紀(jì) 濤，吳繼敏，胡志偉，汪忠鎬

·手術(shù)經(jīng)驗(yàn)·

腹腔鏡Heller括約肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥臨床效果

紀(jì) 濤，吳繼敏，胡志偉，汪忠鎬

目的探討腹腔鏡Heller括約肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床效果及安全性。方法選取2009年1月—2015年12月我院收治的行腹腔鏡Heller括約肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)的賁門失弛緩癥198例，分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月行吞咽困難癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分及體重評(píng)估，觀察食管高分辨率測(cè)壓、上消化道造影、胃鏡檢查變化，記錄手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，31例失訪，167例獲得隨訪，隨訪6～84(65.3±10.6)個(gè)月，術(shù)中及術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后吞咽困難多數(shù)明顯緩解，出現(xiàn)反流、胃灼熱12例，吞咽慢6例，腹脹5例，緩解不明顯3例。42例術(shù)后6～9個(gè)月復(fù)查，食管高分辨率測(cè)壓均無食管下括約肌(LES)基礎(chǔ)壓升高，食管體部靜息壓均低于胃內(nèi)壓；胃鏡檢查示LES進(jìn)鏡均無阻力；上消化道造影示均無蠕動(dòng)波，18例擴(kuò)張程度較術(shù)前減輕。術(shù)前及術(shù)后吞咽困難評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、體重比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡Heller括約肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥安全性高，并發(fā)癥較少，能明顯改善患者吞咽困難，提高生活質(zhì)量。

食管失弛癥；括約肌切開術(shù)，內(nèi)窺鏡；胃底折疊術(shù)

賁門失弛緩癥是一種以食管蠕動(dòng)功能消失和食管下括約肌(LES)松弛致功能不良所引發(fā)的以吞咽障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病，發(fā)病率較低。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)外賁門失弛緩癥發(fā)病率為1/10萬～3/10萬[1]。賁門失弛緩癥主要治療方式有內(nèi)鏡下肉毒素注射、內(nèi)鏡下擴(kuò)張、腹腔鏡Heller括約肌切開術(shù)及經(jīng)口隧道下括約肌切開術(shù)(POEM)，其中POEM是目前研究熱點(diǎn)，該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥尚缺乏大型、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，故臨床未推廣應(yīng)用[2-3]。腹腔鏡Heller括約肌切開術(shù)已有50余年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，且有大量研究證實(shí)，腹腔鏡Heller括約肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥技術(shù)較為成熟[4]。本研究探討腹腔鏡Heller括約肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年1月—2015年12月我院收治的賁門失弛緩癥198例，均經(jīng)食管高分辨率測(cè)壓、上消化道造影及胃鏡檢查確診，其中男100例，女98例；年齡11～72(47.3±10.5)歲；病程0.75～40(13.6±4.5)年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①食管高分辨率測(cè)壓：表現(xiàn)為食管蠕動(dòng)消失，吞咽時(shí)LES不能松弛，基礎(chǔ)壓升高，食管體部靜息壓高于胃內(nèi)壓。本組均食管蠕動(dòng)消失、吞咽時(shí)LES不能松弛，其中121例LES基礎(chǔ)壓升高，142例食管體部靜息壓高于胃內(nèi)壓。②上消化道造影：上段食管呈不同程度擴(kuò)張、延長(zhǎng)與彎曲，無蠕動(dòng)波，末端變細(xì)，LES緊閉呈“鳥嘴”征。本組均無蠕動(dòng)波，其中166例擴(kuò)張明顯(直徑>4 cm)，106例上段食管可見延長(zhǎng)、彎曲。③胃鏡檢查：可見食管擴(kuò)張、體部張力降低，LES緊縮或關(guān)閉，稍用力鏡身可通過，并排除腫瘤等偽賁門失弛緩癥。本組172例LES緊縮或關(guān)閉，稍用力鏡身可通過；181例可見食管擴(kuò)張。以高分辨率測(cè)壓示食管蠕動(dòng)收縮消失、吞咽時(shí)LES松弛障礙、胃鏡檢查排除腫瘤等是診賁門失弛緩癥的必要條件。

1.3臨床表現(xiàn)及診治過程 本組均有吞咽困難，其中189例以吞咽困難為主，6例以反流癥狀為主，3例以嘔吐癥狀為主。21例行球囊擴(kuò)張治療，其中10例3個(gè)月后復(fù)發(fā)，6例癥狀緩解不明顯，5例癥狀緩解；8例行內(nèi)鏡下肉毒素注射治療，3個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)；29例餐前予硝酸酯或鈣離子拮抗劑治療，其中12例因效果不明顯停用，8例2個(gè)月后因無效停用，3例出現(xiàn)藥物相關(guān)性低血壓，6例出現(xiàn)頭痛。患者由于吞咽困難，多數(shù)體重下降，最高達(dá)15 kg。

1.4手術(shù)治療 本組均采用氣管插管全身麻醉，取仰臥“大”字體位，頭高足低。于臍上緣行10 mm的橫行切口，置氣腹針造CO2氣腹，氣腹壓設(shè)置為14 mmHg，在腹腔鏡直視下于左、右鎖骨中線肋緣下、劍突下、左腋前線肋緣下共置入3個(gè)5 mm和1個(gè)10 mm的穿刺套管，其中劍突下穿刺套管放入巴布科克鉗抓住食管裂孔上方筋膜以托起肝臟，顯露賁門食管處。離斷肝胃韌帶，保留迷走神經(jīng)肝支，剪開右膈角內(nèi)側(cè)腹膜及食管前方腹膜，分離腹段食管，用超聲刀縱向切開胃食管連接處的食管前壁肌層，完全切斷食管環(huán)肌層達(dá)黏膜下層，分離1/2食管周徑。術(shù)中行胃鏡檢查以觀察食管、胃有無穿孔，若無穿孔，將胃底折疊覆蓋于切開的食管肌層和膨出的黏膜上，間斷縫合食管肌層切口邊緣和胃底壁漿肌層，并固定于右膈角上。術(shù)后保留胃管48 h，48 h后進(jìn)流質(zhì)飲食，1周后轉(zhuǎn)為軟食或普食。

1.5觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月評(píng)估吞咽困難、生活質(zhì)量及體重變化，記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后6～9個(gè)月復(fù)查食管高分辨率測(cè)壓、上消化道造影、胃鏡檢查以評(píng)估臨床療效。

1.5.1吞咽困難癥狀評(píng)分[4]：根據(jù)發(fā)作頻率將癥狀頻次分為6個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0～5分；根據(jù)吞咽困難嚴(yán)重程度將癥狀程度分為6個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0～5分。癥狀評(píng)分=癥狀程度評(píng)分+癥狀頻次評(píng)分。

1.5.2生活質(zhì)量評(píng)分[5]：以賁門失弛緩癥的所有癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度來劃分，共分為4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0～3分，分值越高代表對(duì)患者的生活質(zhì)量影響越大。

1.5.3其他指標(biāo)：均于清晨空腹安靜狀態(tài)下測(cè)量體重。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均(85.1±7.2)min，術(shù)中出血平均(23.2±9.1)ml，住院時(shí)間平均(6.5±1.8)d，術(shù)中未發(fā)生氣胸、食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹及死亡，術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食均通暢，術(shù)后1周恢復(fù)正常飲食。

失訪31例，167例獲得隨訪，隨訪6～84(65.3±10.6)個(gè)月。術(shù)后吞咽困難多數(shù)明顯緩解，其中3例緩解不明顯，6例吞咽慢，5例腹脹，12例出現(xiàn)反流、胃灼熱。42例術(shù)后6～9個(gè)月復(fù)查，食管高分辨率測(cè)壓均無LES基礎(chǔ)壓升高，食管體部靜息壓均低于胃內(nèi)壓；胃鏡檢查示LES處進(jìn)鏡均無阻力；上消化道造影示均無蠕動(dòng)波，18例擴(kuò)張程度較術(shù)前減少。術(shù)前及術(shù)后吞咽困難評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、體重比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。對(duì)術(shù)后不同隨訪時(shí)間、評(píng)分及體重進(jìn)行多因素方差分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 腹腔鏡Heller括約肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療167例賁門失弛緩癥相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1發(fā)病機(jī)制 賁門失弛緩癥以吞咽困難為主要表現(xiàn)，病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，屬于神經(jīng)源性疾病，多數(shù)學(xué)者傾向于感染后自身免疫功能障礙，是基因易感人群由免疫介導(dǎo)對(duì)病毒的反應(yīng)[6]，因釋放一氧化氮的抑制性神經(jīng)缺失，致一氧化氮執(zhí)行功能降低，LES松弛[7]，但膽堿能神經(jīng)較少受到損傷[8]，仍能執(zhí)行收縮功能，故吞咽時(shí)食物不能通過LES進(jìn)入胃內(nèi)。在疾病早期，食管體部可能仍存在蠕動(dòng)，隨著疾病進(jìn)展，蠕動(dòng)逐漸消失，吞咽時(shí)不能推進(jìn)食物和LES緊閉致吞咽困難。

3.2臨床特點(diǎn) 賁門失弛緩癥主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、食物停留在胸部，亦可表現(xiàn)為食物反流、不能解釋的胸痛、胃灼熱、咳嗽及反復(fù)發(fā)生的肺炎。吞咽困難主要由LES不能松弛所致，且為發(fā)作性，與食物種類無明確關(guān)系。由于進(jìn)食困難，隨著病程延長(zhǎng)，95.45%的患者體重下降。

3.3診斷及鑒別診斷 懷疑賁門失弛緩癥的患者可行上消化道造影、食管高分辨率測(cè)壓、胃鏡檢查。上消化道造影顯示上段食管呈不同程度的擴(kuò)張、延長(zhǎng)與彎曲，無蠕動(dòng)波，典型癥狀為食管下段擴(kuò)張，末端變細(xì)，LES緊閉呈“鳥嘴”征，具有特異性[9-10]。本組術(shù)前上消化道造影均無蠕動(dòng)波，其中166例擴(kuò)張明顯，106例上段食管延長(zhǎng)、彎曲。

食管高分辨測(cè)壓診斷賁門失弛緩癥的標(biāo)準(zhǔn)如下：①食管蠕動(dòng)消失；②吞咽時(shí)LES松弛；③LES基礎(chǔ)壓升高；④食管體部靜息壓高于胃內(nèi)壓[11]，其中第1、2條是必備條件。食管高分辨率測(cè)壓檢查時(shí)間短，患者無明顯不適，診斷準(zhǔn)確性高，同時(shí)還能將賁門失弛緩癥與彌漫性食管痙攣、LES高壓、胡桃夾食管等其他食管動(dòng)力病變進(jìn)行鑒別診斷[12]。本組食管高分辨率測(cè)壓示198例均蠕動(dòng)消失、吞咽時(shí)LES不能松弛，121例LES基礎(chǔ)壓升高，142例食管體部靜息壓高于胃內(nèi)壓。胃鏡檢查可見食管擴(kuò)張、體部張力降低，LES緊縮或關(guān)閉，但稍用力鏡身可通過。本組172例LES緊縮或關(guān)閉，稍用力鏡身可通過；181例可見食管擴(kuò)張。有研究顯示，約44%的疑診賁門失弛緩癥的患者胃鏡檢查正常[13]。食管蠕動(dòng)停止還可見于胃食管反流病、糖尿病、血管疾病等，且測(cè)壓結(jié)果不能區(qū)分真?zhèn)钨S門失弛緩癥，故疑診患者必須行胃鏡檢查。

3.4治療方法與體會(huì) 由于賁門失弛緩癥的發(fā)病原因尚未明確，目前臨床治療以降低LES壓力，促進(jìn)重力引起的食管排空，以緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，預(yù)防、減輕或改善食管擴(kuò)張，減少食管癌的發(fā)生為主。治療方法主要有藥物治療、內(nèi)鏡下治療和手術(shù)治療。藥物治療包括鈣離子拮抗劑(硝苯地平等)、硝酸酯類，但效果不明顯，且有頭痛、低血壓等不良反應(yīng)，易耐藥[4]。本組29例曾使用硝酸酯或鈣離子拮抗劑治療，均效果不佳，且有一定的不良反應(yīng)。

內(nèi)鏡下治療主要為擴(kuò)張、肉毒素注射和POEM。內(nèi)鏡下肉毒素注射治療的機(jī)制是使肉毒素和突觸前受體結(jié)合，抑制神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，從而使LES松弛，但長(zhǎng)期療效不盡人意，66%的患者2年內(nèi)復(fù)發(fā)[2]。擴(kuò)張治療的機(jī)制是利用外力造成LES撕裂，進(jìn)而達(dá)到LES松弛的目的。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張已廣泛用于臨床[14]。內(nèi)鏡下治療還包括內(nèi)鏡下支架植入術(shù)、微波治療及支架植入聯(lián)合微波治療，其中支架植入及微波治療等研究相對(duì)較少，其療效、安全性尚待大規(guī)模的試驗(yàn)觀察。POEM是經(jīng)胃鏡于胃食管交界處(GEJ)上方切開黏膜層，分離黏膜下層并建立隧道至GEJ下方胃底約3 cm處，自隧道入口自上而下縱向切開環(huán)形肌，用金屬夾關(guān)閉隧道入口。有文獻(xiàn)報(bào)道POEM手術(shù)的成功率為90%～100%，與腹腔鏡Heller括約肌切開術(shù)的成功率相當(dāng)[4,15]，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分及止痛藥物的應(yīng)用方面，POEM及腹腔鏡Heller括約肌切開術(shù)無明顯差異，且POEM的住院時(shí)間明顯縮短[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，在初步使用POEM治療過程中，可出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，如食管穿孔、隧道黏膜穿孔、食管狹窄等[15，17]。部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)在治療過程中可無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[18-19]。一項(xiàng)單中心、大型臨床試驗(yàn)表明POEM嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%[20]。不同文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率不一致，究其原因?yàn)樾g(shù)者水平參差不齊，而POEM對(duì)術(shù)者要求較高，需熟練操作內(nèi)鏡，并深入了解食管的病理、生理機(jī)制，及時(shí)處理手術(shù)過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥[21]。一項(xiàng)對(duì)500例賁門失弛緩癥進(jìn)行為期3年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，POEM術(shù)后Eckardt評(píng)分及LES壓力明顯提高，未出現(xiàn)致死性并發(fā)癥，且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.2%，表明該術(shù)式具有較高的安全性及有效性[20]。盡管POEM具有較廣闊的應(yīng)用前景，但缺乏足夠的臨床研究，故其尚不能作為賁門失弛緩癥的首選方法。

賁門失弛緩癥的手術(shù)治療主要是賁門肌切開術(shù)，通過切開沿食管縱軸的賁門肌并在黏膜外剝離以松弛LES，打破了LES的環(huán)形包繞，效果較好。Campos等[4]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下Heller括約肌切開術(shù)以近90%的功能恢復(fù)成功率及0.1%的病死率成為賁門失弛緩癥治療的首選方法。腹腔鏡下Heller括約肌切開主要并發(fā)癥為反流，嚴(yán)重者出現(xiàn)食管及胃穿孔。為減少或避免術(shù)后反流，賁門肌切開后可經(jīng)食管前方或后方加部分胃底折疊，且Dor方案可避免或防治術(shù)后穿孔、反流，多數(shù)醫(yī)生選擇經(jīng)食管前方案。與未行部分胃底折疊的患者比較，賁門肌切開術(shù)加部分胃底折疊術(shù)后反流的發(fā)生率由31%降至9%，且無吞咽困難[4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡Heller括約肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥的并發(fā)癥發(fā)生率為6%，病死率0.1%，術(shù)中食管或胃穿孔發(fā)生率為7%，穿孔多在術(shù)中修復(fù)，僅0.7%的患者出現(xiàn)術(shù)后穿孔，且長(zhǎng)期緩解率明顯優(yōu)于球囊擴(kuò)張[4]。本組均未出現(xiàn)穿孔，其中6例吞咽慢，5例腹脹，12例出現(xiàn)反流、胃灼熱，但術(shù)后癥狀均明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高。

綜上，腹腔鏡Heller括約肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥可明顯緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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ClinicalEffectoflaparoscopicHellerSphincterotomyCombinedwithDorFundoplicationinTreatmentofCardiochalasia

JI Tao, WU Ji-min， HU Zhi-wei， WANG Zhong-gao
(Department of Gastroesophageal Reflux Disease, General Hospital of PLA Rocket Force, Beijing 100088, China)

ObjectiveTo investigate clinical effect and safety of laparoscopic Heller sphincterotomy combined with Dor fundoplication in treatment of cardiochalasia.MethodsA total of 198 cardiochalasia patients undergoing laparoscopic Heller sphincterotomy combined with Dor fundoplication during January 2009 and December 2015 were recruited in this study. Dysphagia symptoms score, score of life quality and body weight were evaluated on 1 d before operation and in 1 month after operation, and changes of high-resolution pressure measurement, upper digestive tract angiography and gastroscope examination were also observed, and incidence rate of postoperative complications were recorded.ResultsThe surgeries were successful for all patients, and 31 patients were lost follow-up, and 167 patients were followed up for 6-84 (65.3±10.6) months, and there were no obvious complications during and after surgeries. After surgeries, dysphagia was obviously relieved, and there were 12 patients with reflux and heartburn, 6 patients with slowly hypopharyngeal food, 5 patients with abdominal distension and 3 patients with little relief. With postoperative 6-9 months review for 42 patients, oesophageal high-resolution pressure measurement showed no elevated lower esophageal sphincter (LES) basic pressure, and resting pressure of esophageal body was lower than that of gastric pressure; gastroscopy showed that there was no resistance when mirror was entering the LES; Upper gastroenterography showed that there was no peristaltic wave, and postoperative extension degrees in 18 patients were decreased compared with those before surgeries. There were significantly differences in dysphagia score, life quality score and body weight before and after surgeries (P<0.05).ConclusionLaparoscopic Heller sphincterotomy combined with Dor fundoplication in treatment of cardiochalasia is safe with few complications, and it can improve dysphagia symptom and improve quality of life.

Esophageal achalasia; Sphincterotomy, endoscopic; Fundoplication

首都臨床特色應(yīng)用研究資助項(xiàng)目(Z141107002514109)

100088 北京，解放軍火箭軍總醫(yī)院胃食管反流病科

吳繼敏，E-mail：drwujimin@qq.com

R571

A

1002-3429(2017)12-0060-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.025

2017-07-14 修回時(shí)間：2017-08-16)