劉默然

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

開放性跟骨骨折手術(shù)治療及影響預(yù)后因素分析

劉默然

目的：探討開放性跟骨骨折手術(shù)治療方法及影響預(yù)后恢復(fù)的相關(guān)因素。方法：選擇接受手術(shù)治療的開放性跟骨骨折患者151例，根據(jù)AOFAS踝與后足功能評分對術(shù)后功能進(jìn)行評估，并對其預(yù)后因素進(jìn)行分析。結(jié)果：151例患者均得到隨訪,隨訪時(shí)間6～32個(gè)月,平均20個(gè)月。GustiloⅠ型25例，Gustilo II型30例，Gustilo Ⅲ型96例。內(nèi)側(cè)傷口69例，并發(fā)癥發(fā)生率18%。外側(cè)傷口27例，并發(fā)癥發(fā)生率38%。功能評估中優(yōu)109足,良18足,可13足、差11足,優(yōu)良率84.1%。結(jié)論：開放骨折的預(yù)后以及并發(fā)癥發(fā)生率均與內(nèi)固定方式無關(guān)，但是與軟組織損傷程度密切相關(guān)。早期對軟組織徹底清創(chuàng)，及時(shí)合理的骨折固定是降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效的關(guān)鍵。

跟骨骨折; 開放性； 骨折固定; 預(yù)后

跟骨骨折是一種勞動相關(guān)損傷，多因車禍和高處墜落傷及各種高能量擠壓傷致足部軟組織嚴(yán)重?fù)p傷。跟骨骨折是常見的足部骨折，大概占全部骨折的2%，占跗骨骨折的60%[1]。如果跟骨骨折治療不當(dāng)，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，可能會給患者造成長期的足部功能障礙及痛苦，跟骨骨折的致殘率高達(dá)30%，高致殘率往往會帶來極大的痛苦和巨大的家庭生活負(fù)擔(dān)。目前，關(guān)于閉合性跟骨骨折已經(jīng)基本確定了切開復(fù)位內(nèi)固定在移位型關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折治療中的重要地位，但是關(guān)于開放性跟骨骨折的治療仍存在爭議[2]。同時(shí)，影響開放性跟骨骨折的預(yù)后因素也尚不明確。本文對在我院2011年7月-2016年1月接受手術(shù)治療的開放性跟骨骨折患者資料進(jìn)行回顧性研究，并對其預(yù)后因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組151例開放性跟骨骨折患者，男78例，女73例，平均年齡41歲。致傷原因：高處墜落傷48例，交通事故傷44例，重物壓砸傷36例，其他傷23例。其中合并對側(cè)跟骨開放骨折的患者3例，合并腰椎骨折12例。軟組織損傷按Gustilo分型[3]：I型25例，II型30例，III A型32例，III B型24例，III C型40例。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折按Sanders分型[4]：II型46例，III型83例(雙側(cè)16例)，IV型22例(雙側(cè)9例)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)無身體畸形者；(3)無嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?4)自愿參加本研究，能夠堅(jiān)持進(jìn)行隨訪者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有開放性跟骨骨折患者在急診室第一時(shí)間進(jìn)行傷情評估，根據(jù)Gustilo分型進(jìn)行足跟軟組織損傷評估。傷口反復(fù)徹底沖洗,常規(guī)消毒液消毒,嚴(yán)格徹底清創(chuàng)止血,清除失血運(yùn)的軟組織和剝落的碎骨塊,剝脫皮膚清理干凈皮下脂肪, 將剝脫皮膚用尖刀刺成網(wǎng)狀減張孔,有利于廢物排出。破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)人免疫球蛋白注射預(yù)防破傷風(fēng)，無菌敷料包扎止血、臨時(shí)固定骨折，使用抗生素。腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉, 上止血帶。主要預(yù)防軟組織覆蓋及傷口愈合問題,盡量恢復(fù)跟骨正常骨性結(jié)構(gòu),防止皮膚緊張及跟腱攣縮,為擇期切開復(fù)位固定術(shù)提供保障。

1.2.2 手術(shù)治療 全部患者都急診手術(shù)治療，麻醉采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。清創(chuàng)后給予6L以上的生理鹽水沖洗傷口，待清創(chuàng)完成后再次評估軟組織損傷程度來決定骨折內(nèi)固定方式。對于GustiloⅠ型和Ⅱ型的開放傷口位于內(nèi)側(cè)的患者，采取克氏針、空心螺釘或鋼板固定骨折。GustiloⅢ型的患者采取克氏針或空心螺釘固定骨折。對于開放傷口位于外側(cè)的患者采用克氏針或空心螺釘固定骨折，不用鋼板固定。根據(jù)傷口損傷的情況,選擇局部和全身聯(lián)合應(yīng)用抗生素控制感染,抬高患肢,配合下肢靜脈循環(huán)泵消腫治療,預(yù)防靜脈血栓形成。待開放傷口感染得到控制,創(chuàng)面新鮮清潔愈合后，切口用厚紗墊彈力繃帶加壓包扎石膏托或支具制動,常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,開放性骨折可聯(lián)合應(yīng)用抗生素。清理骨折內(nèi)瘢痕組織,常規(guī)消毒液消毒,用高壓力脈沖沖洗泵反復(fù)徹底沖洗,按閉合性跟骨骨折復(fù)位可塑性跟骨鈦鋼板內(nèi)固定術(shù)方法操作。抬高患肢應(yīng)用脫水劑,術(shù)后24～48 h撥除引流,術(shù)后2～3周拆線,4周去石膏支具行功能鍛煉。8～12周開始扶拐逐步恢復(fù)負(fù)重活動,其間定期攝片復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 患者感染與并發(fā)癥情況 開放性跟骨骨折患者151例均得到隨訪,隨訪時(shí)間6～32個(gè)月,平均20個(gè)月。GustiloⅠ型共25例，均一期愈合，無感染病例。Gustilo II型30例，其中15例二期行游離植皮術(shù)，3例行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，無深部感染病例，并發(fā)癥發(fā)生率10%。Gustilo Ⅲ型96例，其中20例二期行游離植皮術(shù)，37例行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，7例發(fā)生深部感染，3例截肢，并發(fā)癥發(fā)生率33%。內(nèi)側(cè)傷口69例，并發(fā)癥發(fā)生率18%。外側(cè)傷口27例，并發(fā)癥發(fā)生率38%。見表1。

表1 跟骨骨折患者手術(shù)治療與感染情況

2.2 功能評估 根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評分對術(shù)后功能進(jìn)行評估[5]。優(yōu)109足,良18足,可13足、差11足,優(yōu)良率84.1%。見表2。

表2 跟骨骨折患者AOFAS踝與后足功能評分

3 討論

開放性跟骨骨折是臨床相對少見的嚴(yán)重?fù)p傷，發(fā)生率約占跟骨骨折總數(shù)的 3%～12%[6]。開放性跟骨骨折屬高能量損傷，不同部位的開放創(chuàng)口其受傷機(jī)制也不盡相同。跟骨骨折的損傷機(jī)制包括牽拉力、剪切力、壓縮力及剪切力和壓縮力共同作用產(chǎn)生骨折。對于開放性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的早期處理,術(shù)前應(yīng)對軟組織損傷程度和骨折移位情況做出評估,以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。因其解剖復(fù)位較難，加之軟組織損傷較重，開放性跟骨治療較為困難，術(shù)后感染、距下關(guān)節(jié)活動受限、皮膚壞死、骨髓炎、截肢等并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床治療相對棘手，功能恢復(fù)常不理想[7]。其治療的關(guān)鍵是避免軟組織感染及并發(fā)癥，最大程度恢復(fù)后足穩(wěn)定性及功能。目前Gustilo軟組織損傷分型法及Sanders跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型法被學(xué)者廣泛采納。

Heier KA[8]等通過對42例開放跟骨骨折的9年隨訪發(fā)現(xiàn)對患者治療重點(diǎn)應(yīng)以軟組織損傷的處理與預(yù)防感染為主，而對于骨折的內(nèi)固定應(yīng)延期進(jìn)行，待軟組織腫脹消退后，受傷7 d后行骨折內(nèi)固定。由于跟骨骨折一般為強(qiáng)大的暴力導(dǎo)致,而跟骨外側(cè)軟組織較薄,血運(yùn)差傷后局部腫脹淤血,術(shù)后易發(fā)生感染壞死。故骨折后腫脹明顯時(shí)不宜手術(shù)，一般選擇局部腫脹未形成之前或腫脹消退皮膚出現(xiàn)皺褶后手術(shù)。Berry[9]對開放性跟骨骨折病例30例的報(bào)告顯示，淺表感染2例，皮瓣術(shù)后骨潰瘍1例。無Ⅱ期截肢病例，無深部感染病例，但AOFAS評分不理想，平均僅為60。其研究表明，關(guān)于開放性跟骨骨折的治療過程中II期進(jìn)行骨折的復(fù)位和固定是一種比較安全和穩(wěn)妥的方法。對于開放性骨折,視傷口位置、軟組織條件決定是否I期手術(shù)。另外，本資料顯示開放骨折的預(yù)后以及并發(fā)癥發(fā)生率均與內(nèi)固定方式無關(guān)，但是與軟組織損傷程度密切相關(guān)[10]。術(shù)前對傷足軟組織條件的正確評估,準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī),術(shù)中應(yīng)用無創(chuàng)技術(shù)重視軟組織的保護(hù),嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,術(shù)后充分引流厚紗墊皮瓣側(cè)加壓包扎保持切口清潔干燥,及圍術(shù)期的抗生素應(yīng)用是預(yù)防感染和皮緣壞死的有效措施。開放性跟骨骨折治療的關(guān)鍵是在于如何平衡軟組織損傷和骨折的處理[11]。對于I期內(nèi)的固定方式應(yīng)遵循以下原則：對于傷口損傷污染較輕的Gustilo I型和開放性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折Sanders II型,早期嚴(yán)格徹底清創(chuàng)止血,對骨折采用牽引撬撥手法整復(fù)術(shù),以簡單克氏針和螺釘固定。這種有限內(nèi)固定可以有效固定骨折的同時(shí)并不增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，開放骨折的預(yù)后以及并發(fā)癥發(fā)生率均與內(nèi)固定方式無關(guān)，但是與軟組織損傷程度密切相關(guān)。主要取決于軟組織損傷程度，早期徹底的軟組織清創(chuàng)，及時(shí)合理的骨折固定是降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效的關(guān)鍵所在。由于本文在數(shù)據(jù)處理中對兩足同時(shí)損傷的患者作為兩個(gè)單獨(dú)的骨折分析，可能影響結(jié)果。另外，本資料對于影像學(xué)資料的分析較少，因此，需后續(xù)結(jié)合其他資料進(jìn)一步分析。

[1] 孫洋，曲家富，曹利海，等.開放性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(8)：734-736.

[2] 張衛(wèi)兵，劉忠，孫建平，等．跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療和并發(fā)癥防治[J].淮海醫(yī)藥，2012，30(2)：105-107.

[3] GUSTILO RB.Problems in the management of type III(severe) open fractures: a new classification of type III open fractures [J]. J Trauma, 1984,24(8):742-746.

[4] SANDERS R,FORTIN P,DIPASQUALE T,et al．Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures．Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993(290):87-95.

[5] BEVEVINO AJ,DICKENS JF,POTTER BK,et al.A model to predict limb salvage in severe combat-related open calcaneus fractures[J].Clin Orthop RelatRes,2014,472(10):3002-3009.

[6] LAWRENCE SJ.Open calcaneal fractures: assessment and management[J].Foot Ankle Clin,2005,10(3):491-502.

[7] CLARE MP,LEE WE 3RD,SANDERS RW.Intermediate to long-term results of a treatment protocol for calcaneal fracture malunions[J]．J Bone Joint Surg Am,2005,87(5):963-973.

[8] HEIER KA,INFANTE AF,WALLING AK,et al.Open fractures of the calcaneus: soft-tissue injury determines outcome[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85(12):2276-2282.

[9] DING L,HE Z,XIAO H,et al.Risk factors for postoperative wound complications of calcaneal fractures following plate fixation[J].Foot Ankle Int,2013,34(9):1238-1244.

[10] 羅來道．帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定治療肱骨干骨折38例體會[J].淮海醫(yī)藥，2015，33(1)：50.

[11] 周英偉,曾永恒．地佐辛與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于下肢骨折術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].淮海醫(yī)藥，2013，31(1)：43-44.

天津市紅橋醫(yī)院 骨科，300131

劉默然(1969-)，男，主治醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.022

R 683.4

A

1008-7044(2017)01-0056-03

2016-06-23)