廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科 （廣東 廣州 510405）

李高峰 黃耀華 楊賢衛(wèi)

闌尾粘液性囊腺瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科 （廣東 廣州 510405）

李高峰 黃耀華 楊賢衛(wèi)

闌尾；粘液性囊腺瘤；計(jì)算機(jī)斷層掃描

黏液性囊腺瘤常見(jiàn)于卵巢，發(fā)生于闌尾者較罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道僅占闌尾手術(shù)切除標(biāo)本的0.3%[1]。臨床表現(xiàn)不典型，術(shù)前診斷率低[2]，極易誤診或漏診?，F(xiàn)將我院近期經(jīng)病理證實(shí)的1例闌尾粘液性囊腺瘤報(bào)告如下,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，女，62歲。體檢B超發(fā)現(xiàn)右下腹包塊1月，偶覺(jué)下腹輕微隱痛不適。曾于外院CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常。查體：腹軟，右下腹可捫及一大小約7cm×3cm×2cm包塊,輪廓清,質(zhì)韌。無(wú)壓痛、反跳痛,無(wú)肌緊張，Murphy's征(-)，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)及腫瘤相關(guān)抗原5項(xiàng)均正常。

1.1 影像學(xué)檢查CT平掃顯示右髂窩見(jiàn)一囊性占位，呈長(zhǎng)葫蘆狀，邊緣光滑，大小約2.1cm×3.3cm×7.4cm。壁厚約3mm、可見(jiàn)鈣化，前壁腔面可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)、約1.5×1.2cm，內(nèi)部呈均一的液性密度，CT值15～22Hu，病變與盲腸粘連，未見(jiàn)正常闌尾(圖1)。注入碘海醇80ml增強(qiáng)掃描示病灶邊界顯示更清，可見(jiàn)囊壁輕度強(qiáng)化，壁結(jié)節(jié)輕度延遲強(qiáng)化,囊內(nèi)液性密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化(圖2-4)。CT診斷：右髂窩囊性包塊，考慮闌尾粘液性囊腺瘤可能性大，不排除合并惡變。

1.2 手術(shù)所見(jiàn)闌尾根本細(xì)小，無(wú)明顯充血水腫，中段管腔顯著囊狀擴(kuò)張，直徑約5cm，內(nèi)見(jiàn)深黃色液體。

1.3 病理診斷闌尾壁內(nèi)見(jiàn)大量粘液湖，湖內(nèi)漂浮一些細(xì)胞團(tuán)，CK(-)，CD68(+)。部分粘液組織穿透肌層浸潤(rùn)漿膜層，粘液上皮呈單層柱狀排列，部分上皮排列成假?gòu)?fù)層，輕度異型。

術(shù)后病理診斷：闌尾粘液性囊腺瘤(交界性)(圖5)。

2 討 論

闌尾粘液性囊腺瘤多發(fā)生于闌尾中段，屬真性腫瘤。發(fā)病年齡11～90歲,尤以40～70歲中老年人多見(jiàn)，男女性別差異不大[3]。臨床上常無(wú)癥狀或癥狀不典型，僅為體檢或手術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)；部分患者可有急性闌尾炎、腸套疊等相似癥狀。病灶體積較大時(shí)，腹部可捫及光滑、活動(dòng)的橢圓形腫物[4]。亦可出現(xiàn)泌尿系梗阻、血管受壓等周?chē)鷫浩劝Y狀。少數(shù)可并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)、繼發(fā)感染、壞死出血、腸梗阻、腸套疊、腸壞死、甚至髂靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。病例大體標(biāo)本常見(jiàn)闌尾呈囊狀增粗?jǐn)U張，其內(nèi)充滿膠凍狀粘液。鏡下可見(jiàn)囊壁內(nèi)襯粘液柱狀上皮，細(xì)胞可見(jiàn)輕至中度增生，部分可呈乳頭樣突起，常無(wú)明顯的異形性。無(wú)論腫瘤是否破裂，瘤細(xì)胞皆可脫落、種植于腹膜腔，形成繼發(fā)的腹膜黏液瘤[6]，此時(shí)須與腹膜間皮瘤甚至腹膜癌等相鑒別。其脫落后僅種植于腹膜表面，一般并不侵入臟器實(shí)質(zhì)，也不會(huì)發(fā)生血道和淋巴道轉(zhuǎn)移，故而多認(rèn)為本病屬交界性或低度惡性的腫瘤。本病也可癌變，且常見(jiàn)于中青年人,應(yīng)盡早手術(shù)。CT表現(xiàn)：螺旋CT增強(qiáng)掃描并結(jié)合多平面重建為本病診斷的有效方法?？偨Y(jié)本病例CT表現(xiàn)并綜合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[7-8]，對(duì)其CT 表現(xiàn)歸納如下：(1)腫瘤位于右側(cè)髂窩闌尾區(qū)域，且見(jiàn)不到正常闌尾；也有文獻(xiàn)認(rèn)為當(dāng)闌尾腔擴(kuò)張至管徑達(dá)1.3cm時(shí)，可以考慮闌尾粘液性囊腺瘤[9]。(2)多為長(zhǎng)葫蘆狀、橢圓形或分葉狀；(3)囊壁光整，均勻或不均勻，可伴有弧形或點(diǎn)狀鈣化，部分病例可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，邊界清楚；(4)囊內(nèi)為均勻的液體密度，CT值與囊液所含粘蛋白量有關(guān)，水樣密度多見(jiàn)。部分病例囊內(nèi)可見(jiàn)分隔。(5)增強(qiáng)掃描囊壁可有輕度強(qiáng)化，內(nèi)容物無(wú)強(qiáng)化，若出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，常提示為交界性或惡變。(6)若病灶近盲腸側(cè)見(jiàn)闌尾糞石影、或見(jiàn)闌尾管壁增厚強(qiáng)化，對(duì)本病診斷有提示意義；(7)多平面重建可更直觀顯示病灶形態(tài)及其與盲結(jié)腸的關(guān)系，?？梢?jiàn)盲結(jié)腸受壓改變。鑒別診斷：(1)與闌尾黏液囊腫鑒別。二者影像學(xué)鑒別困難，需借助病理。闌尾黏液囊腫組織學(xué)亦為良性[10]，囊壁襯覆的上皮細(xì)胞常為單層，增生不明顯，很少形成乳頭狀結(jié)構(gòu),上皮細(xì)胞亦無(wú)明顯的異型性。(2)與闌尾周?chē)撃[鑒別。闌尾周?chē)撃[有闌尾炎發(fā)作史及相應(yīng)體征，CT上膿腫壁較厚，有明顯增強(qiáng)并分層，與周?chē)纸绮磺?，常伴有周?chē)鼓ぱ谆蚍涓C織炎、回盲部腸壁水腫。(3)女性患者尚需與卵巢囊腺瘤鑒別，卵巢囊腺瘤一般位置更靠下，生長(zhǎng)巨大者可占據(jù)腹盆腔。(4)與美克爾憩室鑒別，美克爾憩室常見(jiàn)于近腹中線區(qū)域。若CT顯示憩室與臍相連，則為有價(jià)值的鑒別征象[11]。

本病罕見(jiàn)，且臨床常無(wú)典型癥狀，病灶較小時(shí)常易誤認(rèn)為積液的腸管而漏診，較大時(shí)又易誤為其它病變，術(shù)前診斷率極低。本例患者就曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院做過(guò)多次CT未能提示病變，可能因CT圖像上病灶截面不大而誤認(rèn)為正常腸管。螺旋CT多平面重建有助于發(fā)現(xiàn)病變。且本病為交界性腫瘤又可惡變，應(yīng)及早手術(shù)處理。

圖1 CT平掃軸位，右側(cè)髂窩見(jiàn)一囊性占位,長(zhǎng)葫蘆狀,邊緣光滑，壁可見(jiàn)鈣化，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，其內(nèi)呈均勻水樣密度。圖2-4 增強(qiáng)掃描，囊壁輕度強(qiáng)化，壁結(jié)節(jié)輕度延遲強(qiáng)化，囊內(nèi)液體無(wú)強(qiáng)化。圖5 HE染色。闌尾壁內(nèi)見(jiàn)大量粘液湖，其內(nèi)漂浮一些細(xì)胞團(tuán)，部分粘液組織穿透肌層浸潤(rùn)漿膜層，粘液上皮層單層柱狀，部分呈假?gòu)?fù)層，輕度異型。病理診斷：闌尾粘液性囊腺瘤（交界性）。

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10.3969/j.issn.1009-3257.2017.06.029

李高峰，男，在職研究生，放射診斷專業(yè)，主治醫(yī)師，主要從事骨骼神經(jīng)影像診斷

李高峰

2017-03-11