白云浩 王 顯 張立晶 李曉明 張玲霞 王云瀟 王相寶

微血管性心絞痛(microvascular angina,MVA)，又稱心臟X綜合征（CXS），是指冠狀動(dòng)脈造影正常（冠狀動(dòng)脈管腔不規(guī)則或管腔狹窄程度＜20%），在排除食管、胸、肺、肌肉、骨骼等非心源性胸痛與冠狀動(dòng)脈痙攣的基礎(chǔ)上，確實(shí)存在典型勞力性心絞痛的癥狀與心肌缺血的證據(jù)（心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可見ST段缺血性下移1 mm或Holter檢查出現(xiàn)至少1次ST段缺血性下移0.1 mm以及超聲心動(dòng)圖、同位素心肌灌注顯像檢查提示陽(yáng)性改變）的一類臨床綜合征。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究表明MVA與微血管內(nèi)皮功能、血管結(jié)構(gòu)以及血流動(dòng)力學(xué)改變有著密切聯(lián)系。

MVA患者的治療及預(yù)后并非良好，但隨著目前冠脈微循環(huán)評(píng)估手段精確度與可行性的進(jìn)一步提高以及多位臨床醫(yī)生的積極探索，當(dāng)前的中西醫(yī)治療策略也在進(jìn)一步完善。

1 西醫(yī)治療

1.1 一般治療與常規(guī)藥物治療 MVA患者無(wú)需介入和外科手術(shù)治療。一般治療包括改變生活方式（戒煙戒酒、控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)），控制血壓、血糖與血脂。常規(guī)抗心絞痛藥物，ACEI/ARB類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑均可用于MVA患者，但治療因人而異，效果多不顯著。

1.1.1 他汀類藥物 除了發(fā)揮調(diào)控血脂的作用外，還有促進(jìn)NO生成，促進(jìn)內(nèi)皮修復(fù)與抵抗內(nèi)皮炎癥反應(yīng)的功效。其中，針對(duì)瑞舒伐他汀，馬智會(huì)等[1]證實(shí)了瑞舒伐他汀可降低微血管性心絞痛患者血漿（同型半胱氨酸）Hcy水平，改善心絞痛癥狀。

1.1.2 鹽酸曲美他嗪 靳志峰[2]應(yīng)用曲美他嗪治療MVA患者，結(jié)果顯示：曲美他嗪可延長(zhǎng)總運(yùn)動(dòng)時(shí)間，降低ST段最大壓低幅度。

1.1.3 硝酸酯類藥物 特別需要指出的是經(jīng)過多項(xiàng)研究表明，因微血管缺乏將硝酸酯轉(zhuǎn)化成NO的巰基，硝酸酯類藥物不能擴(kuò)張直徑＜100 μm的小冠脈，不作為MVA常規(guī)治療藥物。

1.2 非傳統(tǒng)藥物治療

1.2.1 Rho激酶抑制：法舒地爾 馬宗侖等[3]用法舒地爾治療微血管性心絞痛患者25例，結(jié)果顯示：法舒地爾組可增加運(yùn)動(dòng)耐量，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時(shí)間。

1.2.2 K+·ATP通道開放劑：尼可地爾 有關(guān)學(xué)者[4～8]研究發(fā)現(xiàn)，用尼可地爾治療微血管性心絞痛患者，心絞痛每周發(fā)作次數(shù)、ST段壓低電壓幅度的總和明顯下降。其闡釋了尼可地爾可促進(jìn)K+外流，使細(xì)胞膜超極化，生成NO，致使冠狀動(dòng)脈舒張，增加冠脈血流；還可抑制血小板聚集，降低血液黏滯度，改善缺血區(qū)微循環(huán)。

1.2.3 前列腺素E1 葛毅萍等[9]用前列腺素E1治療微血管性心絞痛患者，結(jié)果顯示：心絞痛發(fā)生率及ST段下移水平明顯降低，運(yùn)動(dòng)耐量明顯升高，伴有ET-1水平的下降與NO水平的升高。

2 中醫(yī)辨證治療

2.1 上焦論治 ①丹參滴丸：朱建鋼[10]認(rèn)為，MVA患者病位在心，日久氣滯而血瘀，心肌不得血液濡養(yǎng)，不容則痛，其應(yīng)用丹參滴丸治療微血管性心絞痛患者39例，結(jié)果顯示：患者癥狀療效總有效率為97.44%，心電圖療效總有效率為92.31%，并且丹參滴丸治療后血漿中NO水平明顯升高，ET和hs-CRP明顯減少。②通心絡(luò)膠囊：王永新[11]認(rèn)為，本病病位于心，發(fā)病機(jī)制為氣虛血瘀，不通則痛，通心絡(luò)膠囊有益氣活血，通絡(luò)止痛之功。其發(fā)現(xiàn)應(yīng)用通心絡(luò)膠囊能明顯減少心絞痛發(fā)作的次數(shù)，改善心電圖表現(xiàn)。

2.2 中焦論治 ①脾居中焦，為全身氣機(jī)調(diào)節(jié)的樞紐。脾氣虛則水谷不得健運(yùn)，水液聚于脈內(nèi)，日久則致痰濕血瘀。吳建萍等[12]應(yīng)用調(diào)脾護(hù)心中藥冠心方辨證加減。治療3個(gè)月后，90%患者心功能有不同程度改善。②肝亦居中焦，肝主疏泄，肝失疏泄則氣機(jī)不暢，日久氣滯則血瘀，痹阻心絡(luò)則見胸痛。李登偉等[13]認(rèn)為治療當(dāng)以寬胸理氣、活血通絡(luò)，方以四逆散合瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲加減，取得良好的臨床療效。王賢良等[14]認(rèn)為治療當(dāng)以理氣活血，健脾化痰。其應(yīng)用理氣寬胸活血方治療MVA患者，結(jié)果表明：理氣寬胸活血方可明顯改善MVA癥狀，增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量，增加NO含量，保護(hù)內(nèi)皮功能，抑制內(nèi)皮炎癥反應(yīng)。

2.3 下焦論治 ①二仙湯：張玉芬等[15]認(rèn)為，本病病本于腎，絕經(jīng)后女性多腎氣不足，氣虛則血行無(wú)力，日久而致血瘀，二仙湯正有益腎填精，化瘀通絡(luò)之功。其應(yīng)用二仙湯治療絕經(jīng)后女性微血管性心絞痛患者30例，其發(fā)現(xiàn)二仙湯可以減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，改善心絞痛癥狀與心電圖表現(xiàn)。②補(bǔ)腎活血顆粒：汶醫(yī)寧等[16]認(rèn)為，本病病位在腎，腎氣虧虛，血行推動(dòng)無(wú)力，日久血瘀，阻于心竅，不通則痛。其用補(bǔ)腎活血顆粒治療絕經(jīng)后微血管性心絞痛患者，其發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血顆?？擅黠@減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，并能較好改善心電圖ST段與T波形態(tài)，增加NO含量，降低ET-1水平。

2.4 從絡(luò)脈論治 王顯教授[17]創(chuàng)新性地指出，MVA患者病情變化多端，病程時(shí)作時(shí)止，具有風(fēng)證“善行數(shù)變”的特點(diǎn)，病位在心絡(luò)，提出了胸痹心痛絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)學(xué)說(shuō)，包括熱毒生風(fēng)、絡(luò)虛生風(fēng)、外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)3個(gè)方面。通過臨床觀察及運(yùn)用，證實(shí)了“風(fēng)藥通絡(luò)法”的顯著臨床療效。王顯教授將風(fēng)藥分為：發(fā)散祛風(fēng)藥（麻黃、荊芥、防風(fēng)等）、平肝熄風(fēng)藥（石決明、珍珠母、赭石等）、搜風(fēng)通絡(luò)藥（全蝎、蜈蚣、水蛭等）、清熱息風(fēng)藥（地龍、鉤藤、龍膽等）、養(yǎng)陰息風(fēng)藥（鱉甲、首烏藤、地黃等）、活血祛風(fēng)藥（徐長(zhǎng)卿、雞血藤、川芎等）、祛風(fēng)理氣藥（柴胡、紫蘇梗、枳實(shí)等）、祛風(fēng)化痰藥（半夏、桔梗、前胡等）、祛風(fēng)除濕藥（羌活、獨(dú)活、海風(fēng)藤等）、祛風(fēng)利水藥（防己、香加皮、薏苡仁等）、祛風(fēng)解毒藥（金銀花、連翹、白鮮皮等）、祛風(fēng)潤(rùn)燥要藥（亞麻子、苦杏仁、玉竹等）、健脾熄風(fēng)藥（黃芪、白術(shù)、紅景天等）、補(bǔ)腎祛風(fēng)藥（桑寄生、五加皮、杜仲等）、祛風(fēng)溫通藥（桂枝、細(xì)辛、肉桂等）、祛風(fēng)開竅藥（麝香、冰片、石菖蒲等）共16類，為辨證論治提供了方藥依據(jù)，并將風(fēng)藥理論應(yīng)用于臨床工作中，使MVA患者癥狀得到改善。

3 非藥物治療

3.1 溫針灸治療 近年臨床研究顯示，在溫針灸治療中，灸法不僅可通過溫和的熱力達(dá)到改善微循環(huán)的作用，同時(shí)發(fā)揮著調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、改善冠脈供血的作用[18～20]。王勃等[21]應(yīng)用溫針灸聯(lián)合阿托伐他汀技術(shù)，治療微血管性心絞痛患者40例，結(jié)果顯示：溫針灸治療，不僅可顯著改善患者焦慮狀態(tài)，還可以增加NO含量、降低ET-1及hs-CRP水平。

3.2 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng) 康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括：熱身運(yùn)動(dòng)、主要運(yùn)動(dòng)、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[22]。熱身運(yùn)動(dòng)5～10 min，由慢走、伸展和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)開始；主要運(yùn)動(dòng)：30～60 min，5次/周。從勻速步行開始，從慢速、短距離、短時(shí)間起步，逐漸增加時(shí)間。逐漸增加運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，有氧運(yùn)動(dòng)如慢跑、韻律操、太極拳等；恢復(fù)運(yùn)動(dòng)：5 min左右，以慢步走為主。

4 結(jié) 語(yǔ)

在我國(guó)，MVA患者的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示臨床上有典型勞力性心絞痛但冠狀動(dòng)脈造影正?；颊哒妓行赝椿颊叩?0%。MVA目前缺乏直接的診斷手段，預(yù)后并非良好。近年來(lái)，MVA的中西醫(yī)治療取得了一定進(jìn)展，但MVA的診療工作依舊需要廣大醫(yī)生工作者探索、總結(jié)、完善并建立規(guī)范的治療方案，更好地為患者解除病痛。

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