現(xiàn)，且常見(jiàn)并發(fā)癥腸梗阻。見(jiàn)表1。

表1 患者臨床特征

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 82例患者均進(jìn)行常規(guī)血生化檢查，發(fā)現(xiàn)特異性較低。C反應(yīng)蛋白增高51例(62.2%)，最高值達(dá)到47.7 mg/l；血沉增快患者48例(58.5%)，最高值達(dá)到95 mm/h，多見(jiàn)于小腸及結(jié)腸同時(shí)病變的患者。治療后隨著臨床癥狀的改善，C反應(yīng)蛋白及血沉均有明顯下降，兩者升高及降低有一致性，程度不一。低蛋白血癥39例(47.6%)；白細(xì)胞增高21例(25.6%)；大便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性29例(35.4%)。

2.3 輔助檢查 所有患者均進(jìn)行輔助檢查，一種或多種。膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查診斷率最高，由于技術(shù)性原因未全面推廣。本院常規(guī)應(yīng)用結(jié)腸鏡、小腸鋇灌腸，其中結(jié)腸鏡檢查范圍局限，可診斷回盲部附近病變，可以觀察到患者腸黏膜表面有圓形、線行或溝槽樣潰瘍、充血水腫、糜爛、狹窄、增生等病變。GI診斷特異性低，局限于上段小腸，可發(fā)現(xiàn)患者腸黏膜結(jié)構(gòu)紊亂且粗糙；而鋇劑灌腸則可以大致反映整段小腸的基本情況，患者腸內(nèi)表現(xiàn)基本同上兩種檢查。各輔助檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 各輔助檢查檢出情況

2.4 病變部位 82例患者中有56例(68.3%)患者病變部位位于末端小腸、回盲部，除末端外回腸14例(17.1%)，空腸6例(7.3%)，空回交界4例(4.9%)，多部位病變2例(2.4%)。

2.5 病理特點(diǎn)及治療情況 腸鏡標(biāo)本49例,9例手術(shù)標(biāo)本，病理表現(xiàn)為腸壁炎癥，顯微鏡下可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、增寬的黏膜下層及其纖維化、裂隙狀潰瘍、肉芽組織形成等。

內(nèi)科治療患者73例，一般先給予抗生素，如口服環(huán)丙沙星、甲硝唑等，必要時(shí)可用廣譜抗生素；部分病人以5-氨基水楊酸加激素治療，癥狀嚴(yán)重者在上述基礎(chǔ)上加免疫抑制劑；患者治療過(guò)程中均采用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。隨訪，癥狀均得到改善。

手術(shù)治療患者9例，主要針對(duì)于藥物不能緩解病情、需緩解并發(fā)癥(如腸梗阻)及主動(dòng)要求的患者，手術(shù)患者在短期內(nèi)明顯緩解，生活質(zhì)量提高；有1例術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)，再予手術(shù)，繼續(xù)用藥緩解；1例術(shù)后炎癥有輕度活動(dòng)，全身情況良好，體重增加。

3 討論

克羅恩病發(fā)病率今年國(guó)內(nèi)呈增高趨勢(shì)[3]，其好發(fā)于小腸，特別病變于深部小腸時(shí)，由于病程早期臨床癥狀特異性低及臨床醫(yī)師認(rèn)知不足，常規(guī)內(nèi)鏡檢查又無(wú)法抵達(dá)病變位置，所以早期診斷較為困難，本文就是單獨(dú)對(duì)小腸克羅恩病發(fā)病、診斷、治療進(jìn)行了研究分析，發(fā)現(xiàn)小腸部位發(fā)病隱匿，漸進(jìn)式發(fā)展，臨床表現(xiàn)多樣，包括胃腸道、腸外及全身癥狀，胃腸道癥狀為多，少數(shù)患者有腸外癥狀。

克羅恩病好發(fā)于青壯年，男女比例國(guó)內(nèi)報(bào)道不一，西方統(tǒng)計(jì)女性患者多于男性[4],本資料收集病例女性略多于男性，年齡集中于20～40歲。盡管國(guó)內(nèi)外有關(guān)于克羅恩危險(xiǎn)因素如吸煙、易感基因等研究報(bào)道[5-6]，但本研究可能涉及樣本數(shù)較少的原因，吸煙史患者11例，沒(méi)有明顯相關(guān)性，且所有患者均否認(rèn)家族史。

病變組織PCR研究表明，可將克羅恩病分為兩種類型：一種為頑疾型，癥狀不典型且輕，腸梗阻表現(xiàn)為主；另一種為侵襲型，癥狀典型而明顯，常出現(xiàn)腸道潰瘍及腸瘺。本組患者中僅1例腸瘺，不同于西方國(guó)家克羅恩病以侵襲型為主?？肆_恩病不是一種單一性病變，診斷上也不宜過(guò)于依賴病理學(xué)檢查，應(yīng)在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合內(nèi)鏡綜合評(píng)估診斷，特別對(duì)于慢性腹痛與腹瀉的年輕患者，如果腹痛為右下腹痛并壓痛有包塊時(shí)，更應(yīng)該考慮到克羅恩病的可能性。如胃腸道癥狀不明顯，但有不可解釋的反復(fù)發(fā)熱、肛周疾病、關(guān)節(jié)炎或兒童少年發(fā)育停滯，也要考慮到克羅恩病的可能性。

目前，對(duì)克羅恩病的病理生理、疾病發(fā)生發(fā)展的認(rèn)知以及治療方法逐漸深入，內(nèi)科藥物治療已從免疫抑制劑如腎上腺皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤等，到生物制劑如TNF-a抗體，更有用干細(xì)胞來(lái)治療[7]，也可輔以場(chǎng)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)[8]。本資料中，內(nèi)科治療按常規(guī)治療進(jìn)行，抗生素應(yīng)用不可或缺，癥狀得到明顯改善。抗炎加免疫調(diào)節(jié)傳統(tǒng)治療方法正逐步進(jìn)入新生物學(xué)療法時(shí)代。而外科手術(shù)主要用于處理腸梗阻、穿孔、出血、癌變等，本資料中外科手術(shù)治療9例，8例腸梗阻，1例穿孔，預(yù)后良好。但外科手術(shù)處理克羅恩并發(fā)癥并不能達(dá)到治愈的目的，只以解決癥狀為主，且可能增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以圍手術(shù)期要處理適時(shí)、有效，即關(guān)鍵是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，綜合評(píng)估疾病緩急、營(yíng)養(yǎng)狀況及用藥情況；此外，手術(shù)方式、維護(hù)小腸功能、減少?gòu)?fù)發(fā)、延長(zhǎng)緩解期是手術(shù)處理的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道指出[9],對(duì)于克羅恩病可并發(fā)腸梗阻、穿孔、出血、膿腫等雪進(jìn)行手術(shù)處理可達(dá)70%～100%,且術(shù)者必須考慮到患者腸襻的長(zhǎng)度能否維持術(shù)后營(yíng)養(yǎng)，一般要求保留小腸200 cm以上[10]，因成年小腸移植中克羅恩病所致的斷腸綜合征占8%。

綜上分析，克羅恩病目前尚無(wú)徹底治愈方法，內(nèi)科治療為主，外科手術(shù)處理并發(fā)癥，手術(shù)前后同時(shí)給予藥物治療，以延長(zhǎng)緩解期并減少?gòu)?fù)發(fā)。所以，內(nèi)外科醫(yī)生的聯(lián)合，對(duì)克羅恩病進(jìn)行序貫性治療，獲得合理方案，當(dāng)能取得最佳效果。

[1] 黎介壽.認(rèn)識(shí)克羅恩病的特性[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(7):535-538.

[2] YE BD,YANG SK,SHIN SJ,et al.uidelines for the management of Crohn’S disease[J].Korean J Gastroenterol,2012,59(2):142-179.

[3] 胡仁偉,歐陽(yáng)欽,陳曦,等．近15年我國(guó)炎癥性腸病文獻(xiàn)分析[J].胃腸病學(xué),2007,12(2):74-77.

[4] KAPPELMAN MD，RIFAS-SHIMMANSL，KLEINMAN K，et al.The prevalence and geographic distribution of Crohn's disease and ulcerative colitis in the United States [J].Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5(12):1424-1429.

[5] 李亞紅,劉軍英,張欣,等．流行病學(xué)調(diào)查探討炎癥性腸病的危險(xiǎn)因素[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2007,16(4):381-383.

[6] NOGUCHI E,HOMMA Y,KANG X,et al.A Crohn's disease-associated NOD2 mutation suppresses transcription of human IL10 by inhibiting activity of the nuclear ribonucleoprotein hnRNP-A1[J].Nat Immunol,2009,10(5):471-479 [7] HAWKEY CJ.Stem cells as treatment in inflammatory bowel disease[J].Dig Dis,2012,30(3):134-139.

[8] ALHAGAMHMAD MH,DAY AS.An update of the role of nutritional therapy in the management of Crohn's disease[J].J Gastroenterol,2012,47(8):872-882.

[9] SEUNG HB,WON HK.A comprehensive review of inflammatory bowel disease focusing on surgical management[J].J Korean Soc Coloproctol,2012,28(3):121-131.

[10] GIANLUCA M,SAMPIETRO F,CORSI F,et al.Prospective study of long-term results and prognostic factors after conservative surgery for small bowel Crohn's disease[J]. Clin Gastroenterology Hepatology,2009,7(2):183-191.

安徽省安慶市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，246000

胡凱(1986-)，男，醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.020

R 574.5

A

1008-7044(2017)01-0051-03

2016-07-14)