衛(wèi)琦瓊

喉癌是頭頸部的常見惡性腫瘤之一，喉癌的治療手段包括手術(shù)、放療、化療及免疫治療等，目前多主張以手術(shù)為主的綜合治療[1]，為了保持術(shù)后呼吸道通暢，喉部手術(shù)時(shí)先期施行氣管切開。國內(nèi)有部分研究報(bào)道了喉癌出院后患者的生活體驗(yàn)，但對于術(shù)后早期住院期間患者的感受尚未見報(bào)道。本研究采取質(zhì)性研究的方法，以喉癌氣管切開術(shù)后住院期間的患者為研究對象，依據(jù)馬斯洛需要層次論，探討他們住院期間的真實(shí)體驗(yàn)，為在院喉癌氣管切開患者循證護(hù)理及專業(yè)指導(dǎo)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法，選取2016年12月-2017年4月我科氣管切開患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)喉癌，行氣管切開術(shù)后，有家屬照顧，年齡＞18歲；思維清晰，自愿參與訪談?wù)?。選取的訪談對象在年齡、職業(yè)、文化、居住地有一定的差異性。最終訪談11例患者，按序號1-11號排序。受訪者男11例，女0例，年齡51～80歲；文化層次：文盲1例，小學(xué)5例，中學(xué)3例，大學(xué)2例；已婚10人，未婚1人；農(nóng)民5人，工人4人，干部、教師、知識分子2人；居住地農(nóng)村7人，城鎮(zhèn)4人；手術(shù)方式：半喉切除+氣管切開4例，全喉切除+氣切管切開4例，單純氣管切開+活檢3例。

1.2 研究時(shí)間和地點(diǎn) 我科氣切患者一般住院時(shí)間3～4周，考慮手術(shù)后1周處于恢復(fù)期，不宜進(jìn)行訪談[2]，訪談時(shí)間安排在氣切術(shù)后7～10天，考慮到上午查房和治療較集中，時(shí)間安排在下午3～5點(diǎn)，安排在安靜的醫(yī)患溝通室，提前一天告知家屬和患者并征得其同意，告知其訪談內(nèi)容。

1.3 訪談提綱 通過文獻(xiàn)和對3名患者的預(yù)訪談，依據(jù)馬斯洛需要層次論[3]為理論指導(dǎo)框架，初步擬定訪談問題包括：氣切術(shù)后有哪些生理需要的改變?nèi)缣弁?、呼吸、飲食、睡眠、發(fā)音等？安全需要的改變？愛與歸屬需要的改變？尊重和自我實(shí)現(xiàn)需要的改變？

1.4 訪談過程 訪談中患者有家屬陪同，攜帶紙筆、寫字板及通過手勢表達(dá)，家屬幫助補(bǔ)充及確認(rèn)，護(hù)士通過筆記和錄音記錄。訪談時(shí)間30～50分鐘，每人1～2次，適當(dāng)引導(dǎo)，控制主題范圍，明確并仔細(xì)觀察患者的所有表情，包括面部表情和肢體動作，必要時(shí)通過復(fù)述和書寫向患者及其家屬確認(rèn)患者的真實(shí)體驗(yàn)是否準(zhǔn)確，訪談結(jié)束將受訪者個人信息、交流筆記等資料進(jìn)行分類放置，轉(zhuǎn)錄成電子稿。

1.5 資料分析 訪談結(jié)束后訪談小組即刻將資料反復(fù)核對并轉(zhuǎn)錄為文本資料，資料分析采用Giorgi 的現(xiàn)象學(xué)分析方法[4]進(jìn)行，步驟如下：①閱讀資料：認(rèn)真閱讀整篇文字資料，得到一個整體概念。②將資料分為多個部分：關(guān)注被研究的現(xiàn)象，用專業(yè)敏感度尋找“意義單元”。③組織和描述原始資料：避免意義單元重復(fù)澄清，并詳述意義單元之間及其與整體的關(guān)系，將意義單元綜合為一個連貫的事實(shí)。④描述現(xiàn)象結(jié)構(gòu)：整理所有意義單元，描述個案經(jīng)驗(yàn)的本質(zhì)。⑤形成整體性結(jié)構(gòu)描述：綜合所有個案的特定的結(jié)構(gòu)描述，形成一個整體的結(jié)構(gòu)概念。

2 結(jié) 果

喉癌氣管切開患者住院期間的真實(shí)體驗(yàn)可歸納如下：

2.1 主題一：生理需要的改變 ①呼吸模式改變——不適應(yīng)帶氣管套管：患者氣管切開后，改變原有經(jīng)口鼻呼吸的呼吸模式，訪談中筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者不適應(yīng)佩戴氣管套管，尤其是氣囊套管，其中包括3、4、7、11號訪談?wù)?。②發(fā)音交流的受限：手術(shù)切除部分或全部喉組織，患者發(fā)音交流嚴(yán)重受限，包括5、6、7、8號訪談?wù)?。其?號訪談?wù)邥鴮憽俺鲈汉罂梢园l(fā)音嗎？”，護(hù)士回答我院有無喉患者食管發(fā)音培訓(xùn)班和病友群“安徽省新聲會”每年公益服務(wù)。訪談?wù)弋?dāng)場比劃叫兒子拿出手機(jī)掃描二維碼加入該群，書寫到“什么時(shí)候開班，請一定在群里通知我”。③睡眠障礙：多數(shù)患者表示睡眠中斷，多見于痰液堵塞，咳痰，包括1、4、5、11號訪談?wù)摺＂芴弁矗憾鄶?shù)手術(shù)后患者皆表達(dá)有切口疼痛，包括1、5、6號訪談?wù)?。⑤進(jìn)食嗆咳：喉癌患者手術(shù)切除部分喉組織，患者因手術(shù)后的結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致吞咽功能障礙，包括2、3號訪談?wù)摺?/p>

2.2 主題二：安全感缺失——來自多重壓力 ①對疾病預(yù)后的不確定性：多數(shù)患者表示不確定何時(shí)拔出套管，徹底結(jié)束治療，包括2、3號訪談?wù)?。②?jīng)濟(jì)壓力：部分患者擔(dān)心喉癌的系列治療對家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，包括5、8號訪談?wù)?。③專業(yè)知識缺乏：多數(shù)患者缺乏套管家居護(hù)理知識，特別是無法應(yīng)對套管堵塞和斷裂等意外情況，包括7、10、11號訪談?wù)摺?/p>

2.3 主題三：愛和情感歸屬的受限——對家庭的愧疚和社會退縮 2號訪談?wù)摺袄习橐恢痹谧o(hù)理我，哪也去不了,上街買菜都慌慌張張的”。6號訪談?wù)摺白≡鹤鍪中g(shù)，都是老伴照顧我，我們不能在家?guī)O子了”。8號訪談?wù)撸骸敖o家人帶來麻煩，他們都在上班”。9號戴眼鏡的訪談?wù)摺拔医曆?，以后出院洗換管子看不清，孩子們在外地，要指靠老伴，她也60多了”（說話時(shí)眼角濕潤）。11號訪談?wù)哒f：“我以前年年過年幫村民寫對聯(lián)，現(xiàn)在不想出門了”，女兒補(bǔ)充道：“我爸爸以前是農(nóng)民書法家”。

2.4 主題四：自尊受損和社會實(shí)現(xiàn)受限 9號訪談?wù)摺皫Ч茏硬环奖?，老咳痰，怕別人嫌棄”。10號訪談?wù)撸鎺Э嘈Γ拔乙呀?jīng)辭去工作，有時(shí)去單位溜溜”，妻子插話道“我老公原來是單位政法委書記”（自豪狀）。10號書寫“一把手不能講話，多不方便，現(xiàn)在退二線了”。

3 討 論

3.1 重視喉癌氣管切開患者軀體痛苦，循證護(hù)理，滿足基本生理需要 本研究發(fā)現(xiàn)喉癌氣管切開患者存在不適應(yīng)帶氣囊套管、發(fā)音受限、睡眠障礙、進(jìn)食嗆咳、疼痛等軀體痛苦。其原因是手術(shù)改變原有的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致患者術(shù)后呼吸、發(fā)音、吞咽等正常的生理功能受限以及術(shù)后切口疼痛、氣道內(nèi)痰液堵塞及術(shù)后焦慮而引起睡眠障礙。因此護(hù)士要加強(qiáng)重視喉癌氣管切開患者各種軀體痛苦，嚴(yán)密觀察各種不適，尤其是術(shù)后1周內(nèi)夜間的睡眠情況；護(hù)士夜間要主動多巡視，特別關(guān)注既往有老慢支等呼吸道基礎(chǔ)病患者[5]，特別要及時(shí)評估氣道的濕化效果以便保證氣道的濕化效果，改善睡眠，減少刺激性咳嗽[6]。同時(shí)護(hù)士應(yīng)根據(jù)疼痛評分量表科學(xué)地評估患者疼痛指數(shù)和等級并給予相應(yīng)的干預(yù)性護(hù)理[7]。本研究中有4例不耐受氣管套管，特別是氣囊套管，與伍少梅等[8]研究一致。因此護(hù)士要及時(shí)關(guān)注患者帶氣囊套管的各種指征，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，盡早可能更換成金屬套管，提高患舒適度和帶管的耐受性。本研究4例半喉切除中有2例嗆咳嚴(yán)重，與嚴(yán)毛曉等[9]研究一致。因此護(hù)士要重視患者嗆咳的宣教，使之了解喉切除患者誤咽多發(fā)生在術(shù)后數(shù)周內(nèi)，大部分患者通過進(jìn)食訓(xùn)練獲得不同程度的改善。術(shù)后3～5天指導(dǎo)患者帶胃管空咽訓(xùn)練，嘗試低頭含胸吞咽、體位吞咽、交互吞咽、聲門上吞咽等，循序漸進(jìn)，一般0.5～3個月可見成效。

3.2 重視患者心理痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，專業(yè)指導(dǎo)，增強(qiáng)患者的安全感 本組訪談?wù)咂毡榇嬖谥箲]、愧疚、恐懼等心理問題。其來源于對疾病專業(yè)知識的缺乏，特別是對疾病預(yù)后的不確定感，對家居護(hù)理的不安全感。萬曉蓉[10]列舉了氣管切開患者家庭護(hù)理出現(xiàn)套管滑脫、堵管、置管困難等問題；朱梅紅等[11]敘述了患者出現(xiàn)氣管套管滑脫時(shí)應(yīng)對的方法，如發(fā)放套管家居護(hù)理手冊，開通24小時(shí)服務(wù)電話，建立“套管人”電子檔案，電話隨訪指導(dǎo)1年，從而有效地提高了患者的自我護(hù)理能力，減輕了患者的焦慮等心理痛苦，增強(qiáng)了患者的安全感。

3.3 重視患者自尊和社會實(shí)現(xiàn)受限，幫助患者回歸社會，提升愛和歸屬感 本組訪談?wù)弑憩F(xiàn)為自卑、家庭活動和社交受限等。其來源于氣管切開后自我形象的改變、發(fā)音受限、語言交流困難。因此醫(yī)護(hù)人員要重視患者的歸屬感，指導(dǎo)患者外出佩戴造口口罩維護(hù)自我形象，宣教目前全喉切除后患者常用的發(fā)音重建方法有食管語音、人工喉和電子喉、喉移植等[12]。鼓勵患者參加我院“無喉食管發(fā)音培訓(xùn)班”和“造口人聯(lián)誼會”，鼓勵加入“安徽省新聲會”醫(yī)患QQ群，醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)網(wǎng)上指導(dǎo)，病友互相分享就醫(yī)體驗(yàn)，互相勉勵。不少患者已能夠正常發(fā)音，正常社交、部分患者能夠承擔(dān)家務(wù)甚至重返工作，回歸社會，愛和歸屬感得以提升。

總之，通過對住院期間的喉癌氣切患者進(jìn)行訪談，運(yùn)用馬斯洛理論為框架，能夠真實(shí)地了解患者的心理體驗(yàn)，指引臨床護(hù)理人員重視氣切患者的軀體和心理痛苦，循證護(hù)理減輕各種不適，專業(yè)指導(dǎo)可以增強(qiáng)患者的安全感，幫助提高自尊和社會實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:268～282.

[2] 馬晶晶,姜燕,裘成莉,等.喉癌術(shù)后住院期間患者及家屬真實(shí)性體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(6):42.

[3] 殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:34～35.

[4] 陳向明.質(zhì)的研究方法與社會科學(xué)研究[M].北京教育科學(xué)出版社,2000:171.

[5] 胡海琴,黃靜.喉癌患者喉切除術(shù)后睡眠障礙影響因素的質(zhì)性研究[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(18):8～9.

[6] 夏曉晨,周曉熙,謝長寧,等.喉癌氣管切開患者兩種氣道內(nèi)濕化方法效果比較[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2016,22(2):145～147.

[7] 張陽,吳奎玲,孫云清.循證護(hù)理模式對改善喉癌術(shù)后氣管切開患者睡眠質(zhì)量的效果評價(jià)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(5):445.

[8] 伍少梅,李么琴,李桂云,等.不同氣管套管喉癌術(shù)后患者舒適度比較[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2015,34(15):2136～2137.

[9] 嚴(yán)毛曉,林刃輿,陳建福,等.喉部分切除術(shù)對患者吞咽相關(guān)生存質(zhì)量的遠(yuǎn)期影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(8):654.

[10] 萬曉蓉.25例長期氣管切開患者家庭護(hù)理安全性分析及應(yīng)對[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(9B):72～74.

[11] 朱梅紅,王文蘭.喉癌術(shù)后患者認(rèn)知及情感需求的調(diào)查分析及對策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理雜志,2011,10(7):4.

[12] 曾珍,蘇躍,王中亮.全喉切除術(shù)后喉發(fā)音功能重建的研究進(jìn)展[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2016:16(1):53～55.